医院评审PDCA案例准备

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,医院评审PDCA案例准备,内容提要,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,PDCA,来源,美国质量管理专家戴明博士首先提出，所以又称为“戴明环。|它是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量管理活动的全部过程，就是质量方案的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循环，不停顿地周而复始地运转,的。,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,戴明和他对品质管理所做的奉献,威廉.爱德华.戴明，1900年10月14日出生于美国依阿,华州的苏市.,1921年，他从怀俄明州立大学毕业，并获得电气工程,学士学位.,1925年, 他从科罗拉多大学获得硕士学位, 1928年, 又,获得耶鲁大学的博士学位. 这两个学位都是关于数学和,数学物理学的。,1950年，日本科工结合会设立了戴明奖，并且每年都,在日本颁发，以奖励那些为统计理论做出突出奉献的,人.,背景知识,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,PDCA,的含义,PDCA的含义如下：,PPlan-方案，根据任务的目的和要求，制定科学的方案；,DDo)-执行，施行方案；,CCheck)-检查，检查方案施行的结果与目的是否一致；,AAction)反响，处理，对总结检查的结果进展处理，成功的经历加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加以总结，未解决的问题放到下一个PDCA循环里。,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,2024/9/28,6,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,戴明博士最早提出了PDCA循环的概念；,PDCA循环能适用于任何一项活动；,PDCA循环是一种符合逻辑的工作程序；,D,o,P,lan,戴明环PDCA,C,heck,A,ction,戴明环,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,PDCA,含义,PLAN 方案,方针、目确实实定和活动方案的制订；,凡事均有方案而为之，谋定而后,动，那么在战略上已处于先赢；,方案前的调研:可行性、可,操作性、利润回报等；,方案的周密程度决定,成果。,DO 执行,详细运作，施行方案的内容；,按方案做事，心中有数；,分工合作，共同达成目,标。,ACTION 行动或处置,总结检查的结果进展处理，,成功的经历加以肯定；,失败的教训也要总结，以免,重现。,没有解决的问题，应提给下一个PDCA,循环中去解决。,CHECK 检查,根据目的规划每个环节的指,标要求；,按要求检查，检讨行动得失；,对于缺乏，提出改善的规划或建,议。,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,PDCA循环的根本特点,阶梯式上升,P,D,C,A,P,D,C,A,P,D,C,A,P,D,C,A,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,PDCA循环的根本特点,大环带小环,P,C,A,D,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,PDCA的内涵及本质,2,、,PDCA,的特征是追求改变、追求完善、追求卓越,1,、,PDCA,是一种不断进步、持续改进的管理科学,3,、,PDCA,是针对质量过程，以期达到量化和精细化管理,5,、,PDCA,要求建立具体目标，并确定完成的期限及时效,4,、,PDCA,要求数字化，根本原因分析，有评估、追踪和考核,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,11,PDCA,蕴含的最重要、最本质的内涵,-,80%的缺乏归诸于20%的原因，但我们常常花费过多的精,力处理表象的缺乏，而忽略背后的根本原因及找出解决,根本原因的方案,PDCA要做的就是-找到原因、找到最正确改进方案并验证其效果,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,12,医院开展,PDCA,的意义,PDCA,适用于全院、全员,不仅适用于医院整体质量管理，也同样适用于,医院各处、科室、个人等各项工作的持续改进；,通过PDCA把医院各项工作有机联络起来，彼此,协同，互相促进。,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,13,PDCA循环的根本特点,统计的工具,P D C A,四个阶段,直方图、控制图、因果图、排列图、关系图、分层法 、统计分析表,七种工具,分析现状，发现问题； 执行，按措施计划的要求去做；, 分析质量问题中各种影响因素； 检查，执行结果与目标进行对比；, 分析影响质量问题的主要原因； 标准化，总结经验，制定标准；, 针对主要原因，采取解决的措施；, 把没有解决或新出现的问题转入,下一个,PDCA,循环中去解决。,八个步骤,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,WHY,WHAT,WHERE,WHO,WHEN,HOW,H,1,W,5,PDCA循环的根本特点,检查，执行结果与目标进行对比；,标准化，总结经验，制定标准；, 把没有解决或新出现的问题转入下一个,PDCA,循环中去解决。,分析现状，发现问题； 分析影响质量问题的主要原因；, 分析质量问题中各种影响因素； 针对主要原因，采取解决的措施；,八个步骤,P,A,执行，按措施计划的要求去做；,C,D,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,5W1H,工作方法,任务是什么？目标是什么？,要求什么时间完成？各阶段的时间要求,由谁主要负责？参与者有谁？,为什么要做这项工作？,工作的地点在哪？,任务怎么执行？需要采取哪些措施？,WHEN,why,WHO,WHERE,HOW,WHAT,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,5W1H,工作方法是什么,5W1H,定律,流程,原理,工具,是什么？