心脏性猝死的预警

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,心脏性猝死的预警,心脏性猝死的预警心脏性猝死的预警猝死名人Too healthy to die, 太健康了不该死,Too valuable to die,太重要了不该死,猝死名人,Too healthy to die,太健康了不该死,Too valuable to die,太重要了,不该死,心脏性猝死的概念,Sudden cardiac death (SCD) is defined as natural death from cardiac causes, heralded by abrupt loss of consciousness within 1 hour of the onset of an acute change in cardiovascular status. Preexisting heart disease may or may not have been known to be present, but the time and mode of death are unexpected. This definition incorporates the key elements of,natural, rapid, and unexpected.,Libby: Braunwalds Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.,心脏性猝死的流行病学,由于,SCD,定义和诊断标准不同，各试验数据差别较大,美国注册资料：,SCDs 30,45,万,/,年，,0.1-0.2%,冠心病猝死占,80%,，而所有冠心病死亡中，猝死占,50%,Cobb LA,Fahrenbruch CE,Olsufka M,Copass MK:Changing incidence of out-of-hospital ventricular fibrillation, 1980-2000.,JAMA,2002;288:3008.,Myerburg RJ,Kessler KM,Castellanos A:Sudden cardiac death: Epidemiology, transient risk, and intervention assessment.,Ann Intern Med,1993;119:1187.,心脏性猝死的分类,1,、心律失常性猝死：,最常见类型,是指无致死性循环衰竭情况下，骤然的意识丧失和脉搏消失。恶性室性心律失常占,80%,以上,2,、循环衰竭性猝死：少见,（,1,）由外周循环衰竭所致，如夹层动脉瘤破裂 （,2,）由心脏泵衰竭所致，如急性左心衰、心源性休克,（,3,）心脏破裂、心脏压塞,心源性猝死的临床过程,前驱症状 发病期,生物学死亡 心脏骤停,9/28/2024,6,心脏性猝死的原因,冠心病：占,80%,包括,AMI,、,OMI,、不稳定性心绞痛、无症状性心肌缺血等。,猝死作为冠心病的第一个临床表现占冠心病患者的,20%-25%,。,心源性猝死者尸检资料显示有,75%,的猝死者有心肌梗塞病变。,其中,60%-80%,有冠状动脉多支病变，,95%,有新鲜血栓或斑快破裂。,9/28/2024,7,心脏性猝死的原因,其他冠状动脉病变,冠状动脉栓塞（如感染性心内膜炎）,急性冠状动脉炎等,9/28/2024,8,心脏性猝死的原因,其他心血管疾病,高血压,心肌病：扩张型、肥厚型、右室心肌病等,主动脉瓣狭窄等瓣膜病变,预激综合征心房纤颤、旁道前传,长,QT,间期综合征,夹层动脉瘤,急性肺栓塞,先天性心血管畸形等,无器质性心脏病,9,心脏性猝死的预警,临床预警,LVEF,NT-proBNP,心电图,特发性室颤,预激综合征,早期复极综合征,Brugada,综合征,长,QT,综合征,短,QT,综合征,QT,间期离散度,心室晚电位,Tp-Te,间期,心率变异性分析,心率震荡,心率减速力测定,有创心电生理检查,临床预警,胸痛症状加重，发作时间延长，发作频繁,严重的心悸、呼吸困难,黑矇、晕厥,严重乏力,钠水潴留,严重的低钾或高钾血症,LVEF,的预警,预测价值,LVEF,低下是器质性心脏病患者死亡和心脏性猝死的强烈预测因子。,LVEF,每降低,5%,，,SCD,的风险增加,21%,。