社区护理第3章以家庭为中心护理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第,三章 以家庭为中心的护理,学习要点,学习目标,教学内容,复习测试题,家庭的概念及类型、结构与功能、家庭生活周期及其发展任务,家庭护理的概念及意义、服务对象、工作特点及内容,家庭护理程序、家系图、家庭功能评估表、社会支持度,家庭访视的概念、目的、类型、家庭访视程序,居家护理的概念、目的、提供形式,学习要点,识记：,1.,能准确陈述家庭护理、家庭访视、居家护理的概念,2.,能准确陈述家庭护理的工作内容,学习目标,理解：,能用自己的语言正确解释家庭、家庭类型及其对家庭健康的影响、家庭结构、家庭生活周期。,学习目标,运用,：,1.,能够利用家系图对访视家庭进行初步的家庭健康评估。,2.,能运用家庭护理程序对服务对象提供家庭护理。,学习目标,第一节 家庭,一 、 概念及类型,传统的家庭,以婚姻和血缘关系为纽带的社会生活组织形式。,（一） 概念,一 、 概念及类型,现代的家庭,是由两个或多个人员组成，具有血缘、婚姻、情感、经济供养关系，是家庭成员共同生活与相互依赖的场所。,（一） 概念,其他,单亲家庭,旁系家庭,直系家庭,核心家庭,家庭分型,一 、 概念及类型,（二） 类型,二、家庭结构与功能,家庭结构是指家庭的组织结构和家庭成员间的相互关系 。,（一） 家庭结构,指家庭成员在家庭中所占有的特定地位。,家庭角色,指家庭成员对家庭的影响力、控制权和支配权。,可分为传统独裁型、情况权威型、分享权威型三种。,家庭权利,传统独裁型,：由传统而来，是由家庭所在的社会文化传统规定而来的权威,情况权威型,：指家庭权利会因家庭情况的变化而产生权利转移,分享权威型,：是指家庭成员分享权威，共同商量作出决定,指家庭成员间在情感、愿望、需求、意见、信息与价值观等方面进行交换的过程。,家庭成员间良好的沟通能化解家庭矛盾、解决家庭问题，促进家庭成员间的关系。,沟通类型,家庭价值观,指家庭成员对家庭活动的行为准则及生活目标的思想、态度和信念。,家庭价值观,二、家庭结构与功能,情感功能,经济功能,生殖养育功能,社会化功能,健康照顾功能,（二） 家庭功能,三、家庭生活周期及其发展任务,家庭生活周期,是指从夫妇组成家庭开始，经过子女出生、成长、工作、相继结婚自组家庭而离去过程，夫妇又回到二人相处的局面，最后因夫妇相继去世而消失。,三、家庭生活周期及其发展任务,家庭发展任务,是指家庭在各发展阶段所面临的、由正常变化所致的与家庭健康相关的课题。,三、家庭生活周期及其发展任务,目前健康领域多用美国杜瓦尔,（,Duvall,）的,家庭生活周期,理论 。,表,3-1 Duvall,家庭生活周期表,阶段,平均长度（年）,定义,重要发展任务,新婚,2,（最短）,男女结合,双方适应与沟通、性生活协调与计划生育,第,1,个孩,子出生,2.5,最大孩子介于,0,30,个月,父母角色的适应，存在经济和照顾孩子的压,力,有学龄前,儿童,3.5,最大孩子介于,30,个月至,6,岁,儿童的身心发育，孩子与父母部分分离（上,幼儿园）,有学龄儿,童,7,最大孩子介于,6,13,岁,儿童的身心发展，上学问题，使孩子适应上,学，逐步社会化,有青少年,7,最大孩子介于,13,20,岁,青少年的教育与沟通，青少年与异性交往，,青少年性教育,孩子离家,创业,8,最大孩子离家至,最小孩子离家,父母与孩子关系改为成人关系，父母逐渐有,孤独感,空巢期,15,所有孩子离家至家长退休,恢复夫妇二人世界，重新适应婚姻关系，感,到孤独，开始计划退休后生活,退休,10,15,退休至死亡,经济及生活的依赖性高，面临各种老年疾病,及死亡的打击,第二节 家庭护理,一、概念及意义,家庭护理（,family nursing,）是以家庭为单位的护理，是指社区护士和家庭及家庭成员有目的地进行互动，帮助家庭充分发挥家庭的健康潜能，预防、应对、解决家庭发展阶段的各种健康问题，以促进和维护家庭及其成员健康的活动。