脑卒中诊断和治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,脑卒中诊断和治疗,什么是脑卒中,脑卒中分为哪几种主要类型,脑卒中的危险因素和病因有哪些,脑卒中的诊断,脑卒中的治疗原则,脑卒中的预防,内 容,概念,脑卒中是突然起病的脑血液循环障碍，表现为局灶性神经功能缺失，甚至伴发意识障碍的临床事件，又称脑血管意外、中风。是临床的常见病、多发病,其发病率、病死率、致残率较高,目前为人类三大死亡原因之一。,我国每年新发脑卒中病例约,200,万、每年死于脑血管病约,150,万人；存活的患者数（包括已痊愈者）,600,700,万。,脑卒中致残率很高，在存活的脑卒中患者中，约有,3/4,不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约占,40%,，严重影响了患者的生活质量。,脑血管病：全球第二位死因,（,1990,）,0,5,10,总死亡或寿命损失年,(YLLs),的百分比,病因,缺血性心脏病,脑血管病,下呼吸道感染,腹泻性疾病,新生儿期疾病,慢性阻塞性肺部疾病,结核,麻疹,交通事故,气管、支气管和肺部肿瘤,疟疾,先天性疾病,寿命损失年,死亡,1990,年世界卫生组织报告,脑动脉大体解剖（前后位）,脑动脉大体解剖（侧位）,脑的动脉,脑的动脉分类,1,、颈内动脉系,2,、椎基底动脉系,3,、大脑动脉环,脑动脉的两个系统来源,颈内动脉系,端脑前,2/3,间脑的前部,椎基底动脉系,端脑后,1/3,间脑后部,脑干、小脑,颈内动脉系统,发自颈总动脉，,经破裂孔入颅。,主要分支：,脉络膜前动脉,后交通动脉,大脑前动脉,大脑中动脉,颈内动脉,大脑前动脉,供应大脑半球内侧面,发自颈内动脉，沿胼胝体沟直达胼胝体压部的后方，与大脑后动脉末稍吻合。,大脑前动脉,大脑后动脉,大脑中动脉,供应大脑半球背外侧面,发自颈内动脉，进入大脑外侧沟，在岛叶与颞叶之间斜向后上。,大脑中动脉,椎基底动脉系统,椎动脉,小脑后下动脉,脊髓前、后动脉,基底动脉,小脑上动脉,小脑前下动脉,脑桥动脉,迷路动脉,大脑后动脉,基底动脉,椎动脉,椎基底动脉系统,椎动脉,发自锁骨下动脉，经枕骨大孔入颅后，左右椎动脉渐靠近，多在脑桥下缘会合成基底动脉,基底动脉,椎动脉,基底动脉,椎动脉,椎基底动脉系统,行至脑桥上缘，分成左右大脑后动脉两大终末支。,其它主要分支：小脑前下动脉、小脑上动脉、脑桥动脉、迷路动脉等。,基底动脉,大脑后动脉,基底动脉,椎基底动脉系统,基底动脉的终末支。,供血区：枕叶底面、颞叶内侧面为主。,大脑后动脉,大脑后动脉,大脑动脉环（,Willis,环）,颈内动脉系和椎,-,基底动脉系吻合形成封闭的七边形血管环。,意义,是一种代偿的潜在装置。缺血性脑血管疾病时，侧枝循环最充分的供血来源。,大脑动脉环（,Willis,环）,组成,前交通动脉,双侧大脑前动脉,颈内动脉分叉部,双侧后交通动脉,双侧大脑后动脉,基底动脉顶端,什么是脑卒中,脑卒中分为哪几种主要类型,脑卒中的危险因素和病因有哪些,脑卒中的诊断,脑卒中的治疗原则,脑卒中的预防,内 容,脑卒中分类,一、缺血性脑卒中,75%- 88%,TIA,脑血栓形成,脑栓塞,脑卒中分类,二、出血性脑卒中,20%-25%,脑出血,SAH,什么是脑卒中,脑卒中分为哪几种主要类型,脑卒中的危险因素和病因有哪些,脑卒中的诊断,脑卒中的治疗原则,脑卒中的预防,内 容,脑卒中的危险因素,危险因素,高危,中危,低危,血压,140/90,或,我不清楚,120-139/80-89,240,或,我不清楚,200-239,200,糖尿病,是,临界,否,吸烟,我仍在吸烟,我尝试戒烟,我不吸烟,房颤,我经常心律不齐,我不清楚,我的心律正常,饮食,我超重,我轻微超重,我的体重正常,运动,我从不运动,我偶尔运动,我经常运动,我的家族成员有卒中史,是,不清楚,否,评分（每格,1,）,脑卒中的危险因素,不可干预的危险因素,年龄,性别,种族,家族,季节和气候,可以干预的危险因素,高血压,心脏病,糖尿病,短暂性脑缺血发作（,TIA,）,血脂异常,吸烟,饮酒,颈动脉狭窄,饮食不合理,缺乏体育运动,缺血性脑卒中的病因,血管壁病变,:,动脉硬化,血管炎,外伤,先天异常,血管压迫,:,骨质增生,肿瘤,心脏疾病,:,房颤,瓣膜病,血流动力学改变,:,高血压,低血压,血液成分改变,:,粘稠度高,凝血功能异常,栓子,脑出血常见病因,高血压动脉硬化,动脉瘤,先天异常,:AVM,血液病,结缔组织病,脑动脉炎,脑肿瘤,抗凝或溶栓后,什么是脑卒中,脑卒中分为哪几种主要类型,脑卒中的危险因素和病因有哪些,脑卒中的诊断,脑卒中的治疗原则,脑卒中的预防,内 容,突发神经功能缺损,临床特点 + 头部影像学检查,确定卒中的性质、部位、严重程度,同时鉴别诊断,病因诊断,对因治疗,诊断程序,脑卒中的诊断,（一）病史采集和体格检查，尽快进行病史采集和体格检查，以免延误治疗时间窗,1,、临床病史：仍然是诊断的重要依据。