由此，大多数关于,SCD,一级预防的研究把,LVEF30%-35%,作为,SCD,高危人群的入选标准,检查方法：超声心动图；核素心血池灌注显像；心导管左心室照影,Gorgels, PMA.,Eur Heart J,.2003;24:1204-1209.,LVEF,% SCD Victims,7.5%,5.1%,2.8%,1.4%,LVEF,and SCD,NT-proBNP,与,BNP,NT-proBNP,与,BNP,的升高与心衰患者的心功能恶化相关,NT-proBNP,与,BNP,水平可作为独立预测,CHF,患者,SCD,的指标,NT-proBNP,与,BNP,水平越高，冠心病患者,SCD,的风险越高,circulation,2002.105(20):2392-2397.,J Am Coll Cardiol,2004,44(2):335-339.,Copyright 2008 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.,Rate of Death by Quartiles of NT-proBNP Changes during hospitalisation,Masson, S. et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:997-1003,某些心电图的预警,室性早搏,R-on-T,现象,R-on-U,现象,波,T,波电交替,AVB,SSS,AMI,急性期快室率房颤,低钾和高钾血症的心电图,室性早搏,室早的频次,室早的形态,室早的提前程度,有否器质性心脏病,多源性频发室性早搏,frequent multifocal ventricular premature beat,连发室性早搏,repetitive ventricular premature beat,18,多源室性期前收缩,19,短阵室性心动过速,a brief episode of ventricular tachycardia,（连续三次以上早搏）,R-on-T,现象,R-on-T phenomenon,返回,20,室性早搏,PVC,-,Lown Classification,Prognosis,Lown Classification,Class 1: 30 PVC/hr,Class 3: Multiform PVCs,Class 4a: PVC couplets,Class 4b: PVC triplets or greater,Class 5: R on T,Post MI PVCs and Lowns class 3-5 are associated with risk for VT/VF and sudden death,Treatment,No changes in mortality with PVC suppressive tx,Asx, healthy: reassurance,Sx: B-Blockers,Lown,分级存在的问题,仅根据心电图室早的特征，缺乏更多可靠证据,没有考虑室早电生理机制，片面强调室早频发及复杂程度,Lown,分级主要考虑最高级别心律失常的后果,而特征和频率被忽视,将“,RonT”,归于最严重的状况,对已经出现的,NSVT,重视不够,Lown,分级与预后关系的不确定性,Bigger JT Jr,Analysis of prognostic significance of ventricular arrhythmias after myocardial infarction,Shortcomings of Lown grading system,Br Heart J,，,1981,，,45(6),：,717-24,Abjorn C. Acta Med Scand, 1977, 201(1-2): 1 19-25,PVC,频次的临床意义,临床意义，有无，频发偶发,病死率,: YES:NO = 3:1,1000,次心搏：,PVC10,次较,10,次者猝死率高,10,倍,心梗者中,PVC,多少与猝死相关,李庚山，黄从新,. ,心律失常现代治疗学,RonT,现象,Br heart J,1982,47:55-61,ECG Characteristics of PVCs,R on T phenomenon,PVC begins during mid/late T wave,Associated with vulnerable ventricles often predisposing to polymorphic VT or VF, especially in acute ischemia,R-on-T,现象评价,心梗后,R-ON-T VPC,常发生在梗后,24,小时内，,占所有,VPC,类型的,1.8%,R-on-T,触发,VT,占所有,VT,的,3.3%,，多发生在心梗后早期,多数研究证实：,R-ON-T,与,VF,密切相关,Ann Intern Med. 1978;88:221-5,Circulation. 1981,64(2):297-305,Am J Cardiol,2000,85,289-293,室并,多源,多形,特,宽,特矮,平,顶,具有临床意义,器质性心脏病与,QRS,宽度,Kalahasti,研究,915,名心律失常高危患者，,QRS,时程,130 ms,，死亡率为未延长者的,2,倍（风险比：），,QRS,间期每延长,10ms,，死亡风险增加,10%,，在冠心病,EF,值小于,35%,的亚组中，,QRS,间期延长可作为猝死的独立预测因子（风险比：）,QRS,间期延长是死亡率的独立预测因子,Am J Cardiol 2003;92: 798803,具有临床意义的室早,PVC,的,QRS,间期,160ms,，有明显切迹或顿挫者,QRS,振幅,0.47s(,女,0.48s),，排除引起,QT,延长的其它原因，无论是否伴有家族史或其它症状，均可诊断,LQTS,；,LQTS,在体表心电图可分为,LQT1,、,LQT2,、,LQT3,，而,LQT1,、,LQT2,患者中,QTc,正常者相对较多，,LQT3 QTc,正常者较少。