急性胰腺炎及其并发症诊断相关规范

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,AP,及其并发症诊断相关规范,解放军第,324,医院肝胆外科,张丰深,Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, Gooszen HG, Johnson CD, Sarr MG, Tsiotos GG, Vege SS; Acute Pancreatitis Classification Working Group. Classification of acute pancreatitis-2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 2013; 62(1): 102-111.,中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组, ,中华胰腺病杂志,编辑委员会, ,中华消化杂志,编辑委员会,.,中国急性胰腺炎诊治指南,(2013,上海,).,中华胰腺病杂志,2013; 13(2): 73-78.,中华医学会外科学分会胰腺外科学组,.,急性胰腺炎诊治指南,(2014,版,).,中华消化外科杂志,2015; 14(1): 1-5.,主要参考文献：,临床上符合以下,2/3,项，即可诊断为,AP,：,与,AP,符合的腹痛,(,急性、突发、持续、剧烈的上腹痛，常向背部放射,),；,血清淀粉酶和,(,或,),脂肪酶活性,3STD,；,增强,CT,呈,AP,影像学改变，有时行,MRI,或,US,呈,AP,影像学改变。,如腹痛强力提示,AP,，而血,AMS/LPS,3STD,（如在血胰酶水平升高延迟、等情形时），此时需要影像学检查（常用,CECT,）来验证诊断。,如“腹痛,+AMS/LPS,3STD” ,确立,AP,诊断，在急诊室,/,入院时常不需要行,CECT,。,AP,发作时间是指腹痛发作的时间、而非就诊或入院的时间。腹痛,就诊入院转诊等时间间隔应准确记录。,AP,临床诊断标准及注意事项,间质水肿性胰腺炎,(interstitial edematous pancreatitis),：大多数,AP,患者为此型。由于炎性水肿引起弥漫性胰腺肿大（偶为局限性肿大）。,CECT,示胰腺实质相对均匀强化，胰周脂肪间隙常模糊或呈弱条纹状、也可见一些胰周积液。此型,AP,常在发作,1,周内缓解。,坏死性胰腺炎,(necrotizing pancreatitis),：,5,-10,的,AP,患者此型。伴有胰腺实质,/,胰周组织坏死，两者均有坏死常见、其次是仅胰周受累、仅胰实质坏死极少见。因胰腺灌注损害和胰周坏死演进需要几天，故发作几天早期增强,CT,呈斑片状低灌注区、有可能低估胰腺及胰周坏死的最终程度；起病,1,周之后的增强,CT,更有价值，胰腺实质坏死表现为无增强区域。胰实质,/,胰周坏死的转归可变，可保持固态或液化、可保持无菌或感染、可持续存在或消散。,AP,病理分型,Figure1 63,岁男性、 急性间质水肿性胰腺炎。见胰周脂肪条纹,(arrows),、无,APFC,，胰腺实质足量强化、 但因水肿而不均质,Figure2,(A),38,岁女性，间质水肿性,AP,，,CECT,示左肾旁前间隙,APFC (,白箭示,APFC,边界,),，胰腺肿大，胰腺实质完全强化、但因水肿而呈不均质外观，,APFC,呈液体密度、无囊壁。,(B),几周后复查,CT,示,APFC,完全吸收、仅残留轻度胰周脂肪条纹。,Figure3,(A),44,岁男性，,ANP,，,ANC,仅累及胰周组织。整个胰实质强化,(,白五星,),、后腹腔见不均质非液态胰周坏死物,(,白箭示,ANC,边界,),。,(B),同一患者几周后,CECT,示异质性,ANC,，可见脂肪区域,(,黑箭头,),被液体密度包绕、有的区域比液体密度稍高,(,黑箭,),，这是典型的胰周坏死表现；白箭示,ANC,边界、白五星示胰实质强化，,ANC,仍未被完全包裹。,Figure4,三个不同,ANP/ANC,患者,(A,、,B,、,C),，胰实质和胰周均坏死。,3,例均有胰体尾实质的广泛坏死,(white stars),。胰及胰周组织见异质性,ANC (white arrows,示,ANC,边界,),：左肾旁前间隙,(A,、,B,、,C),，小网膜囊,(A,、,C),。,Figure5 47,岁女性、仅累及胰腺实质的,ANP/ANC,，白箭示胰颈体部新近发生的均质性稍差的,ANC,、未扩展至胰周组织。,胰腺,/,胰周坏死后可保持无菌或被感染，坏死程度,/,范围与感染风险、症状持续多久之间无绝对关联。,AP,发作,1st,周内极少见到感染性坏死。