金匮要略课件胸痹心痛短气病

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,胸 痹 心 痛 短 气 病脉证并治第九,1,概 述,一、概念,1,、胸痹：,是指以胸膺部满闷窒塞，甚至疼痛为主症的一种病证。,2,、心痛：,是指心窝部疼痛，有心痛彻背的临床特点。,3,、短气,:,是一个症状，指呼吸短促不能相续。,在本篇仅仅是作为胸痹病的一个常见症状来描述的。,二、,胸痹心痛的病因病机,上焦阳虚，下焦阴寒水饮等邪上逆，阴乘阳位，痹阻胸阳，邪正相搏，阳气不通而成。,2,概 述,三、合篇原因,1,、症状相互有联系,2,、病变部位相近,3,、病因病机有相同之处，且相互影响，合并发生，治法方药也可相互借用。,四、鉴别：,1,、真心痛,邪气直犯心本脏引起的心前区疼痛,2,、厥心痛,他藏病变所引起的胃脘部的疼痛,3,胸痹,病因病机,师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。（,1,）,4,胸痹,病因病机,对“阳微阴弦”的理解：,1,、,阴阳的含义：,以浮沉、左右、脉象、关前关后分阴阳。,2,、,微、弦的含义,微,不及之脉,主正气虚,弦,太过之脉,主邪气盛,3,、“阳微阴弦”的含义,阳微：寸脉微,上焦阳虚,阴弦：尺脉弦,下焦阴盛,4,、发病条件,上焦阳虚,下焦阴盛,阴乘阳位,痹阻胸阳,胸痹而痛,二者缺一不可,以上焦阳虚为主导,5,胸痹证治,典型证候,胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口,脉,沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。,（,3,）,栝蒌薤白白酒湯方：,栝蒌实一枚（搗） 薤白半斤 白酒七升,上三味，同煮，取二升，分温再服。,6,胸痹证治,典型证候,病机：,痰饮痹阻胸中，阻遏胸阳,治则：,宣痹通阳，豁痰利气,方剂：,瓜蒌薤白白酒汤,米酒,瓜蒌仁,瓜壳,7,胸痹证治,典型证候,临床应用指要：,适应证：,紧扣痰饮痹阻胸中，阻遏胸阳的病机。证见胸闷或胸痛、短气、,喘息、咳唾，舌淡苔白腻，脉弦滑。,临床应用：,冠心病心绞痛、动脉粥样硬化、病毒性心肌炎、心率紊乱、支气管哮喘、肋间神经炎、胃神经痛、胸部软组织损伤、陈旧性胸内伤、非化脓性肋软骨炎等见本方证机者。,加减：,通常加入活血化瘀药或化痰药，可提高疗效。,8,胸痹证治,痰饮壅盛,胸痹，不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白,半夏汤主之。（,4,）,栝蒌薤白半夏汤方：,栝蒌实一枚（捣） 薤白三两 半夏半升,白酒一斗,上四味，同煮，取四升，温服一升，日,三服。,9,胸痹证治,痰饮壅盛,证候特点：,主症俱备，主症更甚。,病机：,痰浊饮邪壅盛，痹阻胸阳,治则：,宣痹通阳，逐饮降逆,方剂：,栝蒌薤白半夏汤,10,胸痹证治,痰饮壅盛,临床应用指要：,适应证：,紧扣痰浊饮邪壅盛，痹阻胸阳的病机。证见胸中痞闷疼痛，心痛彻背，咳嗽痰多，呼吸短促，不能平卧，舌质淡，苔白腻，脉沉滑等。,临床应用：,冠心病心绞痛、风湿性心脏病、室性心动过速、气管炎、慢性阻塞性肺病、胸部软组织损伤、肋间神经炎、非化脓性肋软骨炎、乳房胀痛、慢性胆囊炎、慢性胃炎、食管憩室、心包炎、小儿病毒性心肌炎等。,加减：,本方可合苓桂术甘汤以增化痰饮之功。再加干姜、陈皮、白蔻等温中通阳、豁痰理气之品，则取效更捷。气滞者，加陈皮、枳实、香附；瘀血者，常加丹参、降香、红花、赤芍、川芎、郁金等。