典型者是突然发病，迅速进展的脑部受损的征象，如意识障碍、局灶体征,2,、神经系统检查：重点是发现脑部受损征象，如偏瘫、失语、意识障碍、颅内高压、,脑膜刺激征等。同时应排除其他系统疾病,脑卒中的诊断,（二）诊断分析步骤,1,、是卒中还是其他疾病：重视发病形式、发病时间，同时注意排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、脑部炎症以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变,2,、是哪一类型的卒中：是出血性还是缺血性卒中，根据起病方式、临床表现结合必要的影像学检查来确定。除非有其他原因不能检查或患者条件不允许搬动，所有疑为卒中的患者都应尽快进行头部影像学（,CT/MRI,）检查，观察有无脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血,3,、缺血性卒中者是否有溶栓治疗指征：脑梗死患者进行溶栓之前必须进行相应的影像学（,CT/MRI,）检查,诊断依据,病史,临床症状和体征,辅助检查,一般辅助检查,影像学检查,特殊检查,其他,病史询问,症状开始的时间,有无脑卒中的危险因素,近期患者病史及用药史，既往病史,急性起病的神经功能缺损,同时注意及时辨别出其他可以引起神经功能缺损的病理生理变化，以免延误转归（更好的疾病的救治）,脑卒中的常见症状及特点,症状突然发生,一侧肢体伴或不伴面部无力、沉重或麻木,一侧面部麻木或口角歪斜,说话不清或理解语言困难,双眼向一侧凝视,一侧或双眼视力丧失或模糊,视物旋转或平衡障碍,既往少见的严重头痛、呕吐,上述症状伴意识障碍或抽搐,辅助检查（,1,）,血液学：血常规、血沉、凝血象、同型半胱氨酸、超敏,C,反应蛋白；必要时进行特殊的血液学检查,心脏：心电图、超声心动图；必要时进行特殊的心脏检查,全身状况检查：尿便常规、血生化、胸大片、腹部,B,超；必要时进行相应脏器的特殊检查,辅助检查（,2,）,CT,头颅,CT,平扫是最常用的检查，但是对超早期缺血性 病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出,但要注意早期征象：,MCA,高密度征、豆状核模糊征、岛带征、灰白质界限不清、逗点征（,Dot sign,）、脑沟变浅、侧裂变窄等,辅助检查（,3,）,MRI,、,MRA,常规扫描对发病几个小时内的脑梗死不敏感。,DWI,可早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊断敏感性达到,88%,100%,，特异性达到,95%,100%,PWI,改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为弥散,-,灌注不匹配区域为半暗带,辅助检查（,4,）,TCD,有助判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝循环建立程度,应用于溶栓治疗的监测，对预后判断有参考意义,颈动脉彩色多普勒超声,对发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和斑块很有帮助,辅助检查（,4,）,血管影像,在开展血管内介入治疗、动脉内溶栓、判断治疗效果等方面,DSA,很有帮助，但仍有一定的风险,磁共振血管成像（,MRA,）、,CT,血管成像（,CTA,）等是无创的检查，对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助,早期征象,典型征象,脑梗塞的早期头颅,CT,脑梗塞,24h,头颅,CT,典型征象,2006.3.2,2006.3.14,出血性脑梗塞,典型征象,脑出血症状发作后,2.0,小时,脑出血症状发作后,6.5,小时,典型征象,左侧大脑中动脉区梗死（,DWI）,左侧大脑中动脉梗阻,（,MRA),典型征象,大脑中动脉狭窄,支架植入前后,DSA,典型征象,椎动脉狭窄,支架植入前后,DSA,什么是脑卒中,脑卒中分为哪几种主要类型,脑卒中的危险因素和病因有哪些,脑卒中的诊断,脑卒中的治疗原则,脑卒中的预防,内 