,感染性坏死的诊断非常重要，因为感染性坏死需要抗感染治疗和合理积极的干预。,感染性坏死的诊断：,when there is extraluminal gas in the pancreatic and/or peripancreatic tissues on CECT;,when percutaneous, image-guided, fine-needle aspiration (FNA) is positive for bacteria and/or fungi on Gram stain and culture.,坏死继发感染后并发症发生率和死亡率升高,(2nd,高峰,),。,1st,版,Atlanta,分类定义了胰腺脓肿,(,脓液积聚而无明显坏死物,),。感染性坏死含脓液量不定，随时间推移、坏死物液化、含脓液量可能增加。胰腺脓肿不常见、概念困惑、未被广泛采用，故,2012,版,Atlanta,分类未再采用“胰腺脓肿”的术语。,感染性胰腺坏死,(Infected pancreatic necrosis),Figure6 47,岁男性，,ANP,并感染性坏死。胰腺及胰周不均质,ANC(,白箭示,ANC,边界,),、其内存在气泡,(,白箭头,),、注意与胃肠腔内气体区分。此常常是坏死感染的特异征象。,AP,时应评价,3,个器官系统：呼吸、循环、肾脏。,The modified Marshall Marshall scoring system,：某一器官系统评分,2,即可评定该器官衰竭。,Marshall,评分系统优于,SOFA,评分系统（脓毒症器官衰竭评分系统），,SOFA,是为考虑用心血管活性药和呼吸支持的,ICU,脓毒症患者设计的、如用于重症胆管炎评价。,2,个评分系统都可以实时动态应用，并可以对器官衰竭的不同严重度进行分层。,器官衰竭,(organ failure),某一器官系统评分,2,分即可诊断该器官系统衰竭。,包括：急性胰周液体积聚,(APFC),、胰腺假性囊肿,(pancreatic pseudocyst),、急性坏死物积聚,(ANC),、包裹性坏死,(WON),，胃排空障碍,(gastric outlet dysfunction/,胃出口梗阻,),、脾静脉,/,门静脉血栓形成、结肠坏死,(,结肠截断征,),。,出现下列情况时应怀疑发生局部并发症：腹痛持续不缓解,or,缓解后再发；血,AMS/LPS,降低后再次升高；器官功能不全加重；出现脓毒症的临床征象,(,如发热、,WBC,升高,),。此时应行影像学检查了解局部并发症发生的情况，首推,CECT,，,SAP,按病情需要可每周,1,次,CECT,。,对局部并发症的,CECT,片应注意观察：位置,(,胰腺内、胰周、远隔部位,),，内容物性质,(,液态、固态、气体,),，壁层的厚薄，胰腺实质有无强化,/,方式,/,程度。,仅凭局部并发症不能判定,AP,严重度。,局部并发症,APFC,、,ANC,、,WON,和胰腺假性囊肿,(PPC)4,种局部并发症，每种局部并发症均存在无菌性及感染性两种情况。其中,ANC,和,WON,继发感染称为感染性坏死,(infected necrosis),。（中华外科学分会）。,脓肿,(abscess),指脓液积聚被纤维囊壁包裹，有感染物坏死液化、脓液形成、脓液局限及被包裹的过程，是一种延时性病变。胰腺脓肿指胰腺,/,胰周感染性坏死随时间推移液化而形成、不含明显固态坏死物。,2012,版,Atlanta,分类已弃用“胰腺脓肿”这一术语；中华消化病学分会用“胰腺脓肿”指代“感染性坏死”；中华外科学分会将,APFC,、,ANC,、,WON,及,PPC,均分为无菌性和感染性两种状态。,AP,后期、远离胰腺,/,胰周的部位、与胰腺,/,胰周无交通无连接的液体,/,坏死物积聚如何定义？包裹性积液（无菌性）,or,脓肿（感染性）？这些远隔病变能否还可叫,PPC,、,WON?,远隔部位如颈部、纵膈、盆腔、肝内等处孤立的积聚内容物,-,坏死物、胰酶、感染？,65,岁男性、,CP,病史。,CT,发现右肝内,(887cm),囊肿，,PCD,囊液查,AMS,20,000 U/L,。,PCD,治愈。诊断：肝内,PPC,？