,11,胸痹虚实异治,胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实,薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。（,5,）,枳实薤白桂枝汤方：,枳实四枚 厚朴四两 薤白半斤 桂枝一两 栝,蒌一枚（捣）,上五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去,滓，内诸药，煮数沸，分温三服。,人参汤方：,人参 甘草 干姜 白术各三两,上四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服,。,12,胸痹虚实异治,共有症候,：心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心,偏虚：阳虚里寒,偏实：饮阻气滞,病机：,皆及胸阳不振，饮邪上乘，胸阳痹阻有关,偏虚：阳衰正虚为主,偏实：阴寒邪盛为主,偏虚：宣痹通阳，泄满降逆,治法,偏实：温中助阳，振奋阳气,13,枳实薤白桂枝汤,临床应用指要,适应证：,病机特点是在痰浊上乘，胸阳痹阻的同时，气滞现象较为明显。因气滞较重，影响胃腑，旁及胁肋，故其证候特点是胸满，心下痞，胁下气逆冲胸。此外，当有腹胀、大便不畅、舌苔厚腻、脉弦紧等症。,临床应用：,冠心病心绞痛、肺心病、风湿性心脏病、心律不整、心音低弱、自主神经功能失调症、肺气肿、支气管喘息、不明原因之胸痛、肋间神经痛、渗出性胸膜炎，胃肠功能紊乱、溃疡病出血、胆道蛔虫症等见本方证机者,加减：略,14,人参汤,临床应用指要：,适应证：,紧扣中焦阳虚、寒凝气滞的病机。证见胸膺部痞闷不适，甚至胸痛引背，四肢逆冷，倦怠少气，舌质淡，苔白腻，脉虚弱等。,临床应用：,本方常用于脾阳虚诸证，如泄泻、慢惊风、疳积、寒痢、寒性霍乱、胃痛、反胃、冷呃、唾清涎、脾虚便秘、四肢浮肿、虚火口疮、消渴；阳不摄阴之吐血、尿血、衄血、便血等；也可用于消化性溃疡、溃疡性结肠炎、肠激惹综合症、溶血性贫血、崩漏等等而见本方证机者,加减：略,15,曹颖甫医案：惟劳力伛偻之人，往往病胸痹，予向者在同仁辅元堂亲见之。病者但言胸背痛，脉之，沉而涩，尺至关上紧，虽无喘息咳吐，其为胸痹，则确然无疑。问其业，则为缝工。问其病因，则为寒夜伛偻制裘，裘成稍觉胸闷，久乃作痛。予即书栝楼汤授之。方用：栝萎,15,克，薤白,9,克，高粱酒,1,小杯。,2,剂而痛止。,翌日，复有胸痛者求诊，右脉沉迟，左脉弦急，气短。问其业，则亦缝工。其业同，其病同，脉则大同而小异，予授以前方，亦剂而瘥。盖伛偻则胸膈气凝，用力则背毛汗泄，阳气虚而阴气从之也。,金匮发微,1959,年版,.,按语：寒夜劳力，受寒伤阳，阴邪乘之，病发胸痹。唯病尚微，故以栝萎薤白白洒汤以宽胸开痹，宣通阳气而愈。,16,李长青医案：黄某某，男，,47,岁。患咳喘多年，每逢秋末冬初病情加重，用西药消炎镇咳只能缓解，曾服中药效果不显。诊见形寒畏冷，面容憔悴，晨起颜面浮肿，口唇发绀，呼吸困难，张口抬肩，夜不能平卧，咳吐白沫痰，舌质紫暗，苔淡白，两寸脉沉迟，关脉紧数，两尺无力，此乃虚寒咳喘之证，肺为寒邪侵困，故短气不足以息，肺为娇脏，沉寒痼冷，日久天长，尤逢夜半阳气衰弱之时，则病情加重，日中阳旺之时则稍缓解，故投括萎薤白白酒汤。方如下：全栝蒌,75,克，薤白,40,克，干姜,20,克，细辛,5,克，五味子,20,克，白酒,10,毫升。,服药一次后即咳吐大量白痰，气短随之好转，按上方共服,14,剂，后又服真武汤,20,剂，如今咳喘均愈，能参加劳动。