,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,二,二级综合医院评审标准（,2012,版）实施细则框架与特点,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,9/28/2024,1,2,第三章 患者安全,3,4,第一章 坚持医院公益性,第二章 医院效劳,第四章 医疗质量平安管理与持续改进,5,第五章 护理管理与质量持续改进,6,第六章 医院管理,7,第七章 监测统计指标,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,9/28/2024,主要内容,共7章69节357条 标准与监测指标,第1至第6章63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审,第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与平安指标的监测与评审后的追踪评价,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,名称,节,条,款,核心条款,第一章医院功能任务,6,27,29,3,第二章医院服务,8,37,48,3,第三章患者安全,10,25,26,6,第四章医疗质量安全管理与持续改进,23,141,322,13,第五章护理管理与质量持续改进,5,31,53,1,第六章医院管理,11,60,105,7,合计,63,321,583,33,第一章至第六章各章节的条款分布,新一轮等级医院评审工作的特点,指导医院加强日常管理与质量持续改进,注重内涵管理和过程管理,运用PDCA管理工具,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,9/28/2024,评审方式的转变,原来对结果采用的千分制，转变为运用质量管理PDCAP即plan，D即do，C即check，A即action的原理，为每条标准执行力分为“A档，优秀、“B档，良好、“C档，合格、“D档，不合格“E档，不适用五档，保持了标准条款之间的公平性。,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,评审结果表达方式,评审结果采用“五档表达方式,D,不合格,E,不适用,B,良好,PDCA,循环,等级评审遵循的原理,A,优秀,C,合格,E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的工程，或同意不设立的工程,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,达标率,90%,完全达到,有持续改进且成效良好,做到,PDCA,达标率,80%,一般水平以上,有监管有结果,做到,PDC,达标率,60%,一般水平,有机制且能有效执行,仅做到,PD,达标率,60%,一般水平以下,仅有制度,或规章或流程,未执行,仅,P,或全无,A,优秀,B,良好,C,合格,D,不合格,标准条款的性质结果,标准条款的性质结果,A,B,C,D,优秀,良好,合格,不合格,有持续改进，成效良好,有监管有结果,有机制,且能有效执行,仅有制度或规,章，未执行,PDCA,PDC,PD,仅,P,或全无,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,第一章至第六章评审结果,项目,类别,第一章至第六章基本标准,核心条款,C,级,B,级,A,级,C,级,B,级,A,级,甲等,90%,60%,20%,100%,70%,20%,乙等,80%,50%,10%,100%,60%,l0%,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,三、常用质量管理方法及工具,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,质量管理方法之,-,PDCA-CQI,质量持续改进continuous quality improvement ，CQI ,CQI采用FOCUS-PDCA相结合的方法。即通过FOCUSF：发现问题；O：成立CQI小组；C：明确现行流程和标准；U：问题的根本原因分析；S：选择流程改进的方案来立项，,利用PDCA方案、施行、检查、处理的工作形式来实现质量不断创新,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,F-,发现问题,O-成立改进小组,C-明确现行流程和标准,U-,出现问题的根本原因分析,S-选择可改进的流程,P方案,D施行,C,检查,A,处理,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,“F阶段 发现问题Find a process to improve,选择有待改进的问题,高风险、高频率、易出问题,确定CQI是解决该问题的最正确途径,定义问题的范畴,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,指导层指定的重要领域,XX年医院改进目的：降低门诊病人均次费用,内/外部顾客的抱怨,“CT预约排队时间太长了！,不良事件或近似错误,严重不良事件,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,监控指标的不良趋势,某病区某年满意度调查的趋势图,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,“O阶段 成立CQI小组Organize a team that knows the process,确定CQI小组组长,从医院的不同层面恰当地选择小组成员,必要时确定一位协调员指导小组工作,CQI小组成员达成一致的改进目的,610人,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,CQI,小组是临时性组织,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,“C 阶段 明确现行流程和标准；查找最新知识和有用的信息 Clarify the current knowledge of the process,画出流程图,识别该流程所涉及的人员、制度、方法、环境等信息,找出关键质量特性KQC, Key Quality Characteristics,建立流程监控指标并搜集数据,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,“U 阶段 问题的根本原因分析Understand