,JOP. J Pancreas (Online) 2009 Jul 6; 10(4):421-424.,PCD8d,拔管、,拔管,11d,复查,CT,PCD1,年后复查,CT,AP,及其局部并发症的,CECT,诊断标准,Figure7 A 40-year-old man with two pseudocysts in the lesser sac 6 weeks after an episode of acute interstitial pancreatitis on CT (A, B). Note the round to oval, low-attenuated, homogeneous fluid collections with a well defined enhancing rim (white arrows pointing at the borders of the pseudocysts), but absence of areas of greater attenuation indicative of non-liquid components. White stars denote normal enhancing pancreas.,Figure8 (A, B) Two different patients with walled-off necrosis (WON) after an acute attack of necrotising pancreatitis. In the two patients, a heterogeneous, fully encapsulated collection is noted in the pancreatic and peripancreatic area. (A) Non-liquid components of high attenuation (black arrowheads) in the collection are noted. The collection has a thin, well defined, and enhancing wall (thick white arrows). (B) A largely liquefied collection in the bed of the pancreas is observed with non-iquid components representing areas of trapped fat (black arrowheads).,Figure8 (C, D) A patient with walled-off necrosis (WON) after an acute attack of necrotising pancreatitis. A heterogeneous, fully encapsulated collection is noted in the pancreatic and peripancreatic area. A largely liquefied collection in the bed of the pancreas is observed with non-iquid components representing areas of trapped fat (black arrowheads). (D) represents the corresponding T2-weighted MRI to (C), showing the true heterogeneity of the collection. Black arrowheads denote areas of necrotic debris surrounded by fluid (white on T2-weighted image).,全身并发症,(systemic complication),的定义（,2012Atlanta,分类）：,AP,促发先前存在的并存病,(,如冠心病、慢性肺病,),病情恶化。,2012Atlanta,分类区分：,SAP,的持续性器官衰竭；,other systemic complications, which are an exacerbation of pre-existing co-morbid disease,。,全身并发症,(,中华消化病学分会,),：,SIRS,、,全身感染、,器官功能衰竭、,IAH/ACS,、,PE,。,全身并发症（中华外科学分会）：,SIRS,、,脓毒症、,MODS/MOF,、,ACS,、等。,全身并发症,AP,是一动态演变的疾病、有相互重叠的,2,期（早期,/,晚期）、对应,2,个死亡高峰；早期常指,AP,发作,1st,周，其后的晚期持续数周,-,数月；如此分期单独考量有益于,AP,诊疗。,Early phase,：,早期一般,1,周结束、有时延伸入,2nd,周。,胰腺损伤,/,炎症细胞因子级联,SIRS,MODS/MOF,。,早期,AP,严重度取决于有无器官衰竭及其持续时间,(,48h,为,transientorgan failure,、,4,8h,为,persistent organ failure),。,早期可以发现局部并发症，但其不是,AP,严重度的决定因素、且局部并发症程度与,AP,严重程度之间无量效关联。