,17,亢海荣医案：缑某某，女，,54,岁，干部，,1978,年,4,月,3,日就诊。主诉：,6,年来每遇生气、受凉经常右上腹痛，阵发加剧，肩背束困，气短胸闷，气纳差。经胆囊超声、造影诊断为慢性胆囊炎。门诊医生始用柴胡疏肝饮,6,剂未效。又改用一贯煎,4,剂仍未见效。患者手按胁肋，苦闷不乐，脉象沉细，舌质淡、苔薄白。辨证为阳虚气机阻滞，脾失温煦。,处方：栝蒌,60,克，桂枝,3,克，薤白,15,克，半夏,10,克，枳实,15,克，大腹皮,15,克，葛根,30,克，丹参,30,克，鸡内金,15,克，陈皮,12,克。上方,3,剂后诸症好转，效不更方，继服,20,余剂后诸症悉除。,18,纪立金医案：周某，男，,58,岁，,1990,年,1,月,3,日就诊。病人烦躁不能入眠周余。自述烦躁不宁，彻夜不眠，胸闷，时有气短。察舌质红苔黄厚燥。心电图示慢性冠状动脉供血不足。病人平素嗜酒较重，日约斤余，酒性湿热，阻遏心神而发，舌苔黄燥为湿热伤津。以栝萎薤白半夏汤加减：栝萎,30,克，薤白,9,克，半夏,9,克，石斛,12,克，生石膏,30,克，芦根,30,克，竹叶,9,克。,3,剂水煎服。,3,剂后，心烦减轻，继上方,15,剂，烦躁消失，舌苔退尽，能入睡眠。,19,王秀玉医案：李某某，女，,38,岁，,1985,年,3,月,5,日诊。两年来屡因情志不畅，则见胸闷，咽部似有物，咽之不下，吐之不出，喜叹息，难眠，舌淡苔白腻脉弦细，证为痰浊内聚，胸阳痹阻所致梅核气。治宜理气化痰，开郁宁心。处方：栝萎,20,克，薤白、茯苓 、枣仁、夜交藤各,15,克，半夏、郁金、厚朴各,10,克，桔梗,6,克，水煎服。,7,剂后， 梅核气证候明显减轻，睡眠亦佳。照上方去枣仁加牡蛎,30,克，又服,10,剂，诸症消失，随访半年梅核气未再发。,20,李长青医案：刘某某，女，,28,岁。初产后左乳肿痛，经用青霉素注射及外敷金黄散一周未效，诊见：左乳红肿，按之剧痛，发热恶寒，体温,39,，西医诊为急性乳腺炎，中医诊为乳痈。初服仙方活命饮加减效果不显，后改用栝篓薤白白洒汤加味：栝蒌,75,克，薤白,40,克，麻黄,10,克，双花,50,，连翘,30,克，赤芍,20,克，生甘草,25,克，白酒,10,毫升（后入）。服,6,剂症状明显好转，效不更方，继服,6,剂痊愈。,按语：本案虽为病在乳，而皆为痰气交阻，凝滞内结所成，故皆可用栝萎、薤白剂化痰开结，理气通痹治之。,21,胸痹急证,胸痹缓急者，薏苡附子散主之。（,7,）,薏苡附子散方：,薏苡仁十五两 大附子十枚（炮）,上两味，杵为散，服方寸匕，日三服。,22,胸痹急证,证候特点：,胸痛剧烈，伴筋脉拘挛的表现,阳虚寒盛之象,病机：,阳虚邪闭，寒湿浸淫,治法：,温经散寒，除湿宣痹,方剂：,薏苡附子散,23,胸痹急证,临床应用指要：,适应证：,紧扣阳虚邪闭，寒湿浸淫的病机。证见突现胸部、心前区剧烈绞痛如刺，并骤发口眼、四肢抽搐，面色苍白，四末厥冷，筋脉拘急，舌质淡，苔白滑，唇舌青紫，脉沉或沉紧，或兼寒湿痹证，腰膝疼痛，肢重屈伸不利。,临床应用：,心律不齐、心肌缺血、心脏病心绞痛、心肌梗死、肋间神经痛、坐骨神经痛、肋软骨炎、慢性胆囊炎、急,慢性胃炎等见上述证机者。,加减：略,24,尚炽昌医案：曹某，男，,50,岁，工人。患肋间神经痛,10,余年，,1975,年,1,月,4,日晚，因连日劳累，觉胸部胀痛加重，至次晨痛无休止。此后，,20,余日来，胸部持续胀痛不止。严重时，常令其子女坐压胸部，以致寝食俱废，形体衰疲。伴有呕恶感，口唾清涎，畏寒肢冷等证。经西医检查，超声波提示肝大，,X,线为陈旧性胸膜炎，钡餐显示胃小弯有一龛影，其它无阳性发现。