the causes of process variation,使用鱼骨图、排列图、散点图、控制图等工具分析数据,深化理解当前存在问题与改进目的之间的差距,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,“S阶段 选择流程改进的方案Select the process improvement,运用头脑风暴法寻找所有可能的改进方案,分析后确定最正确改进方案,对到达目的的奉献最大，而花费和困难又较少,与医院宗旨相一致,一些措施可能需要获得批准后才能执行,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,方案,1,方案,2,方案,3,方案,4,关键问题,“P阶段 方案阶段Plan the improvement and continued data collection,制定行动方案和资料搜集与分析方案，明确：,谁在什么时间内完成哪些任务,施行过程如何控制,施行多长时间,在改进过程的哪些环节施行测量,数据如何搜集,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,“D阶段 施行阶段Do the improvement, data collection, and analysis,施行改进措施,搜集数据,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,“C阶段 检查阶段Check and study the results,检验数据搜集是否充分准确,比较预期目的与实际结果的差异,得出结论,保持对流程的改变,放弃改变,进一步研究后定论,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,“A阶段 处理阶段Act to hold the gain and to continue to improve process,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,方案P是写你要做的,执行 D是做你所写的,检查 C是看你所做的,处理A是指导你下一步该怎么做,使用 PDCA 循环的方法进展质量管理与控制 , 形成质量管理的良性循环体系, 可使质量得到持续改进。,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,质量管理方法之,-,头脑风暴法,采取会议方式，利用集体考虑，引导每个参加会议的人围绕某个中心议题，广开言路，激发灵感，在自己头脑中掀起风暴，毫无顾忌、畅所欲言，发表独特见解的一种创造性考虑的方法。本卷须知：,会场适宜发言讨论圆桌，时间最好1小时内,明确会议议题和目的,准备必要用具，如白板,依次发言，所有人参与，且地位平等,畅所欲言，不评论，不驳斥，观点简单明确,鼓励奔放无羁的创意思维,完毕阶段记录和整理讨论内容，进展评价、论证、归纳,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,头脑风暴法要点,制止批评,自由畅谈,延迟评判,成功要点,追求数量,-,不受任何限制，大胆地想象,-,尽可能标新立异与众不同,- 绝对制止批评,-,尽可能多地获得设想，是它的首要任务,- 当场不对任何设想做出评价，既不否认，也不肯定,- 一切评价和判断都须延迟到会议之后,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,质量管理工具,1,、鱼骨图,是分析质量特性结果与可能影响质量特性的因素原因的工具，又叫因果图。,是由日本管理大师石川馨先生所创造出来的，故又名石川图,“风暴完毕之后，按照“人员、机器、方法、材料、环境五类，对“风暴的原因组织归类和评估，分出可控因素、不可控因素、常量或噪音，绘制鱼骨图。,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,构造,1.结果问题或特性放在鱼头位置。,2.原因 ，即对结果可以施以影响的因素，用简短的文字描绘。,3.鱼刺，表示结果与原因之间的关系，以及原因与原因之间关系的箭线，箭头指向结果。,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,大骨,小骨,中骨,主骨,特 性,因素（原因）,特性（结果）,影响因素原因,质量结果,特性,大原因,中原因,小原因,鱼刺图形如鱼刺 石川图石川罄创造,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,静脉输注液浪费原因及患者平安因素鱼骨图,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,环境,事项,设备,人员,患者平安,规定,药材,业务人员素质,手术,麻醉,患者人数,患者病情,人员责任心,患者年龄,血液制品,业务,人员数量,危急值,信息设备,治疗设备,检查设备,医疗耗材,病房,病床,相关药物,鱼骨图,平安教育,操作常规,规章制度,平安流程,平安方案,平安目的,等候区,监护人、陪人,身份,沟通,手卫生,管理人员,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,各要素与特性值间不存在原因关系，而是构造构成团系。,整理问题型,二鱼骨图的三种类型、根本构造,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,鱼头在右，特性值通常以“为什么来写。,原因型,二鱼骨图的三种类型、根本构造,产品问题,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,对策型,鱼头在左，特性值通常以“如何进步/改善来写。,二鱼骨图的三种类型、根本构造,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段，对于鱼骨图的大骨通常采用,6M,方法,。,什么是,6M,？,测量,6M,方法,物料,机械,人力,环境,Manpower,Machinery,Materials,Methods,Measurement,Mother-nature,三鱼骨图分析法的步骤,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,决定问题的特性,简单的说特性就是“工作的结果，首先，对团队成员讲解会议目的，然后，认清、说明需要解决的问题，并就此达成一致意见。,三鱼骨图分析法的步骤,特 性,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,特性和主骨。