故表现,QTc,正常者，并不能除外,LQTS,，应结合,LQTS,的其它心电图特征和病史综合分析。,LQT,心电图表现,QT,间期延长,(,是,LQTS ECG,的主要特点,),T,波改变,(,是,LQTS ECG,的主要表现,),心律失常：心率较慢、窦性静止及尖端扭转型室速,运动试验心电图变化,LQTS,的发病机制,主要是遗传缺陷。基因突变导致心肌细胞膜离子通道功能障碍，使,K+,外向复极电流减弱，使,Ca,2+,或,Na,+,内向除极电流增加，从而产生早期后除极，导致触发性心律失常如尖端扭转性室性心动过速,LQT3,体表心电图,V1V3,导联,ST,段平直延长,T,波的起始较晚,且,T,波的基底部较窄,Torsades de Pointes,短,QT,综合征,定义,:,短,QT,综合征,(SQTS),是指心电图上,QT,间期短于正常范围,(,一般,300ms),，患者可发生房颤或室颤，产生头晕、晕厥，甚至猝死的一组综合征,短,QT,综合征,分类：,1,、特发性短,QT,综合征：,是一种遗传性心脏离子通道病,2,、继发性短,QT,综合征：,是一种获得性心脏离子通道病，由后天病因所致的一过性,QT,间期现象,短,QT,综合征的机制,继发性短,QT,综合征,Brugada,综合征,Brugada,综合征,1992,年,Brugada,两兄弟首先报道了,8,例罕见的反复晕厥与心原性猝死的病例。均无明显的心脏结构病变，心电图,V,1,V,3,导联类似于右束支阻滞（,RBBB,）,ST,段抬高，反复晕厥猝死的原因是室颤。,1994,年,Yan,等认为其类似,RBBB,其实是增强的,J,波。,Brugada,综合征心电图分型,(ESC2002),1,型,2,型,3,型,J,点抬高 ,2mm,2mm,2mm,T,波 负向 正向或双向 正向,ST-T,形态 穹隆型 马鞍型 低马鞍型,(,下斜型,),ST,段终 逐渐下降 抬高,1mm,抬,1mm,末部分,ECG change in Brugada,RV conduction delay or block morphology V1,Unusual ST elevation segments in V1-V3,Brugada,综合征,J,波与,J,波综合征,J,波：,是心电图上介于,QRS,波与,ST,段之间的圆顶状或尖峰状电位，又称驼峰波、尖峰波、低温波、晚期,波，因,1953,年由,Osborn,首先描述又称,Osborn,波。,特发性,J,波：未发现心脏病也非低温、高钙及神经源性病变而出现的异常,J,波。常伴有反复发作的原因不明的,VT/VF,，甚至猝死。有明显的家族遗传倾向。,J,波综合征：伴有反复发作的原因不明的,VT/VF,，甚至猝死,J,波：,是心电图上介于,QRS,波与,ST,段之间的圆顶状或尖峰状电位，又称驼峰波、尖峰波、低温波、晚期,波，因,1953,年由,Osborn,首先描述,又称,Osborn,波。,J,波发生机制,1994,年严干新作犬的试验，获得了心电图,J,波细胞学基础的直接证据,J,波发生机制,其离子流基础都是,Ito,，只不过其产生的部位不同。,Brugada,综合征,-,右心室,早期复极综合征,-,左心室,特发性室颤,-,左心室下壁,由于有共同的离子流基础，这些临床综合症对药物、心率、神经调节的反应基本一致。,早复极与早复极综合征,1946,年由,Littman D,首先提出,早复极的心电图：连续,2,个导联,J,点抬高和（或）,R,波降支切迹或粗钝，主要在下壁和侧壁导联（,、,avL,、,V4-V6,）：人群发生率,2%-9%,早复极综合征：伴有,VT/VF,的早复极。,95%,以上的早复极是良性的，极少数早复极与,VT/VF,密切相关,Littmam D.Am Heart J,1946,32:370.,早复极综合征的危险分层,病史：原因不明的晕厥史；原因不明的心脏骤停史；晕厥和猝死家族史；有早复极家族史；,心电图高危指标：,1.,近期（,1,月）出现静息心电图连续,2,个导联,J,点抬高。,2.,伴有,ST,段水平或下斜型的早复极。,3.,伴有,QT,明显缩短（,QTc 360ms,）的早复极。,4.,早复极患者出现频繁成对、短联律间期的室早或,RonT,。,5.,早复极患者近期出现,V4-V6,导联,R,波切迹和粗钝。,6.,近期下侧壁导联出现（,lambda,）波,特发性,J,波与早复极,近年，多数学者认为：,特发性,J,波与早复极等同,心室晚电位,晚电位是出现在心电图,QRS,终末部和,ST,段部位的高频、低振幅的心电活动。