,（一） 概念,一、概念及意义,有助于早期发现家庭健康问题,促进儿童的生长发育,有效控制疾病的发生、发展及传播,促进疾病的康复,（二） 意义,一、概念及意义,系统理论,结构,-,功能理论,成长,-,发展理论,相互作用理论,压力理论,（三）常用相关理论,二、服务对象,有健康问题的家庭及家庭成员,有重点保健人群的家庭及家庭成员,具有疾病高危因素的家庭及家庭成员,健康与亚健康的家庭成员,三、工作特点,场所不受局限,对象是家庭中的个体或家庭,服务可以是自愿、无偿的福利性服务，也可以是有偿的商业性服务,家庭护理服务是长期的,除关注个人外，还注重家庭的结构和功能、发展任务、健康行为、生活方式、心理社会变化等,与家庭紧密协作，家庭成员参与护理计划的制定,四、工作内容,与家庭及家庭成员建立良好的人际关系,为居家患者提供疾病医疗和护理服务,协助家庭成员心理适应和社会适应,协助家庭获得或改善健康的生活环境,协助家庭运用健康资源,协助家庭参与社会和社区活动,第三节 家庭护理程序,家庭护理程序是运用护理程序对家庭进行护理的方法。,社区护士通过家庭护理，评估判断出家庭健康问题，进行家庭护理诊断，制订家庭护理计划，具体实施和评价效果，并根据评价效果作出必要的修正，以维护家庭正常功能，促进家庭健康。,一、家庭护理评估,家庭护理评估,family nursing assessment,是为确定家庭健康问题而收集主、客观资料的过程，为进行家庭护理提供依据。,一、家庭护理评估,（一）家庭护理评估内容,见下表，包括评估项目与评估具体内容,表,3-2,家庭护理评估内容,评估项目,评估具体内容,家庭一般资料,1,家庭地址、电话,2,家庭成员基本资料（姓名、性别、年龄、家庭角色、职业、文化程度、婚姻状况、宗教信仰）,3,家庭成员健康状况及医疗保险形式,4,家庭健康管理状况,5,家庭成员生活习惯（饮食、睡眠、家务、育婴和休假情况）,家庭中患病成员的,状况,1,所患疾病的种类和日常生活受影响的程度,2,疾病愈后,3,日常生活能力,4,家庭角色履行情况,5,疾病消费,表,3-2,家庭护理评估内容,评估项目,评估具体内容,家庭发展阶段及任务,1,家庭目前所处的发展阶段与发展任务,2,家庭履行发展任务的情况,家庭结构,1,家庭成员间的关系（患者与家庭成员间、家庭成员间）,2,家庭沟通与交流（思想交流、情感交流与语言交流）,3,家庭角色（角色的变化、家庭的分工）,4,家庭权力（传统权威型、情况权威型、分享权威型）,5,家庭价值系统（家庭成员的观念、态度、信仰、健康观、家庭价值与信念）,家庭功能,1,家庭成员间的情感,2,培养子女社会化的情况,3,家庭自我保健行为,表,3-2,家庭护理评估内容,评估项目,评估具体内容,家庭资源,1,家庭内资源 家庭住宅面积、交通便利情况、经济来源、医疗保险、知识、风俗习惯、道德观念、信息、教育、文学欣赏,2,家庭外资源,1,）家庭周围社会支持性团体（邻里、志愿者和家政服务部门等）,2,）社会保障设施（医疗保险机构、居民委员会、养老院、社区卫生服务中心等）,家庭与社会的关系,1,家庭与亲属、社区、社会的关系,2,对社区看法,3,家庭利用社会资源的情况及能力,表,3-2,家庭护理评估内容,评估项目,评估具体内容,家庭应对和处理,问题的能力与方,法,1,家庭成员对健康问题的认识（疾病的理解和认识等）,2,家庭成员间情绪上的变化,3,家庭战胜疾病的决心,4,家庭应对健康问题的方式,5,生活调整（饮食、睡眠、作息时间）,6,对家庭的经济影响,7,家庭成员健康状况的影响,家系图,APGAR,家庭功能评估表,社会支持度,一、家庭护理评估,（二）常用评估工具,表,3-3 