第九章心血管系统疾病的药物治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,第,九,章 心血管系统疾病的药物治疗,朱江萍,1,冠心病,（coronary heart disease）,定义：,冠状动脉粥样硬化,和（或）痉挛，,使,管腔阻塞,，导致,心肌缺血,、,缺氧,或,坏死,而引起的心肌病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）,第,一,节,冠心病,2,临床主要表现,：,心绞痛,、,心律失常、心力衰竭，严重时发生急性心肌梗死或猝死,3,冠心病的治疗主要包括,：,药物治疗,介入治疗,外科手术治疗,消除冠心病的危险,因素是防止冠心病发生的重要措施,。,4,病因及发病机制,多因素共同作用,危险因素（risk factor）：,血脂异常,吸烟,高血压,糖尿病,体力活动减少,遗传因素,年龄,性别,5,发病机制,脂肪浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙中膜降解释出各种脂质，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质泡沫细胞，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块,6,血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块,内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜炎症反应动脉粥样硬化斑块形成,7,病理改变,动脉粥样硬化动脉管壁增厚变硬、失去弹性扩张受限,斑块血管腔堵塞绝对缩小,8,泡沫,细胞,脂质,条纹,中间阶,段损伤,动脉粥样硬化,纤维,斑块,复合病变破裂,从十几岁开始,从30岁开始,从40岁开始,动脉粥样硬化的进程,主要为脂肪积聚,平滑肌细胞和胶原增生,栓塞出血,内皮功能不全,Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998,9,动脉粥样硬化血栓形成,是许多疾病的,共同病理基础,，其,进展性过程,如下：,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/,TIA,严重的,下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛,间歇性跛行,不稳定性,心绞痛,ACS,*ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作,缺血性肾病,缺血性肠病,10,【药物治疗原则】,1降低心肌耗氧量。,2扩张血管，改善心肌供血。,3.预防血栓形成。,治疗的,最终目的,是,控制症状的发作,，提高患者的,生活质量,。,11,【治疗药物的选用】,1.药物的分类、作用及特点,：,（1）硝酸酯类：,可扩张冠状动脉，增加冠脉血流量；扩张全身血管，减轻心脏前后负荷，降低心脏的耗氧量，从而缓解心绞痛。如：硝酸甘油、硝酸异山梨酯等。,（2）受体阻断药,：可以阻断或干扰肾上腺素和去甲肾上腺素对心脏的作用。如美托洛尔、普萘洛尔、阿替诺尔等。,12,【治疗药物的选用】,1.药物的分类、作用及特点：,（3）钙通道阻滞药（CCB）：,可防止血管的收缩并能解除冠状动脉痉挛。与受体阻断药合用能防止心动过速发作。常用维拉帕米、硝苯地平、尼卡地平、非洛地平等,13,【治疗药物的选用】,（4）抗血小板及其他抗血栓药物：,阿司匹林可与血小板不可逆结合，阻止血小板在动脉壁上积聚形成血栓。,因此，阿司匹林能够,降低,冠状动脉疾病的,死亡危险,。对大多数的冠状动脉疾病患者推荐使用,小儿剂量,或,半成人剂量,或成人剂量阿司匹林。,对阿司匹林过敏者，可选用其他替代品如噻氯匹定等。链激酶和尿激酶等,纤维蛋白溶解药,，能促进纤溶酶原转变成纤溶酶，溶解血栓，可使急性心肌梗死面积缩小，恢复梗死区血液供应肝素、华法林等抗凝血药，能降低血液凝固性，可用于防止血栓形成和梗死范围的扩大。,14,【治疗药物的选用】,（5）血管紧张素转化酶抑制药（,ACE,I）,：如卡托普利、依那普利等，通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统而扩张血管，改善心室重构及心功能，减少心绞痛的发作。,（6）降脂药物,：,降低LDL、TC、TG，升高HDL稳定粥样斑块：洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀,。