,特性写在右端，用四方框圈起来。,主骨用粗线画，加箭头标志。,特 性,主,骨,三鱼骨图分析法的步骤,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。,大骨和要因。,大骨,上分类书写,3,6,个要因，用四方框圈起来。,三鱼骨图分析法的步骤,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,6M,方法常规图：,Measurement,三鱼骨图分析法的步骤,Cause6,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,头脑风暴研讨会时，让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。,目的集中，追求设想数量，越多越好。,主张独立考虑，各抒己见。,鼓励巧妙地利用和改善别人的设想。,制止批评和评论，提倡自由发言，任意考虑，知无不言，言无不尽。,与会人员一律平等，各种设想全部记录。,不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。,不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。,三鱼骨图分析法的步骤,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,中骨、小骨、孙骨,中骨,事实,。,小骨,要围绕,为什么会那样？,来写,。,孙骨,要更进一步来追查,为什么会那样？,来写。,孙骨,曾孙骨,中骨,大骨,小骨,三鱼骨图分析法的步骤,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,深究要因,考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因,(,不一定是最后的要因,),。,追查要因的时候，要由全员讨论决定。,将深究的要因称为,主要因,，用,标记,。,主要因,是对策的内容可以用眼和数据确认的。,决定复数的,主要因,的时候，从,真要因,和有效对策有关的要因,中解析，按顺序用,标记标注,。,三鱼骨图分析法的步骤,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,记入关联事项,在制成的鱼骨图下栏标注名称。,标注制图日期,。,标注制图人姓名,。,三鱼骨图分析法的步骤,名称,的特性要因图,年4月19日,乔峰、*,制图日期及制图人,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,2.,直方图,直方图的概念：对定量数据分布情况的一种图形表示，由一系列矩形直方柱组成。,通过可以观测并研究这批数据的取值范围、集中及分散等分布情况。,直方图的绘制，是将一批数据按取值大小划分为假设干组，在横坐标上将各组为底作矩形，以落入该组的数据的频数或频率为矩形的高。直方图与公差比较，反映质量情况。,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,直方图的作图步骤,1. 搜集数据。不应少于50个数据。,2. 找出数据中的最大值Xmax和最小值Xmin,3. 计算极差R= XmaxXmin,4.确定组数K；,5. 计算组距H=R /K,6. 确定组界;第一组下界: Xmin -h/2,上界Xmin + h/2,7. 计算各组中心值Xi;X1= -3,8. 计算频数fi，整理频数分布表,9. 画直方图,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,标准型,是大量连续型数据的理想分布,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,3.排列图柏拉图,概念,排列图又称主次因素分析图或帕累托图Pareto。,由两个纵坐标、一个横坐标、几个直方块和一条折线所构成,累计百分比将影响因素分成A、B、C三类,080%为A类因素，主要因素；,80%90%为B类因素，次要因素；,90%100%为C类因素，一般因素。,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,排列图又叫帕累托(柏拉)图pareto diagram,其原理是意大利经济学家帕累托在分析社会财富分布状况时得到的“关键的少数和次要的多数的结论。,20%,人占有,80%,的,财富,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,排列图的绘制步骤：,利用头脑风暴法，选择问题的原因，整理有关数据；,将数据按频数从大到小排列，并计算各自所占比率频率和累计比率累计频率；,以左侧纵坐标为频数，横坐标按频数从大到小用条状块依次排列；以右侧纵坐标为累计频率，绘制累计频率曲线。,找出主要因素。按累计百分比将影响因素分为三类。,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,柏拉图制作,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,建立数据表,翻开一个EXCEL文档，建立数据统计表,选择缺陷工程、缺陷数和累计百分比,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,选择“插入，创立一个柱状图,创立一个柱状图,选择累计比图形，右键选择“更改系列图表类型,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,选择“XY散点图，选择“带平滑线和数据标记的散点图，点击确定,选择图表上方的“次坐标程度轴，按右键选择“设置坐标轴格式,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,在“坐标轴选项中将最小值固定为“，最大值固定为需要的数值，再将“坐标轴标签改为“无后点击关闭,选择图表右方的“次坐标垂直轴，按右键选择“设置坐标轴格式,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,在“坐标轴选项中将最小值固定为“，最大值固定为“,在“设置坐标轴格式中的“数字中，点击数字类别为“百分比，点击关闭,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,选择图表左方的“垂直轴，按右键选择“设置坐标轴格式,选择“坐标轴选项，将最小值固定为“，将最大值固定为“136,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