药学儿童attach

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,药学儿童attach,2,儿科药物治疗现状,1,、药学资料不足,上市新药缺乏,必要的儿科临床试验资料；,2,、生理机能发育不成熟，对药物,易感性高，影响其生长发育；,3,、依从性差，缺乏必要的配合与,交流，波动用药。滥用现象较,突出；,4,、适合不同年龄段的专用制剂品,种与规格太少，儿童被迫用成,人药,(300,11500),。,儿童生理特点,生长：机体和器官的增大,发育：功能的完善,心理：逐渐成熟,机体自身免疫建立,3,新生儿期：,出生以后,28,天内,2.,婴儿期：,1,岁,3.,幼儿期：,1-3,岁,4.,学龄前期：,3-6,岁,5.,童年期,/,学龄期,女,:7-11/12,男,:7-13/14,6.,青春期,/,少年期,儿科用药对象,:,按生理解剖特点分期,4,新生儿,(neonate,，,newborn),：指离开母,体结扎脐带出生后,28d,内的小儿。,新生儿从子宫内到子宫外，首次独立面对外界环境，需要完成一系列适应性的生理变化。新生儿阶段是人类自身比较特殊的一个时期，药物治疗表现特殊性。,第一节,新生儿合理用药,5,一、新生儿的生理特点,肝、肾发育不全，代谢、排泄功能差；随体重、日,龄的改变，药物的代谢、排泄速度变化大；,新生儿个体间差异很大，剂量、用法不能按成人量,机械折算；,在病理状况下，各功能均减弱；,血脑屏障功能不佳，药物相对容易进入脑组织；,体表面积大，皮肤粘膜薄、血液丰富，外用药、,透皮制剂容易吸收。,2024/9/28,药物动力学过程,6,二、新生儿的药代动力学特点,7,途径,吸收特点,对药物的影响,po,胃容量小,胃呈横位,易溢乳或呕吐，口服给药依从性差,胃排空时间长,胃内吸收 十二指肠吸收,胃酸低，,10d,无酸,1,对酸不稳定、弱碱性药物吸收，如,“,氨苄青霉素,”,2,吸收不规则，个体差异大,肠蠕动快,肠道吸收减少,肠道微生物,菌种不同,尚未健全，影响药物在肠内的转化与吸收，个体差异大,（一）药物的吸收,1.,消化道内给药,8,途径,吸收特点,对药物的影响,im,肌肉少、循环差，肌注吸收不规则,循环差，药物吸收延迟,循环量骤增，可导致吸收过速而中毒,iv.,gtt,莫非氏滴管,5,10%GS,作输液载体,忌快和持续！避免用高浓度溶液！,吸收稳定，病情较重时以静脉给药途径为首选。,但应注意防止血栓性静脉炎及医源性高渗血症：颅内出血、高血糖、坏死性肠炎。,TDS,粘膜娇嫩、血管丰富、穿透性高,口腔、喷雾、直肠栓剂、经皮给药，,吸收较迅速而充分,，但局部有炎症或破损时应防止中毒,2.,消化道外给药,（一）药物的吸收,9,10,影响因素,药物分布特点,1,体液成分及体脂：,体液量大,(80%),，细胞外液占,45%,，脂肪含量低,水溶性药物,V,d,：,C,max,、,t,1/2,、细胞内药物浓度高,(,内,/,外成人,),脂溶性药物,：游离，脑部,2,血浆蛋白结合率,：,蛋白合成少、亲和力低、胆红素竞争结合,游离药物 