曾用西药解热镇痛剂、血管扩张剂、制酸、解痉、保肝、利胆及中药活血化瘀祛痰法，均无效。疼痛严重时，用杜冷丁能控制三四小时。,1975,年,1,月,28,日初诊：形证如上，闻及胃部有振水音，脉细弦，舌淡苔白润多水。属寒湿胸痹，宜温阳利湿。先予薏苡附子散：附子,15,克，苡仁,30,克。,2,剂。,1,月,30,日复诊：述服药当晚痛减，可安卧三四小时。两服后，胸痛又减 ，饮食转佳。即于前方合理中及栝萎半夏汤，,3,剂。,2,月,2,日三诊：疼痛大减，仅遗胸中隐隐不舒，体力有增，饮食渐趋正常。改拟附子理中合小建中汤,3,剂，胸痛止。又续服,10,余剂。钡餐透视龛影消失，胸痛未再复发。,25,心痛重证,心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。（,9,）,乌头赤石脂丸方：,蜀椒一两一法二分 乌头一分（炮） 附子,半两（炮）一法一分 干姜一两一法一分 赤石,脂一两一法二分,上五味，末之，蜜丸如梧子大，先食服一,丸，日三服。不知，稍加服。,26,心痛重证,主症：,心痛彻背，背痛彻心,病机：,阴寒痼结，寒气攻冲，阳气衰微,治法：,温阳散结，峻逐阴邪（固护心阳）,配伍特点：,1,、乌头、附子同用,2,、配以赤石脂,27,心痛重证,临床应用指要：,适应证：,紧扣,阴寒痼结，寒气攻冲，阳气衰微的病机。证见剧烈的心胸后背相互牵引疼痛，或胃脘疼痛，畏寒喜热，痛无休止，兼见四肢厥冷，冷汗出，气促面白，口唇青紫，舌质淡，苔白滑，脉沉伏而紧或微细欲绝等。,临床应用：,冠心病、心肌梗死、风湿性心脏病、心律不齐、心力衰竭、急性胃炎或慢性胃炎急性发作、胃幽门狭窄、胃溃疡、慢性荨麻疹、坐骨神经痛等见上述证机者。,加减：,略,28,何任医案：项某某，女，,47,岁。胃脘疼痛，每遇寒或冷而发，发则疼痛牵及背部，绵绵不已，甚或吐酸泛漾，大便溏泻，曾温灸中脘而得缓解，脉迟苔白，以丸剂缓进。 制川乌,9,克，川椒,9,克，制附子,9,克，干姜,12,克，赤石脂,30,克，炒白术,15,克 ，党参,15,克， 炙甘草,9,克，瓦楞子,30,克，高良姜,9,克。上药各研细末，和匀蜜丸，每次,2,克，每日服,2,次，温开水冲服。,29,刘俊士医案：张某某，女，,43,岁，,1983,年,3,月,26,日初诊。左大腿疼痛，且向小腿、脚放射，怕冷年余，无外伤史，疼痛及天气变化无关。两便正常，舌正，脉滑。检查：病人俯卧，左大腿后侧、臀大肌均有明显疼痛。病人仰卧，左大腿直腿高举征阳。高抬,50,后，左大腿后侧有明显疼痛。西医诊为左大腿坐骨神经痛，中医辨证为寒痹，治以温经活血，乌头赤石脂丸加减。克，椒,9,克，细辛,3,克，干姜,9,克，益母草,30,克，老鹤草,15,克，川牛膝,15,克，甘草,30,克，制川、草乌各,3,克，赤石脂,30,克，川芎,9,克，当归,9,克，穿山龙,10,克。上方,6,剂后左大腿疼痛大减，原方再服,12,剂，疼痛完全消失。,30,刘俊士医案：吴某某，男，,57,岁，,1983,年,6,月,27,日初诊。全身荨麻疹时发时愈已十余年，全身瘙痒难忍，皮疹以上半身多见，怕冷，平时遇冷即全身发作，经多方治疗，虽有时亦能暂时缓解，但疗效总不理想，遇冷就发。舌体有齿痕，两脉滑缓。证属素体阳虚，挟有风邪，拟温阳散寒，乌头赤石脂丸加减。制川草乌各,3,克，桂枝,3,克，白芍,9,克，细辛,3,克，干姜,9,克，白芷,4,克，川椒,9,克，甘草,9,克，赤石脂,30,克，,3,剂。,30,日二诊，荨麻疹大减，皮肤瘙痒缓解，仍以原方,3,剂继续治疗。,7,月,5,日三诊，荨麻疹已全部消退，随访二年，基本上未见复发。,31,