APGAR,家庭功能评估表,经常,(2,分,),有时,(1,分,),几乎从不,(0,分,),1,当我遇到问题时，可以从家人处得到满意的帮助（适应度）,2,我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式（合作度）,3,当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持（成熟度）,4,我很满意家人对我表达感情的方式以及对我情绪（如愤怒、悲伤、爱）的反应（情感度）,5,我很满意家人与我共度时光的方式（亲密度）,注：,0,3,分家庭功能严重障碍,4,6,分家庭功能中度障碍,7,10,分家庭功能良好,一、家庭护理评估,收集的资料要全面、有价值,认识家庭的多样性,运用多种方法收集资料,充分利用其他人员收集资料,（三）评估注意事项,二、家庭护理诊断,家庭护理诊断,family nursing diagnosis,是根据评估收集的资料，判断家庭存在的健康问题，确定需要提供护理服务的内容。,二、家庭护理诊断,二、家庭护理诊断,（二）护理诊断的形成,也采用,PES,的形式表述,案例,某家庭丈夫张某（,38,岁）与妻子陈某（,36,岁）均为信息工程师，丈夫开一软件公司，妻子在一外资企业任职，结婚多年一直未要孩子，直到妻子,36,岁时生产一男婴（,16,天）。,农村老母亲李某（,63,岁）自去年丈夫去世后就到城里与其唯一的孩子（张某）一起生活，也帮忙照顾儿子媳妇的生活起居。陈某产后，也是由身体硬朗的李某照顾，同时照看孩子。,在照顾产妇与护理孩子方式上，陈某坚持按母婴书上介绍的方法，李某坚持老家传统的方法，如担心孩子长大后腿部弯曲畸开，用包布将孩子双腿包扎成蜡烛状（蜡烛包）。,陈某和李某多次发生争执，闹得不可开交，张某多次协调，收效甚微。,近,1,周来，陈某天天以泪洗面，入睡困难，不思茶饭，甚至有不想要这个孩子的念头；李某坚持自己的方法正确，抚养大了儿子（张某）就是最好例证；而张某公司最近非常忙，天天加班，一时找不到合适照护人员来照顾产妇和新生儿，丈夫与妻子双方亲戚均在外地” 。,案例,家庭问题（P）： 家庭应对失调，由于家庭无力应付照顾产妇和新生儿的任务，导致妻子出现“天天以泪洗面，入睡困难，不思茶饭”等身心症状。,原因（E） ：家庭缺乏有效沟通，照顾产妇和新生儿知识缺乏、家庭无其他资源等。,主客观资料（S） ：“照顾者（李某）使用老家传统的方法护理产妇和新生儿”、“陈某天天以泪洗面，入睡困难，不思茶饭，甚至不要孩子”、“张某工作繁忙”和“双方亲戚均在外地”等。,三、家庭护理计划,家庭护理计划,family nursing planning,是以家庭护理诊断为依据，是确定家庭护理目标和选择家庭护理措施的过程。,三、家庭护理计划,原则,互动性,可行性,合作性,差异性,意愿性,三、家庭护理计划,步骤,确定护理目标,确定家庭护理计划,四、家庭护理实施与评价,家庭护理实施,family nursing implementation,是将家庭护理计划付诸行动的过程。由家庭成员、社区护士、其他健康护理小组成员、家庭社会关系网中的其他人员等一群人共同执行，主要责任者和实施者是家庭成员。