,15,外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）,CABG,严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术；,提高生活质量和延长患者寿命,16,【治疗药物的选用】,稳定型心绞痛,不稳定型心绞痛,心肌梗死,冠心病临床表现,：,17,（1）,、稳定型心绞痛,：指反复发作劳累型心绞痛，且疼痛的性质、次数、部位等在1-3个月内无明显变化，疼痛时限相近，用硝酸甘油后缓解时间相近。,劳累心肌缺血,胸部及附近部位发作性胸痛,伴心肌功能障碍,无心肌坏死,18,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉固定狭窄,冠脉痉挛,供血不能满足心肌代谢的需要,急剧、暂时性缺血缺氧,心绞痛(AP),病因及发病机制：,19,临床表现：,发作性胸痛的特点：,部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射,性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感,诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷,持续时间：35min，超过30min少见,缓解方法：停止原来活动或含服硝酸甘油,体征：可伴奔马律、冷汗，血压升高、心率增快,20,减低心肌耗氧量,增加心肌供血,防止血小板凝集,促使冠脉侧支循环,心绞痛的治疗原则,21,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量,减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,受体阻滞剂,硝酸酯,钙拮抗剂,抗血小板药物,调脂药物,22,心绞痛的药物治疗,急性,发作期,立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧,使用作用快的,硝酸酯制剂,：硝酸甘油、消心痛,扩张冠状动脉心肌供血,扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗,23,心绞痛的药物治疗,慢性稳定性维持治疗,长效,硝酸酯类制剂,：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用：硝酸甘油，硝酸异山梨酯,。,-B：,HR、BP，心肌收缩力心肌氧耗：普萘洛尔，阿替洛尔，美托洛尔,钙通道阻滞剂：,抑制心肌收缩力，扩张血管，降低心脏前后负荷心肌氧耗；扩张冠状A增加心肌血供；维拉帕米，硝苯地平，氨氯地平，尼莫地平，地尔硫卓,。,患者应随身携带硝酸甘油片剂或喷雾剂，在进行可诱发心绞痛发作的活动前服用一片硝酸甘油有一定的预防作用,。用1%的硝酸甘油油膏或贴剂涂或贴在胸前或上臂皮肤而缓慢吸收，适于预防夜间心绞痛的发作。,24,定义：劳累性心绞痛以外的缺血性心绞痛统称为不稳定型心绞痛,发生机制：,动脉粥样斑块破裂、糜烂,免疫：巨噬细胞,血栓形成,血管收缩,（2）,、不稳定型心绞痛,25,临床表现,胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：,1.原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解,2.一个月之内新发生的心绞痛，较轻负荷即可诱发,3.胸痛变异，出现新症状（消化道症状等）,26,治疗,原则,病情严重，尽早开始抗心肌缺血治疗,病情发展常难以预料，应入院在医生的监控下动态观察,除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理,27,休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛,药物治疗,调脂药物：他汀类,硝酸酯类药物：吸入或含化，必要时静脉注射,受体阻滞剂,钙通道阻滞剂：变异型心绞痛最佳,28,抗血栓药物：,肝素与低分子肝素,抗血小板制剂,阿司匹林,ADP受体拮抗剂,血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂,纤溶药物：,增加死亡率，并不推荐,尿激酶,组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）,29,急性心肌梗死,（,AMI,）,：,定义,即急性心肌缺血性坏死，是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持续地急性缺血所致的,坏死,。