容,时间就是大脑,“急性卒中如若未得到及时救治，患者将以每分钟一百九十万个神经元的速度丧失脑神经功能,”,Saver, Stroke 2006,治疗原则,一般治疗：卧床休息，保持呼吸道通畅，对症镇静、镇痛等,血压调控 ： 硝普钠、乌拉地尔、硫酸镁、卡托普利、硝苯地平缓释片、氢氯噻嗪等,降低颅内压、抗脑水肿 甘露醇、甘油果糖、速尿等,改善脑循环 ：,a.,溶栓治疗：尿激酶、,rtPA,等。,b.,抗凝治疗：肝素、低分子肝素等。,c.,降纤治疗：巴曲酶。,d.,抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹啶、潘生丁等。,e.,扩容治疗：低分子右旋糖酐。,治疗原则,神经保护治疗,:,胞二磷胆碱、吡拉西坦、神经节苷酯、神经生长因子、银杏叶制剂等,手术治疗,:,微创血肿清除术、钻孔穿刺血肿碎吸术、脑室穿刺引流术、动脉瘤填塞术等,其他主要并发症,:,肺炎及肺水肿、血糖改变、吞咽困难、上消化道出血、尿失禁及尿路感染、脑卒中后抑郁与焦虑状态、心脏损害、急性肾衰竭、水电解质紊乱、深静脉血栓形成和肺栓塞、继发癫痫、褥疮、体温异常等。,脑梗死的治疗,应根据病因、发病机制、临床类型、发病时间 等确定针对性强的治疗方案,实施以分型、分期为核心的个体化治疗,主要治疗措施,卒中灶的改善脑血循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等；综合支持的并发症处理、护理、病因及对症治疗等；康复治疗；手术及血管内治疗,分型分期方法,分型,临床分型：,OCSP,结构影像分型：主要是,CT,或,MRI,分期 通常按病程分为,急性期（,1,2,周）,恢复期（,2,周,6,个月）,后遗症期（,6,个月以后）,根据临床病理及条件选择相应的最佳方法,临床分型和结构影像分型的关系,临床分型（,OCSP,）,影像结构分型,依据,神经症状和体征,病灶大小、部位、血供,分型目的,不依靠阳性影像结果即可指导治疗和判断预后,尤其是溶栓复流,参考影像结果判断预后和指导治疗,尤其是脱水降颅压,应用时间,影像检出病灶前，尤其是超急性期,影像检出病灶后,TACI,完全,MCA,综合征（三联征）,多为大梗死,PACI,较,TACI,局限（部分三联征）,多为中、小梗死,POCI,各种不同程度的椎基动脉综合征,脑干和小脑的中、小梗死及腔梗,LACI,多种腔隙综合征,多为,LACI,OCSP,分型及治疗原则,TACI,PACI,POCI,LACI,OCSP,分型（,1,）：,TACI,抗脑水肿降颅压,时窗内有适应证紧急溶栓,重症监护,面积较大经内科治疗高颅压无法控制者需行去骨瓣减压术,OCSP,分型,(2),：,PACI,时窗内的积极溶栓,有脑水肿征象者应适当抗脑水肿降颅压,很少需要手术处理,分型,(3),：,POCI,积极争取溶栓，部分病例溶栓时间窗可适当延长，适应证可放宽,有脑水肿征象者应适当抗脑水肿降颅压,中重型小脑梗塞有适应症者可行侧脑室外引流术和,/,或后颅凹去骨瓣减压术,OCSP,分型,(4),：,LACI,缓和改善脑血循环,合并大血管病变者降压时要慎重、缓和,有指征时扩容升压,结构影像分型及治疗原则,大（灶）梗塞：超过一个脑叶，横断面最大径,5cm,以上,主要是抗脑水肿降颅内压、重症监护，时间窗内有适应症的紧急溶栓,中（灶）梗塞：梗塞小于一个脑叶，横断面最大径,5cm,主要是时间窗内的溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压；很少需要手术处理,小（灶）梗塞：横断面最大径,3cm,之间,主要是缓和的改善脑血循环；合并大血管病变者降压时要慎重、缓和必要时扩容升压,腔隙梗塞：横断面最大径以下,主要是改善脑血循环；合并大血管病变者要注意治疗时降压要慎重、缓和,一般治疗规范,（,1,）住院前急诊处理规范：完成,ABC,（呼吸、血,压、心脏功能），急诊,CT,检查，明确临床诊断，,完成神经功能缺失评分,（,2,）血压控制的规范：不处理血压的标准,160-,180/100mmHg,，,降血压的标准：,Bp,220/120mmHg,。降压,速度不宜过快，亦不宜降得过低,一般治疗规范,（,3,）血糖的规范：脑梗死病人发病,24-48h,内原则上不用葡萄糖水，若用则必须用胰岛素中和。