药物敏感性,易形成核黄疸：水杨酸类、磺胺类、安定置换胆红素,核黄疸,3,血脑屏障：,功能不完善，通透性高,药物容易进入中枢,1.,有助于细菌性脑膜炎的治疗,2.,全麻药、镇静催眠剂、吗啡等可造成中枢损害,（二）药物的分布,11,年龄越小肝,药酶越不成熟,经肝代谢的药物,t,1/2, ,2.,葡萄糖醛酸酶缺乏,葡萄糖醛酸结合力差,灰婴综合症,胆汁不易排出,经胆汁排泄的药物易蓄积,氯霉素,药物不良反应,表,9-2,：,茶碱、地西泮、苯巴比妥等,（三）药物的代谢,乙酰转移酶低磺胺类,12,肾有效血流量,仅为成人,20%-40%,新生儿肾小球数量,少,肾清除率低下,经肾排泄的原型药物,清除减慢 ,t,1/2,青霉素,G,、,氨基糖苷类、,磺胺类、地高辛等,新生儿肾小球滤过率,仅为成人,25%-40%,肾小管排泄能力,仅为成人,20%-30%,（四）药物的排泄,13,第二节 婴幼儿合理用药,14,1,生长迅速，某些系统易受药物影响，特别是中,枢神经系统,(,氨基糖苷类药物、四环素类、类固醇,),2,肝、肾发育逐渐完善，代谢及排泄功能加强,3,易发生消化功能紊乱或习惯性便秘,4,药物的毒性或过敏反应，早期不易辨识,5,注意药物从母体进入婴儿体内，造成不良后果。,6,呼吸道狭窄炎症时选用支气管扩张药和祛痰,剂，避免镇静剂。,一、婴幼儿生理特点,15,药物吸收,影响吸收的因素,1.,胃酸：,pH,逐渐接近成人,(3,个月,),2.,胃容量：有所增加,3.,胃排空：较新生儿期快,4.,常见消化功能紊乱，影响药,物吸收（注意区别药物引起腹泻）,结果：,药物吸收比新生儿期加快,因其依从性差，多以糖浆剂、栓剂,代替片剂；危重时应采用注射给药。,二、婴幼儿药代动力学特点,16,药物分布,体液量：,占体重,70%,，细胞外液占,35%(,成人,20%),水溶性药物,Vd,高于成人，随年龄而逐渐,脂肪含量,：脂溶性药物,Vd,比新生儿期增加,对酸碱和水电解质平衡调节机能差，脱水时药物浓度变化；,血浆蛋白含量较低,血脑屏障功能仍不完善,17,药物代谢,影响代谢的因素,1.,肝脏相对重量是成人的,2,倍,2.,肝药酶、,葡萄糖醛酸转移酶,等主要代谢酶基本成熟,结果：,肝代谢速率比新生儿期加快，某些药物甚至高于成人，使许多经肝代谢的药物,t,1/2,比成人短。按体重综合考虑用药剂量。,18,药物排泄,婴儿肾功能迅速发育,：,1. 6-12,个月时肾小球率过滤、肾血流量达,到甚至超过成人水平,2. 7-12,个月左右肾小管排泄能力在接近成,人水平,3.,肾脏在全身的比例略高于成人。,结果：,某些经肾清除为主,的药物，排泄较成人快。,t,1/2,比成人短（,庆大霉素,t1/2,：新生儿,5-11h,；婴幼儿,；成人,2-3h,。）,19,第三节 儿科合理用药原则,选择,合适的药物,计算好,适当剂量,选择,合适的给药途径,选择,合适剂型,个体化,给药及监测,慎用对,新生儿特有反应,的药物,20,一、选择合适的药物,儿童年龄段不同特点不同,1,.,新生儿期经皮给药吸收多，口服吸收差别大，,慎用易引起溶血和黄疸的药物；慎用磺胺、氯霉,素等药物；很多,药品说明书以,2,岁为界限，,2,岁以内用药应慎重 。,2.,婴幼儿口服药物易误入气管；不用止泻剂、杜冷丁、吗啡等药物；苯巴比妥等镇静药耐受性较大；,慎用或禁用有明显毒性的药物。,用前仔细阅读药品说明书,4.,学龄期及学龄前期儿童不宜用,四环素，氟喹诺酮类,药物禁用于,18,岁以下儿童。,5.,儿童较敏感药物：,各种兴奋剂、阿片类、利尿剂、肾上腺素类；,儿童不敏感药物：,阿托品、中枢镇静药、洋地黄。,儿童期对阿托品等耐受较大。使用酸碱类药物、利尿药、抗生素时易发生不良反应。,6.,尽量避免注射给药；注意防止药物误入气管或误用药品等意外事件的发生。