,左键点击柱状图，再点击右键，选择“设置数据系列格式,在“系列选项中分类间距设置为“无间距，百分比为“0,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,删除图表右侧的图例,添加数据标签：选择柱状图，按右键选择添加数据标签,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,左键选择柱状图，按右键选择“设置数据标签格式，在标签位置中随意选择,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,同理设置曲线的数据,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,余同柏拉图“一，根据需要设置自己喜欢的格式和款式,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,4.,控制图,控制图就是对消费过程的关键质量特性值进展测定、记录、评估并监测过程是否处于控制状态的一种图形方法。,抢救成功率,85%,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,控制图原理,过程处于统计控制状态时也即受控状态，事物总体的质量特性数据的分布一般服从正态分布，即XN(X，2)注：是指过程均值；是指过程标准差。质量特性值落在X3范围内概率约为99.73%，落在X3以外的概离只有0.27%，因此可用X3作为上下控制界限，以质量特性数据是否超越这一上、下界限以及数据的排列情况来判断过程是否处于受控状态。或计中心线为UL，上控制限为UCL，下控制线为LCL，那么有： 控制图的根本形式如以以下图示图11： 1UL=X,2UCL=X3,3LCL=X3,图11,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,控制图应用,应用控制图对消费医疗过程不断监控，当异常因素刚一露出苗头，甚至在未造成不合格产品之前就能及时被发现，就采取措施加以消除，起到预防的作用。,假设控制图显示明显异常，说明异常情况已经发生，一定要贯彻落实“查出异因，采取措施，保证消除，不再出现，纳人标准的管理原那么， 尽快消除异常因素，使它不再出现，从而起到预防的作用 。,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,4,.调查表,调查表又称检查表、数据采集表。它是用来系统地搜集资料和积累数据，确定事实并对数据进展粗略整理和分析的统计图表。,调查表是有目的、有方案地搜集数据，为进一步分析提供资料。,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,调查表应用程序,1. 明确搜集资料的目的。“调查的是什么问题、“为什么要搜集数据、“谁将使用搜集的数据、“数据由谁来搜集,2. 设计一个清楚完好、易于使用的表格，包括工程名称、资料搜集的时间和地点、资料搜集和记录人员姓名、详细搜集到的各分类资料或信息、数据汇总、备注或其他必要的信息。,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,调查表应用程序,3. 对搜集的数据进展标注，如直接在表上记录、合计每一类别发生次数记录。,4. 利用排列图、直方图等总结、处理调查表中,的数据。,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,月份,胃管,气管插管,引流管,其它,总计,Jan.,1,0,4,0,5,Feb .,2,1,5,1,9,Mar.,2,0,7,0,9,April,3,0,5,0,8,May,2,0,4,1,7,年某医院意外拔管数据搜集表,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,5.,甘特图,以图示的方法通过活动列表和时间刻度形象地表示出特定工程的活动顺序与持续时间。,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,是以图示的方式形象地表示出特定工程的活动顺序与持续时间 。,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,6.,趋势图,用来表示时间与数量的关系，即因时间关系而产生各项资料相对变化的情形。,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,6.,标杆分析法,是一种评估方法，组织用这种方法把其在某一详细过程的自身表现同某一被认可的领先者在某一可比过程中的“最优方法表现相比较，以识别质量改进时机的方法。,某病种平均住院日,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,7.,散点图,又称分布图，用来分析一变量决定另一变量的关系及两变量之间的互相关系。,变量,1,变量,2,作用,确认两个变量是否相关。,变更之间关系的性质是什么,?,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,Upper control limit,Average,Lower control limit,Out of control,Time,Unit,控制图,用于数据采集及分析的工具,Defect,MO,TU,WE,TH,FR,Total,A,3,B,1,C,5,D,15,E,18,Total,17,8,6,6,5,42,Week/March 2-6,Resp. Supervisor: Glen,DEFECTS IN FINAL ASSEMBLY,检查表,Ranking of problems,(number of events),Frequency,(defects/week),排列图,PDCA,步步通,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,用于数据采集及分析的工具,直方图,流程图,D,E,B,C,G,F,A,其它图形,PDCA,步步通,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,检查表,作用,什么样的事实或数据形式可以帮助我们更好地理解发生的问题及造成的原因 ?,如何将我们对问题的看法转化为事实？,检查表用于活动起始时捕获事实数据. 