酒精肝相关知识讲座西安酒精肝医院

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,酒精肝的相关知识讲座,西安莲湖华西医院肝病科,1,酒,1,西安莲湖华西医院肝病科,2,酒的成分,水,乙醇（酒精）,有机酸,高级醇,甲醇,醛类,糖类,甘油,氰化物,铅,其他,西安莲湖华西医院肝病科,3,酒精在人体内的分解代谢,酒精在人体内的分解代谢主要靠两种酶：一种是乙醇脱氢酶，另一种是乙醛脱氢酶。乙醇脱氢酶能把酒精分子中的两个氢原子脱掉，使乙醇分解变成乙醛。而乙醛脱氢酶则能把乙醛中的两个氢原子脱掉，使乙醛被分解为二氧化碳和水。人体内若是具备这两种酶，就能较快地分解酒精，中枢神经就较少受到酒精的作用，因而即使喝了一定量的酒后，也行若无事。在一般人体中，都存在乙醇脱氢酶，而且数量基本是相等的。但缺少乙醛脱氢酶的人就比较多。这种乙醛脱氢酶的缺少，使酒精不能被完全分解为水和二氧化碳，而是以乙醛继续留在体内，使人喝酒后产生恶心欲吐、昏迷不适等醉酒症状。,西安莲湖华西医院肝病科,4,因此，上面所说的不善饮酒、酒量在合理标准以下的人，即属于乙醛脱氢酶数量不足或完全缺乏的人。对于善饮酒的人，如果饮酒过多、过快，超过了两种酶的分解能力，也会发生醉酒。,现实中，人的酒量通过锻炼可获得一定提高，但提高一般不会很大，因为人的酶系统是有遗传因素的，上述两种酶的数量，比例成定局，因此，“酒量”也会遗传。不同的人种酒量是有差异的,酒量,西安莲湖华西医院肝病科,5,近年来，美国科学家进行一系列研究后证实酗酒也和遗传因素有关，在美国德福医院不少婴儿生下来便是“酒鬼”，而这些“小酒鬼”的父母无一例外都是酗酒者，美国德克萨斯州立大学的研究者还发现，酗酒者的大脑中无一例外都缺乏一种叫内菲酞的物质，而喝酒能弥补此物质的不足，因此酗酒者见酒后常难以自己。,遗传,西安莲湖华西医院肝病科,6,酗酒与肝脏,肝脏是受酗酒危害最深的一个器官。吸收入血循 环中的大多数乙醇是在肝内降解处理的。由于酒精的卡路里（热量）值很高，因而肝细胞会放弃其它对机体举足轻重的营养物质，而专门从事酒精的代谢，这会造成营养不良症。,西安莲湖华西医院肝病科,7,乙醇的高卡路里特点还使得脂肪无法代谢而聚积在肝内，这就是酒精性肝病的早期病理过程。如果不与时戒酒，就会出现肝组织疤痕性变性，使得肝脏无法履行清除血液中毒性物质的本职工作。由此引起的慢性中毒犹如多米诺骨牌一样触发一连串效应，肝硬化是其中的一种结局。至少有,10,的酗酒者会出现这种致命的肝病，女酒徒的受害尤为严重。美国匹茨堡大学的专家乔迪恩,盖维拉指出：即使妇女饮酒量少于男子，但她们发生肝硬化的时间却要早于男性。,在酒精性肝病和肝硬化的基础上，肝癌发病的危险也显著增加,酗酒与肝脏,西安莲湖华西医院肝病科,8,西安莲湖华西医院肝病科,9,西安莲湖华西医院肝病科,10,流行病学国外,欧美国家的嗜酒人群中，,ALD,的患病率,84%,在美国，每年有,15 000,20 000,人死于,ALD,。,西安莲湖华西医院肝病科,11,流行病学国内,浙江省,湖南省,酒精性肝病,4.34%,4.36%,酒精性脂肪肝,0.94%,酒精性肝炎,1.51%,1.50%,酒精性肝硬化,0.68%,0.68%,西安莲湖华西医院肝病科,12,西安莲湖华西医院肝病科,13,西安莲湖华西医院肝病科,14,酒精性肝病,的易感因素,饮酒习惯,营养状态,性别,感染,遗传和基因,西安莲湖华西医院肝病科,15,西安莲湖华西医院肝病科,16,西安莲湖华西医院肝病科,17,饮酒习惯,酒精摄入量,日均酒精消耗量,40 g,且,5,年,则,ALD,的发病率明显增加。,不同的酒精饮料,单饮葡萄酒者比饮啤酒和白酒者发生酒精性肝硬化的危险性要小得多。,饮酒方式,空腹饮用白酒和混合饮用多种酒类, ALD,患病率较高。