,AP,发作头几天判断胰腺,/,胰周坏死的程度,/,范围不可靠。,AP,病程分期,(2012 Atlanta),Late phase,：,晚期紧随,AP,发作,1-2wk,后、持续数周,-,数月。,此期以持续存在炎症全身征象,or,存在局部并发症为特征，故此期只存在于,MSAP,和,SAP,、而,MAP,无此期。,局部并发症在晚期有不同的演进，不同局部并发症的影像鉴别,(,特别是,CECT),非常重要，这对不同并发症的处理有指导意义。,持续器官衰竭仍是此期,AP,严重度评估主要决定因素。,So characterizations of acute pancreatitis in the late phase requires both clinical and morphologic criteria.,早期的,SIRS,可能演进为,CARS(,代偿性抗炎反应综合征,),，,CARS,可能增加机体感染风险、但其机制复杂且不清。,AP,病程分期,(2012 Atlanta),早期,(,急性期,),：发病,-2,周，此期以,SIRS,和器官衰竭为主要表现，构成第,1,个死亡高峰。治疗的重点是加强重症监护、稳定内环境及器官功能保护治疗。,中期,(,演进期,),：发病,2-4,周，以胰周液体积聚或坏死性液体积聚为主要变现。此期坏死灶多为无菌性，也可能合并感染。此期治疗的重点是感染的综合防治。,后期,(,感染期,),：发病,4,周以后，可发生胰腺及胰周坏死组织合并感染、全身细菌感染、深部真菌感染等，继而可引起感染性出血、消化道瘘等并发症。此期构成重症患者的第,2,个死亡高峰，治疗的重点是感染的控制及并发症的外科处理。,AP,病程分期,(2014,中华外科学分会,),AP,严重度分级的必要性：便于入院时识别潜在,SAP,予以早期积极处理；便于二级医院识别,SAP,、向专科中心转诊；便于专科中心接受转诊,SAP,后按器官衰竭和局部,/,全身并发症情况进行分层处理。,AP,严重度分级：,MAP,、,MSAP,、,SAP,。,AP,严重度分级依据：短暂,OF(,48h) or,持续,OF(,48h);,局部并发症,(APFC,和,ANC);,全身并发症,(,可以是并存基础病恶化,),。,Mild acute pancreatitis (MAP):,(,无器官衰竭,) and (,无局部,or,全身并发症,),。,大多数,AP,为此型。,通常在早期,(1-2wk),恢复出院。,死亡率极低。,AP,严重度分级,Moderately severe acute pancreatitis (MSAP):,短暂,OF and/or (,局部,or,全身并发症,)without,持续,OF,。,症状性局部并发症举例：胰周积聚,(APFC/ANC) ,持续腹痛、,WBC,增高,/,发热、或患者不能耐受经口进食。,症状性全身并发症举例：,AP,冠心病,or,慢性肺病恶化。,MSAP,可能不需特别干预即可缓解，如暂时器官衰竭、,APFC,。,MSAP,也可能需要长时间的专科管理，如无,OF,的无菌性广泛坏死。,死亡率远低于,SAP,。,Severe acute pancreatitis (SAP),：,Severe acute pancreatitis is characterised by persistent organ failure.,此型占,AP,的,5-10%,。,AP,早期发生的,OF,由细胞因子级联介导的,SIRS,启动。,SIRS,持续存在导致持续,OF,的风险增加，存在持续,SIRS,的,AP,应按,SAP,处理。,持续,OF,可以是单个,OR,多个,OF,。,持续,OF,者常常有,1,个或多个局部并发症。,AP,发作头几天发生持续,OF,时死亡率可高达,36-50%,，持续,OF,发生坏死感染则死亡率相当高。,改善,AP,的关键在于早期发现高危患者、及时有效干预。,现行,AP,严重度分级标准以“器官衰竭”和“局部,/,全身并发症”为依据：太晚！,单一指标,：,年龄,55y,；,BMI,28kg/m,；,72h,后,CRP,150mg/L,并持续增高；,动态测定血清,IL-6,水平增高提示预后不良；,胸膜渗出,(,尤其是双侧胸腔积液,),；,腹内压,(IAP),，正常,2,O),，,12mmHg,为,IAH,、,20mmHg,可考虑,ACS,，以膀胱压,(UBP),代表,IAP(,患者平卧、以耻骨联合作为,0,点、排空膀胱后、通过导尿管向膀胱内滴入,50mL,生理盐水，测得平衡时水柱的高度即为,IAP),。,高危,AP,预警指标和评分系统,评分系统,：,持续,SIRS,是,OF,的危险因素。,Ranson,评分：诊断特性不佳,(sen65%,、,spe70%),，需,48h,才能做出完整评估。