检查表由员工根据数据搜集方案填写，来描绘情况.,缺陷,MO,TU,WE,TH,FR,合计,A,3,B,1,C,5,D,15,E,18,合计,l,17,8,6,6,5,42,周/,March 2-6,负责主管：,xxx,最终装配工位的缺陷情况,TOOLS,PDCA,步步通,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,排列图描绘问题的相对重要性,各类问题的排列 (事件的数目),频数 (缺陷/周),缺陷,各类问题的排列 (成本),返工成本/周, 以美元计,缺陷,作用,问题的各个局部的相对重要性如何?,问题解决的出发点应该是什么 ? 我们应该将注意力放在什么地方 ?,TOOLS,PDCA,步步通,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,控制图 理解在一个工序中的变异情况,作用,在质量诊断方面，可以用来度量过程的稳定性，即过程是否处于统计控制状态 ?,在质量控制方面，可以用来确定什么时候需要对过程加以调整，而什么时候那么需使过程保持相应的稳定状态?,在质量改进方面，可以用来确认某过程是否得到了改进 ?,上控限,中心线,下控限,超出控制界限,时间,单位,TOOLS,控制图,偶波,Vs.,异波,PDCA,步步通,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,直方图,描写质量特性数据的分布状态,作用,某个详细影响出现的频率是多少?,分布的形状如何 是正态分布还是某些其它统计分布 ?,超出规格的频率是多少 ?,考察工序才能，估算消费过程不合格品率，理解工序才能对产品质量的保证情况。,组 距,频 数,TOOLS,PDCA,步步通,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,其他图表,分析和表述不同类型的数据,趋势图,柱状图,A,B,C,D,E,F,G,饼分图,D,E,B,C,G,F,A,作用,随着时间的变化，数据呈现什么样的趋势或形态 ?,均值随着时间变化了吗 ?,结果随时间变化吗？具有周期性吗？,同类似情况相比，某个时段、班次或操作活动是不是有更多的问题发生 ?,雷达图,TOOLS,PDCA,步步通,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,四、PDCA理论案例分析进步、降低、缩短、促进、提升、优化,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,案例一,危机值管理的PDCA持续改进：,问题：存在危机值管理执行不到位的情况,比方存在检验危机值未能及时报告并处理的情况而造成病人家属的投诉及纠纷。,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,危机值管理的PDCA持续改进,检验科危急值管理制度如下：,检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即 通知临床，并在?检验危急值结果登记本?上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验工程、检验结果、复查结果、临床联络人、联络 、联络时间min、报告人、备注等工程。,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,危机值管理的PDCA持续改进,临床科室危急值管理制度如下：,临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包括检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验工程、检验结果、检验科报告人名字，接 人员签名及时间，报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等。医务科及质控办不定期组织医院质量管理小组成员进展检查。,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,危急值报告流程,P,-plan,分析问题产生的原因,流程不合理,?,制度不完善,?,制度执行不到位,?,召集检验科，临床科室主任、三级医师以,及护士长等人员召开会议，讨论问题产生,的原因，并作好记录,(,头脑风暴法,),。,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,P,-plan,：分析危机值管理不到位的原因,列出所有的原因:,1.人员紧张(3),2.工作量大(2),3.电脑速度慢(1),4.设备陈旧,处理速度慢(3),5.临床医师未引起足够的重视(8),6.流程存在缺陷(5),7.检验科与临床科室之间缺少沟通(9),西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,P,-plan,：因果图,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,P,-plan,：柏拉图,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,P-plan：根据所分析的原因制定整改的目的和方案,目的:,制定更加合理优化的检验科危机值管理流程,加强危机值管理的落实,减少检验科危机值管理的环节破绽，漏报率控制在0，减少医疗过失的发生。,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,P,-plan:,计 划,针对前述的三个最主要可控制因素制定:,1、检验科与临床科室之间缺少沟通,解决方法:每一个月召开临床科室与检验科之间的碰头会,就加强危机值管理进展协商,解决落实碰到的困难,作好会议记录(原始资料的积累),西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,P,-plan:,计 划,解决方法：质控办组织临床危机值相关知识的培训，并进展考核，将危机值管理纳入医院综合目的责任制管理，严格落实，假设由于未严格按照危机值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。,培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录，原始资料的累积,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,P,-plan:,计 划,解决方法：设计更合理优化的流程，比方在原有流程的根底上引进电脑强迫报告程序，假设检验科危机值发出电脑警示后，科室内电脑不能再进展其他操作，只能处理完危机值后才能进展其它操作。