,21,2024/9/28,22,二、确定剂量,按年龄折算,按体重计算,按体表面积计算,按药动学参数,四种方法,较科学,若以成人剂量为标准进行换算，未考虑到各药物小儿的,PD,、,PK,特点，也未考虑到小儿自身生理特点，特别是新生儿对药物的特有反应。应综合考虑上述因素，确定剂量。,23,用药剂量简易计算式：,婴儿剂量,0.01(14,月龄,),成人剂量,(,1,岁,),儿童剂量,年龄,),成人剂量,(1-14,岁,),月龄或年龄,成人剂量分数,月龄或年龄,成人剂量分数,新生儿,1/24,4,7y,1/4,1/3,1,6m,1/24,1/12,7,11y,1/3,1/2,6m,1y,1/12,1/8,11,14y,1/2,2/3,1,2y,1/8,1/6,14,18y,2/3,全量,2,4y,1/6,1/4,剂量偏小，个体差异大，不同药物根据说明书而定,方法,按年龄折算,24,临床医生常用：,25,说明书给定,成人标准剂量，体重单位,kg,；,以成人平均体重为,50kg,为基础，考虑到多数药物的儿童剂量较成人略大，适用于各个年龄段儿童，且基本适于各种剂型。,方法,按体重计算,成人体表面积为,2,。,体表面积,(m,2,)=,体重,(kg)0.035+0.1,（,30kg,以下）,体重在,30kg,以上者每增加体重,5kg,，体表面积增,加,2,。,公式计算：,成人剂量,儿童体表面积,(,m,2,),1.7 (m,2,),儿童剂量,=,26,方法,按体表面积计算,（书表,9,4,各月龄、年龄儿童体重与体表面积换算表）,27,方法,按药动学参数,按,PK,参数来设计儿童给药方案更科学、合理，其原理是根据,TDM,计算出药物的,PK,参数，按上述公式，计算达到有效血药浓度所需的剂量,理想模式，实际受限,28,三、选择给药途径,常用给药途径,口服给药,：液体制剂，胃肠给药安全；,注射给药,：静滴、静推、肌注，皮下注射,（新生儿不适）,吸入或雾化治疗：,经皮肤粘膜给药,：退热贴、脐贴、灌肠、塞肛等,例：地西泮溶液直肠灌注比肌内注射吸收快,给药途径选择依据,病情轻重：急重症多注射 ；轻症多口服,患儿年龄：新生儿很少口服，不能口服患儿可鼻饲,用药目的：不会咳痰或哮喘的婴幼儿，吸入或雾化,药物性质：地西泮灌肠比肌注吸收快，更快控制惊厥,有小儿剂型的药物不要使用成人剂型分药。,用半衰期相对较长药物，减少给药次数，改善依从性。,采用一些糖浆剂及含糖颗粒加水果味香料等。,四、选择剂,型原则,如果必须分药，尽量采用口服剂型来分。,剂量受年龄因素影响显著的药品，尽量选用多种剂量包装的药物。,30,五、个体化给药及监测,治疗药物监测用药后,E,与,ADR,观察意义：,某些药物安全范围窄，剂量略增加即可发生中毒,婴幼儿生长发育迅速，随年龄、体重的增加，药物代谢及药物反应性呈现较大差异,即使同年龄，用药个体差异也很大,药品名称,日剂量,血药浓度,用药选择,地高辛,5g/kg,bid,0.5,2.5ng/ml,室上性心动过速,苯巴比妥,15,20mg/kg,负荷量,3mg/kg,维持量,15,40ng/ml,防治早产儿颅内出血、缺血缺氧性脑病、控制惊厥,氨茶碱,5mg/kg,负荷量,2,3mg/kg,维持量,4,15g/ml,，,有效,7,13g/ml,治疗原发性呼吸暂停和代谢紊乱引起的呼吸暂停,31,退热药物选择：,对乙酰氨基酚：,3,岁以下幼儿因肝肾功能不完善应避免使用。