,APACHE,评分：,sen65-81%,、,spe77-91%,，限制多、参数多、操作复杂，实用性差、多用于监护科研，但我们有软件评分、且可实时动态应用。,BISAP,评分：,2008,年,12,月哈佛学者发表于,Gut,杂志，预测能力堪比,APACHE,，能在,24h,内对患者进行风险评测、利于早期给予相应监护和治疗。,CT,：,Balthazar CT,分级,(,平扫即可,),，,D,级叫这两个；,CT,分级,+,坏评分，,0-3,为轻度、,4-6,为重度、,7-10,为重度；,MCTSI,，,4,分为重度,。,注：,GCS,包括睁眼反应、语言反应、运动反应,3,个项目，应用时，应分测,3,个项目并计分，再将各个项目的分值相加求其总和，即可得到病人意识障碍的客观评分。,GCS,量表总分范围为,3-15,分，正常为,15,分，总分低于,7,分者为浅昏迷，低于,3,分者为深昏迷。若,GCS,评分为,3-6,分说明病人预后差，,7-10,分为预后不良，,11-15,分为预后良好。应用,GCS,评估病伯反应时，必须以最佳反应计分。,AP,严重度分级,满足条件,MAP,符合,AP,诊断标准，符合以下任一项：无脏器衰竭、无局部或全身并发症；,Ranson,评分,3,分；,APACHE,评分,8,分；,BISAP,评分,3,分；,MCTSI,评分,4,分。,MSAP,符合,AP,诊断标准。早期符合以下任一项： ,Ranson,评分,3,分；,APACHE ,评分,8,分，,BISAP,评分,3,分，,MCTSI,评分,4,分，,可有一过性,(,48h),的脏器功能障碍。后期出现需要干预的,PPC,、胰漏、感染性坏死等。,SAP,符合,AP,诊断标准。伴有持续性,(,48h),脏器功能障碍,(,单器官或 多器官,),，改良,Marshall,评分,2,分。,AP,严重度分级诊断,(,中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组,),AP,是一动态性疾病，早中晚期病程长短不能一刀切，严重度在各期可演进，,SIRS/OF,可持续或长或短，局部并发症可发生吸收、液化、包裹、感染等变化，处理措施简繁不定，所以，,AP,需要严密动态观察、适时动态评估、及时调整处理策略。,AP,发作,1st wk,发生的,OF,一般在入院时即有,OF,。但也有入院时为,MP(,无,OF),、入院后,1st 24h,内出现,OF,此时也非,MAP,、但也不能判定,OF,是短暂的,or,持续的、也不能确定,AP,最终的严重度按,SAP,处理、观察,OF,在,48,以内缓解则为,MSAP,、,OF,持续,48h,则为,SAP,。,During the early phase, the severity of AP can be reassessed on a,daily,basis while the pancreatitis is still evolving. Convenient time points to re-evaluate are,24 h,48 h,and,7 days,after admission to hospital.,AP,严重度的演进,(Evolution of severity of AP),AP,早期可出现局部并发症，但发病,1st wk,内一般不必行影像检查证实,/,描述局部并发症情况，理由：胰腺,/,胰周坏死发生、程度及范围在发病头几天影像学检查不能确切描述，如有必要、入院后,5-7d,的,CECT,对坏死的检测更可靠一些；,AP,早期形态学改变和坏死的程度与,OF,之间无量效关系；即使在发病,1wk,内影像检查发现液体积聚和坏死，一般情况下，此时也无需处理。,虽然,SAP,患者可完全恢复而无局部并发症，在,MSAP/SAP,晚期，局部并发症演进得更充分，此时应仔细评估和区分各种局部并发症，这对根据不同并发症给予相应干预措施预防致命结局有重要意义。,坏死感染是死亡风险增加的危险因素，“坏死感染,without,持续,OF”,的死亡率,(6-11%),明显低于“坏死感染,+,持续,OF”,。据此，有人提出,AP,严重度的,4,分法。,MSAP,和,SAP,可根据影像学和临床特征进一步分层、以便于交流和个体化治疗，如,local complications (absent,、,sterile or infected),，,persistent OF (single or multiple),。,依据,2012Atlanta,分类，需要对各种积聚,(collections),进行仔细区分，有的积聚仅有液体成分，有积聚源于组织坏死而含有固体成分,+,含量不等的液体成分,+,有时夹杂残留的不等量正常组织如脂肪。