,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,P-plan: 方案书,时间,2012.08-2012.09,2012.09-2012.10,2012.10-2012.11,2012.11-,2012.12,P-Plan,发现问题，分析,问题，制定目标，,计划，设计流程,D-Do,医护培训,危机值考核,检验科与临床科室,定期沟通,C-Check,设计表单，进行,危机值检查，,督促工作,A-Action,效果评价，根据,效果将流程标准化,推广，危机值管理,制度的补充。遗留,问题放在下一个,PDCA,循环解决,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,D,-do,：执行,按方案书执行,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,C,-check,检查的目的就是严格落实危机值相关管理的规定，通过制定表单进展检查，并将问题进展汇总，以便进展效果评价。,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,医院危机值检查表单,名称,项目,分值,制度知晓情况,危机值流程的知晓程度（,10,分）,危机值内危机值的含义（,10,分）,登记,本情况,1.,对照病例检查结果，查登记本登记情况,缺一项扣,10,分。,2,查检验科与临床科室危机值登记本是否一致，如有遗漏扣,10,分。,现场,考核,现场抽查医师及护士一名，考核危机值处理流程的操作情况，不知晓，或操作错误的扣,20,分,考核上级医师是否及时给与指导和处理。如未能及时处理扣,20,分。,效果,评估,科室内认真组织危机值管理学习并有记录的认定合格，如未组织的扣,10,分,如若因危机值管理不到位而造成医疗纠纷，差错，甚至事故的。安目标责任制处理。,A-action总结、固定、改进,总结经历：,比方经过以上的整改，我院危机值的管理得到了进一步的加强，优化了流程，并且使得危机值漏报率降至0.05%以下甚至接近0 ，就到达了预期的效果。结果可以通过图示表示，如下：,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,案例二,XX,医院肝胆外科运用,PDCA,循环缩短平均住院日项目,平,均住院日是指一定时期内每一个出院患者平均住院时间的长短，它是评价医院效益和效率、医疗质量和技术水平，衡量医院服务质量和管理水平的一项重要指标，其值等于“出院者占用总床日数”与“出院人数”之比。,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,122,背景,XX医院肝胆外科-年的平均住院日如以以下图所示，年医院实行住院日管理，对肝胆外科平均住院日提出考核要求为12天。,年度,平均住院日（天）,2008,14.45,2009,14.10,2010,14.52,2011,14.49,2012,14.38,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,123,肝胆外科针对既往的情况和医院的要求，将缩短平均住院日确定为年科室持续质量改进工程，遵循“PDCA循环原理进展工作改进，获得良好效果，过程如下：,1.,分析现状、发现问题，制定,PDCA,工作流程,P-plan,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,124,步骤,一月,二月,三月,四月,五月,六月,参加者,计划拟定,-,小组成员,资料收集,-,-,小组成员,原因分析,-,-,全科医护,对策拟定,-,-,小组成员,对策实施,-,-,-,全科医护,效果确认,-,-,小组成员,执行结果,-,-,小组成员,标准化,-,小组成员,下一循环,-,小组成员,PDCA,工作流程,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,125,1从医院层面讨论影响患者平均住院日的因素,P-plan,2.,分析问题形成的原因,医院层面因素,医院综合,技术水平,医技科室功能,医院制度和管理,规章制度、工作流程和服务流程,基础医疗设施、医务人员综合素质、技术水平,运转效率和质量控制、临床医技沟通配合,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,126,P-plan,2从科室层面讨论影响平均住院日的因素,科室因素,护理因素,医技因素,医疗因素,术后感染及其他并发症,住院时间延长缺乏关注,医生专业技术水平,医生责任心,医生配比不足,护士责任心,护理技术水平不足,管理落后,护患比不足,科室主动与医技沟通不足,检查预约时间过长,检查结果回报不及时,2.,分析问题形成的原因,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,127,P-plan,3从医院外部因素讨论影响平均住院日的因素,医院外部因素,经济因素,社会伦理,患者病情,病情复杂,伴复杂合并症,患者年龄、性别,医保政策限制,不住院不报销,家属干扰医疗,家属不签字或延误,2.,分析问题形成的原因,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,128,P-plan,3.,分析问题的主要影响因素,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,129,P-plan,4.,针对主要原因按照,5W1H,方法制订解决的措施,WHY,WHAT,HOW,WHO,WHEN,WHERE,原因,措施,方法,人员,时间,地点,医技检查影响术前住院日,主动与医技科室沟通,1.,联系放射科召开专题会议；,2.,设立检查预约对接联系人,病区住院总,2013,年,2,月,肝胆外科,放射科,医务人员对住院日关注不足,引导医护人员关注患者住院日,1.,综合协调手术安排；,2.,对住院时间长的患者全科早交班、大查房讨论；,3.,病区考核,科主任,2013,年,3,月,-6,月,肝胆外科,缺乏主要病种的临床路径,制定主要病种的临床路径,门脉高压症、胆总管结石实施路径管理,病区主任,2013,年,3,月,-6,月,肝胆外科,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,130,D-do,执行，施行过程如下：,1.2013,年,1,月，科务会讨论分析平均住院日长的原因。,2.,优化服务流程，缩短术前住院日。,3.,引导医护人员关注患者平均住院日。,4.,制定可实施的临床路径。,5.,加强围手术期管理、减少手术并发症的发生，预防手术部位感染。