,西安莲湖华西医院肝病科,18,性别,女性,ALD,患病率低,女性对乙醇的敏感性远高于男性，少量饮酒即易导致,ALD,的发生,西安莲湖华西医院肝病科,19,女性酗酒的危害性更大,海德堡大学教授卡尔,曼说：“我们能够证实，女性酒精依赖的过程比男性短，这意味着女性酗酒者对酒精产生依赖会更快，不利影响出现得也就会更快。”,研究还发现，在对酒精产生依赖以后，女性的大脑萎缩进程要比男性快。卡尔,曼说：“我们证实，饮酒过度的人比健康的人脑萎缩严重。另外，酗酒的女性出现脑萎缩的时间要明显早于男性。”,西安莲湖华西医院肝病科,20,感染,HBV,、,HCV,与酒精产生协同的肝毒性效应,病毒感染可以增加机体对酒精的敏感性,西安莲湖华西医院肝病科,21,遗传和基因,基因多态性与酒精性肝炎和肝纤维化相关,乙醇脱氢酶基因位点,C2,/,C2,、,C2,/,C1,、,C3,/,C2,细胞色素,P450 2E1,基因位点,C2,/,C2,西安莲湖华西医院肝病科,22,发病机制,酒精与其代谢产物乙醛等损害肝细胞，发生肝细胞脂肪变性、肝炎、肝纤维化、肝硬化。,酒精与其代谢产物对肝脏的毒性作用,氧应激,免疫介导和细胞因子,细胞凋亡,内毒素,遗传多态性,与病毒的叠加作用等,西安莲湖华西医院肝病科,23,酒精性肝病诊疗指南,中华医学会肝病学分会,脂肪肝和酒精性肝病学组,2006,年,2,月,西安莲湖华西医院肝病科,24,推荐意见的证据等级,I,随机对照试验,II,一,1,非随机对照试验,II,一,2,分组或病例对照分析研究,II,一,3,多时间系列，明显非对照实验,III,专家、权威的意见和经验，流行病学描述,西安莲湖华西医院肝病科,25,指南内容,一、临床诊断标准、临床分型诊断,二、影像学诊断（,B,超和,CT,）,三、组织病理学诊断,单纯性脂肪肝,酒精性肝炎肝纤维化,肝硬化,四、治疗,西安莲湖华西医院肝病科,26,一、临床诊断标准,1.,有长期饮酒史，一般超过,5,年，折合酒精量男性,40 g/d,，女性,20 g/d,。或,2,周内有大量饮酒史，折合酒精量,80g/d,。,但应注意性别、遗传易感性等因素的影响。,酒精量换算公式为,:g=,饮酒量,(ml) ,酒精含量,(%)0.8(,酒精比重,),西安莲湖华西医院肝病科,27,一、临床诊断标准,2.,临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛，食欲不振、乏力、体重减轻、黄疽等。,随着病情加重，可有神经精神、蜘蛛痣、肝掌等症状和体征。,西安莲湖华西医院肝病科,28,一、临床诊断标准,3. AST,、,ALT,、,GGT,、,Tbil,、,PT,和,MCV,等指标升高，禁酒后这些指标可明显下降，通常,4,周内基本恢复正常，,AST/ALT2,，有助于诊断。,4.,肝脏,B,超或,CT,检查有典型表现。,5.,排除嗜肝病毒的感染、药物和中毒性肝损伤等。,符合第,1,、,2,、,3,项和第,5,项可诊断,或第,1,、,2,、,4,项和第,5,项可诊断；,仅符合第,1,、,2,项和第,5,项可疑诊。,西安莲湖华西医院肝病科,29,临床分型诊断,1.,轻症酒精性肝病,：肝脏生物化学、影像学和组织病理学检查基本正常或轻微异常。,2.,酒精性脂肪肝,：影像学诊断符合脂肪肝标准，血清,ALT,、,AST,可轻微异常。,3.,酒精性肝炎,：血清,ALT,、,AST,或,GGT,升高，可有血清,TBil,增高。,4.,酒精性肝纤维化,：症状与影像学无特殊。未做病理检查时，应结合饮酒史、血清纤维化标志物、,GGT,、,AST/ALT,、胆固醇、,TBil,等改变。,5.,酒精性肝硬化,：有肝硬化的临床表现和血清生物化学指标的改变。,西安莲湖华西医院肝病科,30,二、影像学诊断*（,B,超和,CT,）,反映肝脏脂肪浸润的分布类型,粗略判断弥漫性脂肪肝的程度,提示是否存在显性肝硬化,但其不能区分单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎,且难以检出,33%,的肝细胞脂肪变。