由于这种活动发生在心室活动的晚期，故称晚电位。,晚电位起源于心肌组织内不正常的延迟的传导，是微折返形成的病理基础。,9/28/2024,83,心室晚电位,-,预测,SCD,的价值,如在急性心肌缺血时出现晚电位阳性，其阳性预测价值较高,晚电位阳性可作为,OMI,粗筛指标,LVEF40%,，晚电位阳性，发生心源性猝死的危险性高,晚电位阴性对,SVT,或,SCD,有良好的阴性预测价值,对单纯晚电位阳性者，不必做预防性治疗,9/28/2024,84,Sensitivity,Specificity,PPV,NPV PA,Microvolt -TWA,83%,83%,9%,99.6%,83%,Nonsustained VT,44%,83%,7%,98.8%,88%,Ventricular late potentials,35%,91%,7%,98.6%,90%,Predictive values of positive TWA, nonsustained VT and ventricular Late potentials,间期离散度,-,慨念,慨念：,QT,间期离散度指,12,导联心电图的不同导联之间最长,QT,间期和最短,QT,间期的差异程度。,与单导联,QT,间期比较，,QTd,较准确地反映了心室肌复极化的不均一性，其数值的增加反映了心室肌复极化的不均一性加大，因此，曾经受到较多的临床重视。,9/28/2024,86,间期离散度,-,临床预测价值,正常人心室肌复极化过程中也有一定程度的不均一性，既正常心电图也有一定范围内的,QT,间期离散度；,在发生严重室性心律失常的患者中，,QT,间期离散度明显高于正常人和不合并严重室性心律失常的患者；,QT,间期离散度可反映病情严重程度,QTd,在病程的不同阶段有动态变化，要动态观察,9/28/2024,87,缺血性心脏病猝死与非死亡组,QTd,的比较,9/28/2024,88,QTd,反映病情严重程度,25,例不稳定心绞痛,3914ms,30,例,AMI 8225ms,27,例不合并,VF,的,3,例合并,VF,的,AMI 10517ms,0 20 40 60 80 100 120ms,9/28/2024,89,植物神经状态和心脏性猝死,心肌缺血、心力衰竭合并交感神经兴奋状态时易发生心源性猝死,可导致交感神经兴奋的因素,情绪、活动或劳累、急性心肌缺血、严重,低氧血症、心力衰竭等,反映植物神经状况的检查方法,心率变异性分析、压力反射敏感性试验 、心率震荡、心率减速力测定,9/28/2024,90,心率变异性分析,心率变异性分析是通过计算机测量并分析,Holter,记录中连续正常,R-R,间期变化的变异数，从而定量及定性地反映心率变化程度的一种无创性检查及分析方法。,方法简介：,Holter,记录,24,小时心率，记录后，将记录磁带回放，经分析系统中的特定的计算机软件处理，既可作出心率变异性分析。,9/28/2024,91,时域分析和频域分析两类指标,常用时域分析报告指标,：总时间、总心搏数、有效心搏数、平均,RR,间期、平均心率、最快心率、最慢心率、出现最多的心率、标准差法、总标准差（,SDNN,）,常用频域分析报告指标,：总频谱、高频频谱、低频频谱、低频部分和高频部分的比值,9/28/2024,92,心率变异性分析预测价值,心率变异程度低，提示病人交感神经张力高，预后差,;,心率变异分析指标在疾病自然病程和治疗前后会动态变化,;,在没有条件做心率变异性指标分析时可以通过,24,小时持续心电监测，画出,24,小时心率趋势图，了解患者植物神经活动状况,9/28/2024,93,AMI 2,周后,SDNN,与,2,年死亡率,-,OR=8,9/28/2024,94,心率减速力测定（,heart rate deceleration runs,DRs,）,Holter,记录的,24,小时心电信息中，凡相邻的两个心动周期中后一周期较前一心动周期延长时，则为心率出现了减速，可视为迷走神经的负性频率作用对心率调节的结果，是迷走神经功能与障碍的定量指标。将,Holter,记录的减速周期进行系列的数学处理，将不同的心率段进行有序排列，并计算各心率段序号对应的心动周期平均值，再将平均值带入心率减速力（,DC,）计算公式而得出,DC,值。,DC,值分为：为低危值；为中危值为高危值，提示迷走神经张力对心率的负性频率调节作用降低，对心脏的保护作用下降而使患者处于猝死的高危状态。,心内电生理检查在预测,SCD,中的价值,适应对象：有晕厥发作史者,预测价值：陈旧性心肌梗塞有晕厥发作史者，如在心内电生理检查中诱发出单型持续性室性心动过速，是可能发生心源性猝死的高危对象，应安装埋藏式自动除颤器（,ICD,）。,9/28/2024,96,小 结,强调临床的预警价值,LVEF,是最重要的预警因子,植物神经状态与,SCD,的关系，是目前研究的热点,但是，目前尚无特异性的因子预警,SCD,，需综合评估,谢 谢 聆 听！,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,