,XX,医院肝胆外科运用,PDCA,循环缩短平均住院日项目,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,131,C-check,检查，把执行结果与要求到达的目的进展比照。,分析肝胆外科年上半年平均住院日，并将-年上半年平均住院日进展比照，如以以下图。,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,132,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,133,A-action,1.,总结成功经验，完善相应的制度和标准。,2.,提出未解决的问题，进入下一个,PDCA,循环。,工程组决定在年下半年进一步深化开展缩短平均住院日工作，将上述问题纳入下一个PDCA循环进展持续改进。,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,134,案例三,XX,医院运用,PDCA,循环持续改进特殊管理药品管理,背景,麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的规范管理师医院用药安全中的重要环节。尤其是麻醉药品和第一类精神药品，从医师正确处方、药师审核处方（或医嘱），到安全应用到患者，其间涉及到环节和人员多，是管理中的难点。应针对麻醉药品管理中存在的问题，进行现状分析，运用,PDCA,等质量管理工具，采取有效措施解决问题，提高用药安全，实现质量持续改进。,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,135,根据三级综合医院评审标准施行细那么相关内容，对医院的麻醉药品、精神药品管理进展自我评价，如图：,3,5,1,1,严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。,【,】,1,严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。,2,有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。,3,相关员工知晓管理要求，并遵循。,【,】,符合“”，并,职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。,【,】,符合“”，并,执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率,100%,。,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,136,第一次自我评价：,【D】 【C】 【B】 【A】,存在问题：,1.,医师未接受麻醉药品、精神药品使用管理规定及三阶梯止痛治疗原则规范培训，麻醉药品及一类精神药品处方存在用法用量及书写错误、无适应证用药。,2.,药师发放麻醉、精神药品时，未按照,处方管理办法,规范审核麻醉药品及一类精神药品处方；未将不合格处方情况反馈至临床医师。,3.,医务处对授予医师麻醉药品及一类精神药品处方权时未建立完善动态管理机制，培训考核结果未与授权结合，医师实际合理用药水平未得到动态监管。,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,137,P-plan,1.,根据存在的问题，分析原因。,2.,找出主要原因，针对性提出解决问题的方案。,存在问题,频次,累计频次,累计百分率（,%,）,处方书写不规范,201,201,26.7,药师未审核处方（医嘱）,190,391,51.9,医师未经授权开具麻精处方,142,633,70.7,用量错误,55,588,78.0,给药途径错误,52,640,84.9,适应证不适宜,37,677,89.8,用法错误,33,710,94.2,护士领药未签名,25,735,97.5,药师未经授权调剂麻精药品,19,754,100.0,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,138,XX,医院运用,PDCA,循环持续改进特殊管理药品管理,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,139,D-do,1.,对全体医师、药师培训,目标：熟悉国家法律法规，掌握有关麻醉药品、精神药品使用规定，知晓、掌握麻醉药品、精神药品应用指导原则，正确开具、调剂麻醉药品及一类精神药品处方,措施及方案：医务处组织全员执业医师、药师参加培训。培训结束后，参加培训人员完成考试卷答卷，医务处做好培训、签到、答卷、成绩等记录管理，尤其关注使用麻醉药品量较大的科室的培训质量。医务处掌握培训率、考试合格率等相关信息。根据培训考核结果，考核合格后医师取得麻醉药品和一类精神药品的处方权，药师取得麻醉药品和一类精神药品的调剂权。,XX,医院运用,PDCA,循环持续改进特殊管理药品管理,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,140,D-do,目标：依据,处方管理办法,，保证处方（医嘱）审核率,100%,，所有调剂的麻醉药品及一类精神药品处方规范、适宜，合格率,100%,。,措施及方案：药学部组织全体取得麻醉药品和一类精神药品调剂资格的药师以上专业技术人员，学习、理解医院有关管理制度。调剂、发放麻醉药品、精神药品的药房对每张处方（医嘱）进行审核。药剂科（药学部）科室质量与安全管理小组对调剂、发放麻醉药品、精神药品的药房组织专项检查，并提出整改意见。保证药师的良好执行力，对存在的问题及时通报。,XX,医院运用,PDCA,循环持续改进特殊管理药品管理,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,141,D-do,3.,职能部门加强监管、督导、检查,目标：对特殊管理药品管理,PDCA,的持续质量改进，保证用药安全。,措施及方案：药事管理与药物治疗管理委员会下设特殊药品管理小组，定期召开会议，听取各部门工作汇报，根据存在问题，协调解决方案。医务处、门诊部将药学部门提供的不合格、不适宜处方情况以简报形式予以公示，通知问题处方医师，并提供整改指导，避免同样问题再次出现。医院将特殊管理药品管理列入医疗质量考核体系；医务处对医师处方权和药师调剂资格实施动态管理，定期组织相关知识培训、考核，建立完善的动态管理机制，使培训、考核结果与授权紧密结合。,XX,医院运用,PDCA,循环持续改进特殊管理药品管理,西安交通大学第二临床医学院附属济仁医院,142,C-check,针对上述制订的方案及措施通过医院HIS，随即抽取年7月麻醉科、肿瘤科、心胸外科、急诊科等重点科室的麻醉药品及一类精神药品处方5000张进展统计分析。把执行结果与目的进