合并糖尿病者，按比例使用胰岛素中和,(4),体温的控制：对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。对体温,38,的患者应给予退热措施。,改善脑血循环,目标,恢复或改善缺血脑组织的灌注，是治疗核心，,应贯彻全过程,主要方法,溶栓,降纤,抗凝,抗血小板,扩容升压,其他：扩管， 中药制剂等,溶栓（,1,）,梗死组织周边存在半暗带是脑梗死现代治疗的基础,时间窗内溶栓复流最符合病理生理,溶栓现状,发病,3h,内应用,rt-PA,静脉溶栓，不仅显著减少了患者的死亡及严重残疾的危险性，而且还大大改善了生存者的生活质量。美国,FDA,及欧洲国家均已批准临床应用,“九五”攻关，对脑,CT,无明显低密度改变、意识清楚的脑梗死者，在发病,6h,之内，采用尿激酶静脉 溶栓治疗是比较安全、有效的,临床多用静脉溶栓,动脉溶栓有优点，但临床应用受限,常用药物（,2,）,UK,最早发现的纤溶酶原激活物,肾脏分泌的丝氨酸蛋白酶,双链结构,半衰期：,146mins,对纤维蛋白非特异性作用,溶栓效果确切、价格便宜,有引起出血的可能,我国临床应用经验较多,r-tPA,第二代溶栓药,黑色素瘤细胞株,cDNA,重组,单链结构,半衰期：,8mins,对纤维蛋白特异性作用,不产生全身纤溶状态,溶栓效果优于,UK,但症状性出血并不低于,UK,溶栓适应证（,3,）, 年龄,18,80,岁, 发病在以内（,rtPA),或,6h,以内（尿激酶）, 脑功能损害的体征持续存在超过,1,小时，且比较严重（,NIHSS 7,22,分）, 脑,CT,已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变, 患者或家属签署知情同意书,溶栓禁忌证（,4,）,既往史,有颅内出血，包括可疑,SAH,；,近,3,个月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙未遗留神经功能,体征者除外；,近,3,个月有头颅外伤史；,近,3,周内有胃肠或泌尿系统出血；,近,2,周内进行过大的外科手术；,近,1,周内有不可压迫部位的动脉穿刺,严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者,体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据,已口服抗凝药，且；,48,小时内接受过肝素治疗 （,aPTT,超出正常范围）,血小板计数,180mmHg,，或舒张压,100mmHg,妊娠,不合作,溶栓药物治疗方法（,5,）,尿激酶,100,万,IU 150,万,IU,，溶于生理盐水,100200ml,中，持续静滴,30min,rtPA,剂量,0.9mg/kg (,最大剂量,90mg),， 先 静脉推注,10% (1min),，其余剂量连续 静滴，,60min,滴完,溶栓治疗注意事项（,6,）, 将患者收到,ICU,或者卒中单元进行监测。, 定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中,1,次,/15 min,；随后,6h,内，,1,次,/30 min,；此后,1,次,/60 min,，直至,24h,。, 患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅,CT,检查。, 血压的监测：溶栓的最初,2h,内,1,次,/15 min,，随后,6h,内为,1,次,/30 min,，此后，,1,次,/60 min,，直至,24h,。如果收缩压,185mmHg,或者舒张压,105mmHg,，更应多次检查血压，并给予降压药物。, 鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置。,给予抗凝药、抗血小板药物前应复查头颅,CT,。,什么是卒中单元,?,它是指改善住院卒中病人医疗管理模式、提高疗效的系统，为卒中病人提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育,。,卒中单元,的特点,卒中单元不是一种疗法，而是一种病房管理系统，在这个系统中并不包含新的治疗方法。,针对住院的卒中病人，只是病人住院期间的管理。,在这个新的病房管理体系中，应该是一种多元医疗模式，多学科的密切合作。