,2012Atlanta,分类界定,5,类积聚：发生于间质水肿性胰腺炎的,APFC,；间质水肿性胰腺炎的延期并发症,PPC (usually 4 weeks),；,AP,早期源于坏死的,ANC(,边界未清晰、,before demarcation),；坏死性胰腺炎后期,(,常,4wk,后,),的,WON(CT,可见包膜,),；,infected necrosis of an ANC or of WON,。,胰,/,胰周积聚的界定,APFC,APFC,常在,AP,早期形成。,CECT,上，,APFC,呈均质液体密度、未形成确切的壁、被限制于筋膜内，可以多发。,多数,APFC,无菌，常不需干预而自行消退。,如,APFC,持续,4wk,、其很可能形成胰腺假性囊肿,(PPC),，但此种情况在,AP,极少见。,渐行消退的,PPC,和无症状的,PPC,不需特别干预。,APFC,自身不能界定,SAP,。,Pancreatic pseudocyst (PPC),PPC,特指胰周组织的液体积聚，偶尔可部分或全部位于胰腺内。,PPC,被成熟的囊壁包裹、且基本上不含固态成分。,PPC,可根据形态学标准确诊；如果进行了囊肿穿刺抽吸、则囊液,AMS,浓度应明显升高。,PPC,的发生被认为是,MPD,或分支胰管破裂并胰漏所致、而非胰腺实质坏死导致。胰液持续渗漏、局部积聚,4wk,后,PPC,成熟。,When there is evident solid necrotic material within a largely fluid-filled cavity, the term PPC should not be used.,PPC,极少发生于,AP,、,PPC,在,AP,时几乎达到了弃用的境地。,PPC does not result from an ANC,！,PPC,可发生于,ANP,并发胰管断裂综合征所致胰漏，也可发生于坏死清创术后胰漏。,Acute necrotic collection (ANC),During the first 4 weeks, a collection containing variable amounts of fluid and necrotic tissue is termed an ANC to distinguish it from an APFC.,坏死累及范围：胰腺,+,胰周胰周,only,胰实质,only,CECT,上，,ANC,由不同比例固态坏死物和液体组成、可夹杂残留未坏死组织如脂肪，可多发、可呈多房性。,An ANC is not an APFC, because an ANC arises from ANP (necrosis of the pancreatic parenchyma and/or peripancreatic tissues) and contains necrotic tissue.,ANC,可发生于胰实质坏死区胰管破裂，,ANC,可并发感染。,AP,发作,1st wk,，,APFC,和,ANC,都可能为液体密度区、影像学难区分；,1wk,后，,ANC,中胰,/,胰周坏死显现，两者明显区分。,MRI,、,US,、,EUS,有益于证实固态坏死物的存在。,Walled-off necrosis (WON),WON,由周围组织炎性反应形成的可强化壁包裹胰,/,胰周坏死组织而形成，通常,AP,发作,4wk,才能成熟。,WON,可以感染，可以多发，位置可以远离胰腺。,CECT,不易区分固态内容物和液态内容物，有时将,WON,误诊为,PPC,。所以，有时需行,MRI,、,US,、,EUS,来鉴别。,证实局部并发症是否与胰管交通对治疗措施选择有重要意义，但对局部并发症鉴别无必要。,Infected necrosis,感染性坏死是指,ANC,或,WON,的感染。,临床经过和,CECT,发现,ANC/WON,内气泡影可提示坏死感染。如坏死感染含液体量多时可见气液平面。需与胃肠腔内气体或气液面鉴别。,有疑问可行,FNA,培养。但一些研究提示，多数情况不需,FNA,、特别是可行,PCD,者。,中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组的建议，,AP,的完整诊断应包括：疾病诊断、病因诊断、分级诊断、并发症诊断；并按严重度和全身,/,局部并发症演进而实时纠正，入院诊断、不同病程分期的诊断、出院诊断及病人最终诊断可能存在差异。,如：急性胰腺炎,(,胆源性，重度，,ARDS),如：急性胰腺炎,(,高脂血症性，中度，胰腺假性囊肿,),如：急性胰腺炎,(,酒精性，轻度,),如：急性胰腺炎,(,胆源性，中度，,ACS,、急性肾功能衰竭，感染性坏死,),急性胰腺炎的完整诊断,The end,Thank You !,