,应注意弥漫性肝脏回声增强以与密度降低也可见于肝硬化等慢性肝病。,*,Gastroenterology, 2002, 123: 1705-1725.,Invest Radiol, 2000, 35: 319-324.,西安莲湖华西医院肝病科,31,影像学诊断,1,(,一,)B,超诊断,1.,肝区近场回声弥漫性增强,(,强于肾脏和脾脏,),，远场回声逐渐衰减。,2.,肝内管道结构显示不清。,3.,肝脏轻至中度肿大，边缘角圆钝。,4.,彩色多普勒血流显像提示肝内彩色血流信号减少或不易显示，但肝内血管走向正常。,5.,肝右叶包膜与横膈回声显示不清或不完整。,轻度脂肪肝：,具备第,1,项与第,2-4,项中一项者；,中度脂肪肝：,具备第,1,项与第,2-4,项中两项者；,重度脂肪肝：,具备第,1,项以与,2-4,项中两项和第,5,项者。,西安莲湖华西医院肝病科,32,B,超,肝区近场回声弥漫性增强，远场回声逐渐衰减,肝内彩色血流信号减少或不易显示，但肝内血管走向正常,西安莲湖华西医院肝病科,33,影像学诊断,2,(,二,)CT,诊断,弥漫性肝脏密度降低，肝脏与脾脏的,CT,值之比,1,。,轻度,：,0.7,肝,/,脾,CT,比值,；,中度,：,0.5,肝,/,脾,CT,比值,；,重度,：肝,/,脾,CT,比值,。,西安莲湖华西医院肝病科,34,CT,平扫,弥漫性肝脏密度降低，肝脏与脾脏的,CT,值之比,1,*,*,西安莲湖华西医院肝病科,35,三、组织病理学诊断,酒精性肝病病理学改变主要为大泡性或混合性,肝细胞脂肪变性,。,依据病变肝组织是否伴有,炎症反应,和,纤维化,，可分为,:,单纯性脂肪肝,酒精性肝炎肝纤维化,肝硬化,西安莲湖华西医院肝病科,36,病理学诊断,1,(,一,),单纯性脂肪肝,依据肝细胞,脂肪变性,占据所获取肝组织标本量的范围，分为,4,度,(F0,4):,F0 32,的酒精性肝炎患者近期死亡率大于,50%,西安莲湖华西医院肝病科,48,MELD,积分,e,(,胆红素,ee,(,肌酐,mg/dL) + 6.4(,病因,: 0,胆汁淤积,或酒精，,1,其它病因,).,MELD,积分,11,提示预后不良,西安莲湖华西医院肝病科,49,(,二,),治 疗,治疗原则,戒酒和营养支持，减轻酒精性肝病的严重程度；,改善已存在的继发性营养不良；,对症治疗酒精性肝硬化与其并发症。,西安莲湖华西医院肝病科,50,1.,戒酒,戒酒是治疗酒精性肝病的最主要措施,*,(III),其他治疗措施都应以戒酒为基础。,戒酒过程中应注愈戒断综合征的发生。,(III),*,Am J Gastroenterol, 1998, 93: 2022-2036.,西安莲湖华西医院肝病科,51,2.,营养支持,在戒酒的基础上应提供,高蛋白,、,低脂饮食,，并注意补充,维生素,B,、,C,、,K,与叶酸,*,(II-2).,*,Aliment Pharmacol Ther, 2003, 18: 357-373,西安莲湖华西医院肝病科,52,3.,药物治疗,(1),糖皮质类固醇可改善重症酒精性肝炎患者的生存率,*,(I),重症酒精性肝炎,(Maddrey,判别积分,32,或者发生肝性脑病,),患者可每日静脉应用甲泼尼龙,(32 mg),或口服泼尼松龙,(40 mg),治疗，疗程,4,周，然后在,2-4,周内逐渐减量。,*,J Hepatol, 2002, 36: 480-487.,*Am J Gastroenterol, 1999, 94: 3066-3068.,西安莲湖华西医院肝病科,53,3.,药物治疗,(2),美他多辛,(,吡哆醇,L-2-,吡咯,(,烷,),酮,-5-,羧酸盐酯,),可加速酒精从血清中清除，有助于改善酒精中毒症状和行为异常,*,(I),*,Alcohol Clin Exp Res, 2002, 26: 340-346.,西安莲湖华西医院肝病科,54,3.,药物治疗,(3),多烯磷脂酰胆碱,对酒精性肝病患者有防止组织学恶化的趋势,*,(I),。