,案例中护理实施计划,与家庭协商，决定是否需要专业家政人员的帮助,与陈某同事朋友联系，取得她们的帮助,与有育儿经验的邻居联系，促使她们经常交流育儿经验,对家庭进行产后康复及育儿知识宣教，促使李某更新观念,向家庭介绍沟通交流方法，促使家庭内有效沟通,案例中实施时间,社区护士立即与家政服务公司联系安排一中年女性家政人员来到该家庭中，立即承担了照顾产妇和新生儿的工作,第,2,天、第,4,天及第,6,天社区卫生服务中心安排专业护士上门对该家庭进行产后康复、育儿知识宣教及家庭沟通技巧教育等,第,2,天社区护士与陈某同事、好友及邻居联系，促使她们关心、帮助陈某,第,10,、,15,、,30,天社区护士又分别对该家庭回访一次,家庭护理评价,family nursing evaluation,是对家庭护理活动进行全面检查与控制，是保证家庭护理计划实施成功的关键措施，贯穿于家庭护理活动的全过程。,四、家庭护理实施与评价,类型,过程评价（阶段评价）：,是对家庭护理的评估、诊断、计划、实施等不同阶段分别进行评价，根据评价结果随时修改各阶段的计划和内容。,结果评价（总结性评价）：,是评价家庭在接受护理干预后的效果，即是否达到了预期目标。,五、家庭护理评价,结果评价,：,对家庭成员援助的评价,促进家庭成员相互作用方面的评价,促进家庭与社会关系方面的评价,第四节 家庭访视与居家护理,一、家庭访视,home visit,是指在服务对象家庭里，为了维持和促进健康而对服务对象所提供的有目的的交往活动。家庭访视是家庭护理的重要工作方法，是为服务对象提供的主要服务形式。,（一）概念,一、家庭访视,协助家庭发现健康问题,确认影响家庭健康的危险因素,寻求在家庭内解决问题的方法,提供护理服务,促进家庭功能,提供判断社区健康问题的线索,促进有效利用支持系统,帮助社区护士与访视家庭建立良好关系,（二）目的,评估性,家庭访视,急诊性,家庭访视,连续照顾性,家庭访视,预防性,家庭访视,类型,一、家庭访视,（三）类型,一、家庭访视,（四）家庭访视程序,访视前准备,选择访视对象及优先顺序 确定访视目的准备访视用物联络被访家庭安排访视路线,访视中的工作,确定关系评估、计划与实施简要记录访视情况结束访视,访视后的工作,消毒及物品的补充 记录和总结 修改护理计划 协调合作,一、家庭访视,（五）,家庭访视中的注意事项,着装得体，整洁、协调、便于工作，适合社区护士身份,态度合乎礼节，稳重大方,访视时间 以,1,小时以内为宜,护患双方要明确收费项目与免费项目,应对特殊情况,二、居家护理,（一） 概念,居家护理（,home care nursing,）是社区护士直接到患者家中，向居住在家庭的患者、残障人、精神障碍者，提供连续的、系统的基本医疗护理服务。,二、居家护理,（二）目的,患者方面,：得到连续性治疗与护理 ；增强自我照顾的意识与能力 ；缩短住院时间 ；控制并发症，降低疾病复发率,家庭方面,：增强家庭照顾患者的意识 ；掌握相关护理知识与技能 ；减少家庭经济负担,专业方面,：增加医院病床利用率，降低医疗费用 ；扩展护理专业的工作领域，促进护理专业的发展,二、居家护理,（三）提供形式,社区卫生服务中心,由社区卫生服务中心的社区护士来为本社区居家患者提供的护理方式,家庭病床,以家庭作为治疗护理场所，设立病床，选择适宜在家庭环境下进行的医疗或康复服务，使患者在熟悉的环境中接受医疗和护理，也最大限度地满足社会医疗护理要求，是医院住院服务的院外补充形式,家庭护理服务中心,是对家庭中需要护理服务的人提供护理的机构,患者李大爷，,81,岁，患老年痴呆症,3,年多，近来症状加重，情绪反复无常，不认识家人，大小便不能自理，喜食异物，但能走动，出了家门后不认识家和路。目前居住在大儿子家，其生活均由其老伴吴某照顾，吴某,70,岁，体健，患者每月有,1000,元退休工资。患者有两儿子，大儿子大儿媳住在城市，两人均是事业单位职工，小儿子一家在农村，两儿子都非常孝顺，兄弟俩从小感情深厚。