但,FDA,推荐其为婴幼儿退热药；,布洛芬：,6,月以下小儿慎用；,吲哚美辛：,幼儿体内代谢缓慢，,T,1/2,长达,18-28h,，对幼儿血小板抑制作用较强，可能产生严重的全身毒性反应，如肾毒性、出血性肠炎、坏死性小肠结肠炎等，因此,14,岁以下儿童禁用。,同时可以辅以酒精擦浴、冰枕等物理降温,案例：,1,岁女性患儿， 体重,10kg,，因发热、哭吵、,轻咳伴流涕入院。查体：体温,39.2,（肛表,),入院后退热治疗时。如何选择退热药物,?,32,退热药物剂型选择：,1,、对乙酰氨基酚：,泰诺林（上海强生）,混悬滴剂：,100mg/ml,15ml/,瓶,混悬液：,32mg/ml,100ml/,瓶,片剂：,650mg/,片，,6,片,/,盒,2,、布洛芬：,美林（上海强生）,混悬滴剂：,40mg/ml,15ml/,瓶,混悬液：,20mg/ml,100ml/,瓶,片剂：,300mg/,片，,20,片,/,盒,33,退热药物剂量确定,1,、对乙酰氨基酚：,说明书上无,2,岁以下幼儿用量。参照国外用量每次,10-15mg/kg,，该患儿应每次,100-150mg,。或参照说明书上年龄、体重计量表，用滴管或量杯量取。每天不超过,4,次。,滴剂：,1-1.5ml /,次,;,混悬液：,3-5ml/,次,2,、布洛芬：,每次,5-10mg/kg,，该患儿应每次,50-100mg,。或参照说明书上年龄、体重计量表，用滴管或量杯量取。每天不超过,4,次。,滴剂：,1-1.5ml /,次；,混悬液：,3-5ml/,次,六、儿科用药常见的不良反应,影响儿童骨骼及牙齿发育：一般由喹诺酮,类药物、四环素类药物、过量的,vitA,、肾,上腺皮质激素等药物引起。,儿童锥体外系反应：易由胃复安等药物引起。锥体外系失调是神经抑制综合征的先兆，如果没有正确的用药指导，不可随意给儿童用药。,影响凝血系统，诱发哮喘、瑞氏综合征：一般由阿司匹林等药物引起,。,六、儿科用药常见的不良反应,急性肾衰：易由氨基糖甙类药物。,泌尿系统损坏：通常由磺胺类、庆大霉,素、感冒通等引起。,听力受损：易由氨基糖甙类（如庆大霉素、卡那霉素）等药物引起。,中毒：易由滴鼻净、大剂量,VitA,引起。,生殖系统受到影响：主要由细胞毒类药,物如氮芥、环磷酰胺等造成,36,七、母乳喂养注意,2024/9/28,必须重视,哺乳期用药,37,乳液中含量取决于,药物本身的性质,。,1.,脂溶性高,2.,蛋白结合率低,3.,有机碱性药物,如：甲硝唑、异烟肼、磺胺类药,物在乳汁中的浓度可达乳母血药,浓度的,50%,。,哺乳期母亲要谨慎用药,新生儿肝代谢和肾排泄能力都较差，,由哺乳所摄入的药物，可因蓄积而,造成中毒。,哺乳时应禁用药物,激素类、避孕药、抗代谢药、抗甲状腺药,物、溴隐亭、麦角碱等,哺乳时宜慎用药物,镇静剂、抗惊厥药、抗心律失常药、非甾体抗炎药,暂停授乳药物,氟喹诺酮类、甲硝唑、放射性检查药物等,2024/9/28,39,2.,哺乳期禁用与慎用药物,40,七、新生儿用药的特有反应（补充）,1,对药物的超敏反应,2,药物致新生儿溶血、黄疸和核黄疸,3,高铁血红蛋白症,6,灰婴综合症,5,神经系统毒性反应,4,新生儿出血,41,1,对药物的超敏反应,中枢神经发育不全：,对中枢神经系统药物敏,感，如,吗啡,致呼吸抑制,肾排泄能力低下,：,洋地黄制剂,易中毒,肾功能未完全建立,：对酸碱、水和电解质平,衡的调节能力，,水杨酸盐、碳酸氢钠、利尿,剂,慎