,概述：,冠心病的严重类型,发病率逐年上升,我国年发病率0.20.6,死亡率极高,3,、治疗心肌梗死的药物选择,30,冠脉粥样硬化冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立急剧减少或中断心肌持久缺血达1小时以上,不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞,与斑块大小不一定相关,AMI可发生在无心绞痛病史的患者,病因和发病机制,31,促使斑块破裂及血栓形成的诱因,每日6Am12Am，交感活性增加时,饱餐,重体力活动，情绪激动或用力大便时,休克、脱水、出血等,创伤,感染等,32,先兆,新发心绞痛,原有心绞痛加重,原来有效的止痛措施减效或无效,可能伴有ECG的异常改变,临床表现,33,症状：,疼痛:重、长、休息或含化硝酸甘油无效,全身症状:发热，WBC,胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛,心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞,低血压和休克:主要因为心肌40%的广泛坏死，心排血量急剧下降所致,心力衰竭:主要是急性左心衰竭。严重者可发生肺水肿，甚至右心衰,34,保护和维持心脏功能,挽救濒死的心肌,防止梗死区扩大,缩小缺血区范围,及时对症处理，防止猝死,严重心律失常,心力衰竭,各种并发症,心肌梗死治疗原则,35,保护和维持心脏功能,心电监护和一般治疗:,休息、吸氧、监测、护理,心肌营养药物：,促进心肌代谢：能量合剂等,治疗方案,36,挽救濒死的心肌,抗血小板制剂,阿司匹林、氯吡格雷,溶栓药物,（发病1-2小时可溶，可降低病死率50%）,尿激酶、链激酶等,37,溶栓药物及用法,尿激酶：静脉给药，100150万U，30min1h滴注完,重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完,38,但下述情况不宜药物溶栓,：,发病12小时，尤其24小时以上；,存在禁忌证：脑出血或者未控制的出血；6个月未控制的出血；未得到控制的高血压（血压180/110mmHg）；10天内做过手术或有严重创伤；活动性胃肠道出血等。,不稳定性心绞痛和非Q波型急性心肌梗死亦不推荐溶栓疗法。,39,溶栓疗法,根据用药途径可分为,冠状动脉内溶栓,及,静脉内溶栓,两种,。,冠状动脉内溶栓是先用导管经动脉插入冠状动脉再注射尿激酶或链激酶，使冠状动脉内的血栓溶解，其成功率为,68%-89%。,静脉内溶栓治疗不需插管，而且可在一般医院内进行，因此使用更为广泛。,溶栓疗法的主要缺点是剂量掌握不准,确可造成出血。,40,【药物不良反应及防治】,1、硝酸酯类：由于血管扩张，可引起头痛、眩晕、晕厥、面颈潮红，严重时可出现恶心、呕吐、心动过速、视力模糊、皮疹等。过量时可出现口唇指甲青紫、气短、头胀、脉速而弱、发热、虚脱、抽搐。,防治,：减量或停药观察，重者应及时入院治疗。初次用药可先含半片以避免和减轻副作用。,41,2、,受体阻断药,：停药反应：,患者长期服药后突然终止服药后会加剧心绞痛的发作，甚至引起心肌梗死或突然死亡；,血脂增高,；,大量易引起中枢神经系统反应,，,如失眠、恶梦和疲劳感；,急性左心衰、窦房或房室传导阻滞,；,支气管痉挛；,掩盖糖尿病的低血糖反应；,还可引起末梢循环障碍、阳瘘和皮疹。,防治：头痛、头晕等不良反应，症状持续1-3周后可自行缓解，一般不必停药。久用停药时，应逐渐减量，以防止停药反应出现。,支气管痉挛时：并及时给予受体激动药进行治疗；,糖尿病患者：服用受体阻断药时应注意维持血糖浓度，以防低血糖反应出现,42,3、钙通道阻滞药：,二氢吡啶类,可引起眩晕、头痛、外周水肿（主要是踝水肿，女性更易发生）、潮红、心悸、皮疹和齿龈增生。,非二氢吡啶,类可出现眩晕、头痛、水肿（较二氢吡啶类少见）、房室传导阻滞阻滞、心动过缓、心力衰竭和便秘（维拉帕米更易发生），,地尔硫卓还可引起狼疮样综合征,。另外，钙通道阻滞药用于糖尿患者时比ACEI更易发生心肌梗死。,防治：水肿一旦发生可减少剂量、停用药物或联合应用其他药物，若与ACEI或与利尿药联合应用，不仅可减轻水肿，还能增强降压效果。受体阻断药可防止二氢吡啶类引起的心动过速。,43,3、抗血小板药：,阿司匹林,常见的不良反应主要有恶心、呕吐等胃肠道反应，甚至可引起消化道出血。