,案例,近,2,周来，老伴主诉晚上入睡困难，夜间多次醒来，担心患者私自外出、接触危险物品或吞食异物，晨起头晕，全身无力，疲劳；因为患者不配合，每天给其穿衣服很困难；每天要洗许多患者大小便污染的衣物，上次因为不慎扭伤了腰，现在不敢用力，一用力就腰痛，但衣服不洗味道又难闻，担心儿媳回来生气。此外，孙子经常回来吃饭，老伴在照顾患者的同时还要做饭。大儿子目前忙于一项国家级项目，整天呆在实验室，无法照顾老人。,案例,大儿媳王某很有怨言：“两个老人一直照顾小儿子，现在又老又病，小儿子却撒手不管,，每天一回家就感觉一股异味”，并认为最近花钱太多，经济上入不敷出。目前王某的儿子要参加高考，她实在担心家里的环境影响儿子。小儿媳与大儿媳的关系不好，怕过来引起矛盾。,案例,1,家庭护理评估,此家庭目前由核心家庭转向主干家庭；,家庭照顾任务重；,老伴尽全力照顾患者；,大儿媳有时有怒气而不肯帮忙；,大儿子及孙子各自忙自己的事情无暇顾及；,小儿子夫妇想来照顾一段时间，但由于和大儿媳的关系紧张不敢过来。,2,家庭护理问题,（,1,）,照顾者身体不适（腰痛、失眠、疲乏）：与照顾者年事已高，并护理患者经常弯腰有关,（,2,）,患者有潜在的生命危险：与意识障碍，食异物有关,（,3,）,家庭应对失调：与不能协调照顾责任有关,3,家庭护理计划,短期目标：,1,周内大儿媳能够正确认识照顾老人的意义与责任，帮助分担家务；,1,周内小儿子一家予以一定的经济支持；,1,月内小儿子或小儿媳帮忙照顾一段时间,3,家庭护理计划,长期目标：,患者及老伴得到良好照顾，安享晚年,子女重新认识照顾老人的责任，从中感受到幸福,家庭护理实施计划：,（,1,）大儿子做好妻子的思想工作，接纳弟妹过来照顾老人。如果难以接受，可让弟妹分担一些费用或直接将老人接回农村轮流照顾。,（,2,）大儿子夫妇及儿子适当分担家务，下班后接替老母亲继续照顾工作。,（,3,）在老人居住在大儿子家期间，因为白天没人照顾，可考虑请家政服务人员来照顾，缓解母亲的疲劳。,（,4,）针对患者大小便不能自理的问题，可以使用尿不湿，定期更换。,（,5,）尽量家里把家里尖锐的物品收起来，防止意外伤害。,（,6,）在患者身上放上写有联系方式及家庭住址的小纸条，以防患者走失。,（,7,）家人与社区护士共同寻找社区保健机构的最佳援助方法。,家庭护理实施计划：,复习测试题,答：传统的家庭是以婚姻和血缘关系为纽带的社会生活组织形式，而随着社会的发展，家庭的概念也在发生改变。现代的家庭指的是由两个或多个人员组成，具有血缘、婚姻、情感、经济供养关系，是家庭成员共同生活与相互依赖的场所。,一、名词解释,1.,家庭,一、名词解释,2.,家庭结构,答：家庭结构是指家庭的组织结构和家庭成员间的相互关系。分为家庭外部结构和家庭内部结构。,一、名词解释,3.,家庭功能,答：是指家庭成员在家庭生产和社会生活中所发挥的有效作用。其主要功能是通过满足家庭成员的需求，维护家庭的完整性，实现社会对家庭的期望。随着社会飞速发展，家庭功能不断地分解和转变。,答：是指从夫妇组成家庭开始，经过子女出生、成长、工作、相继结婚自组家庭而离去过程，夫妇又回到二人相处的局面，最后因夫妇相继去世而消失。,一、名词解释,4.,家庭生活周期,一、名词解释,5.,家庭护理,答：是以家庭为单位的护理，是指社区护士和家庭及家庭成员有目的地进行互动，帮助家庭充分发挥家庭的健康潜能，预防、应对、解决家庭发展阶段的各种健康问题，以促进和维护家庭及其成员的健康的活动。,一、名词解释,6.,家庭访视,答：是指在服务对象家庭里，为了维持和促进健康而对服务对象所提供的有目的的交往活动。,一、名词解释,7.,居家护理,答：是社区护士直接到患者家中，向居住在家庭的患者、残障人、精神障碍者，提供连续的、系统的基本医疗护理服务。,二、填空题,1.,家庭权利可分为,、,、,三种。