,甘草酸制剂,、,水飞蓟素类,和,多烯磷脂酰胆碱等,药物有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜与细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生化学指标,(II-2,II-3).,但不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担与因药物间相互作用而引起不良反应。,(III).,*,Drugs, 2005, 65: 2445-2461.,J Clin Gastroenterol, 2003, 37: 336-339.,西安莲湖华西医院肝病科,55,3.,药物治疗,(4),酒精性肝病患者肝脏常伴有肝纤维化的病理改变，应重视,抗肝纤维化治疗,(III),。,对现有多个抗肝纤维化中成药或方剂，今后应根据循证医学原理，按照新药临床研究规范进行大样本、随机、双盲临床试验，并重视肝组织学检查结果，以客观评估其疗效和安全性。,西安莲湖华西医院肝病科,56,3.,药物治疗,(5),积极处理酒精性肝硬化的并发症,*,(,如门静脉高压、食管胃底静脉曲张、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病和肝细胞肝癌等,) (III),*,Am J Gastroenterol, 1998, 93: 2022-2036.,西安莲湖华西医院肝病科,57,3.,药物治疗,(6),严重酒精性肝硬化,(Child C,级,),患者可考虑肝移植，要求患者肝移植前戒酒,3,一,6,个月,*,(II-2),酒精性肝硬化患者肝移植后的,5,年和,10,年生存率和其他病因接受肝移植者相似。,*,Hepatology,2005,41:1407-1432.,西安莲湖华西医院肝病科,58,五、预 后,组织学,5,年生存率,脂肪肝,70%,80%,酒精性肝炎或肝硬化,50%,75%,肝硬化合并酒精性肝炎,30%,50%,戒酒、营养、药物治疗均可影响酒精性肝病的预后（短期生存率、实验室指标的改善、长期预后如进展至肝硬化）。,西安莲湖华西医院肝病科,59,酒精肝的饮食禁忌,酒精肝的饮食禁忌，主要体现在以下几个方面。,1、禁生冷的食物,如凉水、冰激凌、生鱼片、 冰镇水果等，都属于生冷食品， 酒精肝患者不适宜进食。,2、禁辛热的食物,辛热的食物主要指辣椒、大 葱、姜、花椒、芥末、狗肉、羊 肉等，这类的食物酒精肝患者不适宜进食。,3、禁甜腻的食物,进食像是猪油、薯片、奶油、巧克力等甜腻的食品，对酒精肝患者已经不畅的 血运来说，无异于雪上加霜，因此 不适宜进食。,4、禁生痰助痰的食物,如鸡蛋、香肠、肥肉、韭菜、 荔枝干、巧克力、奶油蛋糕等，都 有生痰助痰的效果，会加重肝脏的负担，酒精肝患者不适宜进食。,5、禁腌制的食物,腌制的食物，如罐头、咸菜等， 含有较多的盐分，容易造成水钠代谢 异常，对酒精肝患者不利。,6、禁油炸的食物,典型的食物是油条、薯条、方 便面。这一类食物含有的油分过高， 且还含有一定的防腐剂成分，从而增加了酒精肝患者的分解和代谢负担。,7、禁含有天然镇静剂的食物,酒精肝患者食用含有天然镇静 剂的食物，血液中会积聚天然苯二 氮样化合物，导致神志不清。如小麦和土豆。,8、绝对禁酒,酒是造成酒精肝的元凶。而对已经患有酒精肝的患者来说，如果继续饮酒的 话，肝脏还会出现更大的伤害， 包括恶化为肝硬化或者肝衰竭； 而那些成功戒酒的肝硬化患者， 药物吸收好，治疗过程比较顺 利，恢复情形也更好。,