另外，特异体质者服用阿司匹林可引起荨麻疹、血管神经性水肿、哮喘等过敏反应；阿司匹林还可影响尿酸代谢，而引发痛风。有出血性疾病和胃肠疾病（胃、十二指肠溃疡等）、哮喘病患者，应慎用或禁用阿司匹林。,防治,：餐后服药、服用阿司匹林肠溶片；如用西咪替丁或抗酸药可能减少胃肠道副作用。,44,【药物相互作用】,1硝酸酯类,：,与普萘洛尔合用，有协同作用，并互相抵消各自的缺点，但剂量不可过大；与抗高血压药或扩血管药合用时，加重体位性低血压。,2.受体阻断剂：与口服抗高血压药同时服用时可增加降血糖作用，低血糖征象容易被受体阻断药掩盖；普萘洛尔与维拉帕米同时应用可导致心脏骤停；与噻嗪类利尿剂合用可增强降压作用；与强心苷合用可发生房室传导阻滞、心动过缓。,45,3.钙通道阻滞药,维拉帕米与阿司匹林合用，出血时间较单独使用阿司匹林时,延长,；与受体阻断药合用,可,增强,对房室传导的,抑制,作用；长期服用维拉帕米，使地高辛血药浓度增加50,%,75%。因此服用维拉帕米时，须,减少,地高辛和洋地黄的,剂量,；与血管扩张药、血管紧张素转换酶抑制药、利尿药等抗高血压药合用时，降压作用叠加，应适当监测联合降压治疗的患者；与胺碘酮合用可能,增加心脏毒性,。,4阿司匹林与其他抗凝药（如双香豆素）联合使用时易诱发出血；与,肾,上腺皮质激素联合使用时更易诱发溃疡及出血；与磺酰脲类口服降糖药合用易引起低血糖反应,。,46,第,二,节 高血压,（Hypertension）,47,高血压定义,以体循环动脉压升高,（收缩压 140mmHg和（或）舒张压 90mmHg）,为主要特点的临床综合征，简称高血压,损害重要靶器官：心、脑、肾和血管的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭,伴全身代谢性改变,48,二、正常血压值：,国内采用,1999,年世界卫生组织及世界高血压联盟关于高血压的诊断和分级标准：,理想血压：收缩压,120 mmHg,，舒张压,80 mmHg,；正常高限：收缩压,130-139 mmHg,，舒张压,85-89 mmHg;1,级高血压：收缩压,140-159 mmHg,，舒张压,90-99 mmHg,（亚组：临界高血压，收缩压,140-149mmHg,，舒张压,90-94mmHg,）,;2,级高血压：收缩压,160-179 mmHg,，舒张压,100-109 mmHg;3,级高血压：收缩压,180,，舒张压,110 mmHg,，单纯收缩期高血压收缩压,140 mmHg,（亚组：临界收缩期高血压，收缩压,140-149mmHg,），舒张压,动脉,ACEI&ARB:普利&沙坦类药物,87,2.增排药物：,（1）洋地黄类药物,机制：,抑制Na,-K,-ATPase，Na,-Ca,交换增加，强心,兴奋迷走神经减慢心率，负性传导,适应证：,急慢性心衰：,急性心衰：毒毛花苷K,慢性心衰：地高辛,室上性快速性心律失常,心脏扩大伴房颤者最佳,88,2.增排药物：,（2）非强心苷类正性肌力药物,-,受体激动剂：多巴胺,2,-,受体扩张周围动脉,磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农,cAMP,Ca,2+,89,3、醛固酮受体拮抗剂:螺内酯,抑制心血管的重构,4、-,受体阻滞剂：美托洛尔,受体上调，减少钙内流，缓逆心肌重塑,90,5,、心衰的治疗药物选择,（,1,）无症状的左心室收缩功能异常,心脏扩大伴射血分数明显下降时，可使用,ACEI,。,（,2,）有症状的左心室收缩功能异常,II,级心衷,I.,无水钠潴留体征时选用,ACEI,。,II.,有水钠潴留体征时应联用,ACEI,和利尿剂。,（,3,）恶化性心衰,在患者使用了,ACEI,和利尿剂的情况下如心衰恶化，常需加用强心苷。,袢利尿剂和噻嗪类利尿剂联合应用也有助于心衰治疗。,91,（,4,）心衰和心律失常,有症状患者，首选药物为强心苷。与胺碘酮联用时，需测定地高辛的血浆水平。,（,5,）心衰和心绞痛及高血压,存在心绞痛时，可考虑血管重建或加用长效硝酸酯类，如果无效，增加第二代双氢吡啶类衍生物或在未使用,受体阻滞剂时，慎用,受体阻滞剂；存在高血压时应调整,ACEI,和利尿剂的剂量达最佳化或加用肼屈嗪。,92,6、药物不良反应及防治,强心苷：用量个体差异大，治疗量与中毒量接近。,（1）胃肠道反应,（2）中枢神经系统反应,（3）,心脏反应,：强心苷中毒致死的主要原因,防治,：停用强心苷和排钾利尿药，补充钾盐镁盐。快速心律失常科院用利多卡因或苯妥因钠。,93,第五节 心律失常,自学,重点：治疗药物的选用,94,