,2.,美国杜瓦尔（,Duvall,）的家庭生活周期分为,8,个阶段，分别为,、,、,、,、,、,、,和退休。,传统独裁型,情况权威型,分享权威型,新婚,第,1,个孩子出生,有学龄前儿童,有学龄儿童,有青少年,孩子离家创业,空巢期,二、填空题,3.,家庭护理常用理论有,理论、,理论、,理论、,理论和压力理论等。,4.,家庭访视的类型有,、,、,和,。,系统,结构,-,功能,成长,-,发展,相互作用,预防性家庭访视,评估性家庭访视,连续照顾性家庭访视,急诊性家庭访视,二、填空题,5.,居家护理主要有三种形式，即,、,和,。,社区卫生服务中心,家庭病床,家庭护理服务中心,三、选择题,患者，女性，,45,岁，只有一女儿，女儿未婚，目前与女儿生活在一起，患者晨起突发头晕、呕吐，但神志尚可，女儿将其送往医院，检查结果显示：脑出血。,1,根据家庭的结构类型，此家庭的类型是,A.,核心家庭,B.,联合家庭,C.,直系家庭,D.,旁系家庭,E.,单亲家庭,2,诊断脑出血，首选的检查是,A. MRI B. CT C. DSA D. X,线,E.,胸片,答案,三、选择题,患者，男性，,68,岁，工人，糖尿病病史,5,年，通过口服药物控制血糖。退休后不爱活动，整天在家看电视，与,60,岁老伴共同居住，无子女。近日社区护士家庭访视时，发现空腹血糖为，指导患者及家属每天需增加运动量和改变饮食习惯时，患者及家庭认为糖尿病吃降糖药就可以了，不需增加运动量。请问：,1,该家庭存在的护理问题是,A.,父母角色冲突,B.,特定的知识缺乏,C.,无效性性生活型态,D.,家庭执行治疗方案无效,E.,照顾者角色紧张,2,下列护理措施中，不正确的是,A.,制定活动方案,B.,制定饮食计划,C.,立即住院治疗,D.,监测血糖,E.,进行健康教育,答案,答：情感功能 、经济功能、生殖养育功能、社会化功能和健康照顾功能。,四、简答题,1.,简述,家庭,的,功能,。,四、简答题,2,.,简述处于新婚阶段家庭的发展任务。,答：双方适应与沟通、性生活协调与计划生育等。,四、简答题,3.,简述家庭护理的意义。,答：,（,1,）,有助于早期发现家庭健康问题,（,2,）促进儿童的生长发育,（,3,）有效控制疾病的发生、发展及传播,（,4,）促进疾病的康复,四、简答题,4.,简述家庭护理服务对象。,答：,（,1,）有健康问题的家庭及家庭成员,（,2,）有重点保健人群的家庭及家庭成员,（,3,）具有疾病高危因素的家庭及家庭成员,（,4,）健康与亚健康的家庭成员,四、简答题,5.,简述家庭护理的工作内容。,答：,（,1,）与家庭及家庭成员建立良好的人际关系,（,2,）为居家患者提供疾病医疗和护理服务,（,3,）协助家庭成员心理适应和社会适应,（,4,）协助家庭获得或改善健康的生活环境,（,5,）协助家庭运用健康资源,（,6,）协助家庭参与社会和社区活动,四、简答题,6.,简述家庭访视的目的。,答：,（,1,）协助家庭发现健康问题,（,2,）确认并消除影响家庭健康的危险因素,（,3,）寻求在家庭内解决问题的方法,（,4,）提供护理服务,（,5,）促进家庭功能,（,6,）提供判断社区健康问题的线索,（,7,）促进有效利用支持系统,（,8,）帮助社区护士与访视家庭建立良好关系,四、简答题,7.,简述家庭访视中的注意事项。,答：,（,1,）着装得体，整洁、协调、便于工作，适合社区护士身份。穿舒适的鞋，以便必要时能够跑动。,（,2,）态度要求 合乎礼节，稳重大方，尊重被访视对象及其家庭的交流方式、文化背景、社会经历等，保守被访问家庭的秘密。,（,3,）访视时间 以,1,小时以内为宜，避开家庭的吃饭和会客时间。,（,4,）服务项目与收费 护患双方要明确收费项目与免费项目，一般家访人员不直接参与收费。,