用；,另有报道,，,氯丙嗪,可诱发麻痹性肠梗阻,糖皮质激素,可诱发急性胰腺炎,42,药物引起黄疸,和溶血的途径,改变红细胞膜,稳定性,影响肝细胞处理,胆红素的能力,增加胆红素自,肠道再吸收,利福平：竞争胆红,素受体,新生霉素：抑制葡,萄糖醛酸转移酶,合成维生素,K,磺胺类,噻嗪类利尿药,呋喃唑酮,减少肠蠕动的药物,杀灭肠道正常菌群,的药物,2,药物致新生儿溶血、黄疸和核黄疸,43,G-6-PD,辅酶,NADPH,GSH,正常红细胞膜稳定因素,GSH,维持膜上,-SH,基处于还原状态,还原当量,还原型谷胱甘肽,GSSH,溶血,氧化性药物,当,G-6-PD,缺乏,药物改变红细胞膜稳定性,溶血,44,黄 疸,血红蛋白,铁,卟啉,珠蛋白,胆红素,结合型胆红素,肠道排出,利福平,新生霉素,生理性黄疸：,血细胞破坏、血清蛋白含量低，,2-3d,出现，,2w,自然消退。药物高胆红素血症,:,45,新生儿核黄疸,(,胆红素脑病,),1904,年，由,Schmol,命名而来。死亡率,50%-,70%,，幸存者,75%-90%,留有中枢神经后遗症，,是人类,听力障碍、视觉异常和智力发育迟缓,的重要原因。,药物致核黄疸：,竞争白蛋白结合位点，使游离胆红素升高,亲脂性,与脑磷脂亲和力强神经细胞胆,红素浸润如,头孢曲松、头孢哌酮、脂肪乳,等，临床宜选用无竞争力的药物,(,头孢噻肟,),46,易引起新生儿溶血和黄疸的药物,类别,代表药物,解热镇痛药,非那西丁、乙酰水杨酸,抗疟药,伯氨喹、氯喹,合成抗菌药,长效磺胺、硝基呋喃类,抗生素,新生霉素、氯霉素、,青霉素,、利福平、,头孢哌酮,、,头孢曲松,CNS,抑制药,吩噻嗪类、,地西泮,其它,合成,VitK,、二巯丙醇,47,临床表现,：,当高铁血红蛋白含量,10%,，全身青紫,30%,，缺氧表现：呼吸困难、心率加快,60%,，昏迷,治疗特效药,：,低浓度,亚甲蓝,1-2mg/kg+25%GS10ml,，,iv,高铁血红蛋白,亚铁血红蛋白,携,O2,3,高铁血红蛋白症（青紫症）,长效磺胺、醌类、苯胺、硝基苯、亚硝酸盐等,48,病因：,新生儿凝血功能不健全,药物：,阿斯匹林等非甾体抗炎药易致消化道出,血（便血、吐血）及出血性坏死性肠炎,退热宜采用物理降温法！,抗凝血药（如保泰松、肝素等）、皮质激,素等药物可导致颅内出血,5,神经系统毒性反应,病因：,新生儿神经系统处于快速发育阶段，,血脑屏障不健全,药物：,吗啡致呼吸抑制；抗组胺药、氨茶碱、阿,托品可致昏迷或惊厥；氨基糖苷类致听神,经损害；呋喃妥因致多发性神经根炎。,4,新生儿出血,49,-,以,氯霉素典型,ADR,命名,的药源性疾病,病因,：,血液浓度过高致机体重要器官微循环,衰竭，生物氧化磷酸化障碍。,临床表现,：,呕吐、腹胀，因其损害心肌组织,致循环衰竭，全身青灰、体温降低和休克，所谓,“灰婴综合症”，死亡率高。,氯霉素的另一严重损害,：,可抑制过敏体质的,婴儿骨髓造血系统，引起进行性贫血，严重者诱发,再生障碍性贫血。,6,灰婴综合症（致死性循环衰竭）,50,1.,氯霉素发生新生儿“灰婴综合征”与磺胺类药,物发生新生儿核黄疸的主要原因。,2.,试述儿童期用药的选药原则。,3.,儿童期用药剂量有几种计算方式？,4.,写出体表面积法儿童给药计量的计算公式，,并加以说明。,5.,举出几类儿童较敏感的药物（,4,类）和较不敏感,的药物（,3,类）。,2024/9/28,复习题,谢谢大家！,结 语,