,病人除了接受药物治疗，还应该接受康复和健康教育，它是一种整合医疗或组织化医疗的特殊类型。,OT,师,语言治疗师,责任护士,医生,PT,师,心理治疗师,卒中单元的人员组成,卒中单元,多学科的密切合作和多元医疗的整合,诊断和治疗的标准化,降低死亡率和复发率,康复治疗,营造较好的治疗环境和氛围,心理支持,健康教育,有效,为,抗血小板治疗（,1,）,已经有一些研究验证阿司匹林或其他抗血小板制剂治疗脑梗死的效果,两个大型研究,(IST,、,CAST),显示脑梗死早期使用阿司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果，症状性脑出血无显著增加，但与溶栓药物同时应用可增加出血的危险,抗血小板治疗（,2,）,多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后,尽早（最好,48,小时内）开始使用阿司匹林,溶栓的患者应在溶栓,24,小时后使用阿司匹林，或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂,推荐剂量阿司匹林,150,300mg/d,，急性期后改为预防剂量,50,150mg/d,或氯吡格雷,75mg,d,降纤治疗（,1,）,很多证据显示脑梗死急性期血浆中纤 维蛋白原和血液粘滞增高,蛇毒制剂,可以显著降低血浆纤维蛋白原水平,尚有增加纤溶活性及抑制血栓形成作用,更适用于合并高纤维蛋白原血症患者,国内较多应用巴曲酶、降纤酶,降纤治疗 （,2,）,脑梗死早期（特别是,12,小时以内）可 选用降纤治疗,高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤 治疗,应严格掌握适应证、禁忌证,降纤药物治疗方法,东菱迪芙或降纤酶,隔日,1,次，共,3,次，首次,10Bu,，另,2,次各,5Bu,。溶于生理盐水,250ml,中，持续静滴,1,小时以上。,降纤治疗注意事项,检查治疗前、结束后头颅,CT,和,EKG,监测治疗前及后,1,、,3,、,5,、,7d,的,PT,、,KPTT,、纤维蛋白源及大便,OB,抗凝治疗（,1,）,抗凝目的,主要是防止脑梗死的早期复发、血栓的延长 及防止阻塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧枝循环,现状,急性期抗凝治疗虽已广泛应用多年，但一直存在争议,口服抗凝药,密切监测出凝血时间,相应调整剂量,目前多用低分子肝素,抗凝治疗（,2,）,一般急性脑梗死者不推荐常规立即使用抗凝剂,关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择。,特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在,24h,后使用抗凝剂。,抗凝药物治疗方法,低分子肝素钙（速碧林）,4100u,，腹壁皮下注射，,q12h,，共,10d,低分子肝素钠（法尔明）,5000u,，腹壁皮下注射，,q12h,，共,10d,早期扩容升压,改善灌注压,个体化选择,尤适用于：,分水岭性,相对、绝对血容量不足,须严密监护，防止：,心肌缺血、心衰,肺水肿,脑出血,高血压脑病,加重脑水肿,目前尚无充分的随机临床对照研究支持扩容升压可改善预后,脑保护治疗,溶栓复流是治疗成功的前提和基础,确切的脑保护是治疗成功的基本保证,相互相成,缺一不可,使用神经保护剂可能减少细胞损伤、加强溶栓效果，或者改善脑血流,但是尚没有成功的临床研究。,临床未证实有效的脑保护治疗,钙通道阻滞剂,Nimodipine,，尼莫地平,flunarizine,氟桂利嗪,NMDA,受体拮抗剂,aptiganel,，阿替加奈,YM-90K,GABA,增效剂,clomethiazole,氯美噻唑,甘氨酸拮抗剂,gavestinel,谷氨酸拮抗剂,selfotel,赛福太,Lubeluzole,，芦贝鲁唑,防止细胞外谷氨酸增加，阻断激活的,NO,通路,Citicoline,神经营养因子,神经节苷脂,目前临床试验的脑保护治疗,镁 盐（正在试验）,脂质过氧化抑止剂 ：抗自由基,依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂，胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂，有临床试验报告能改善脑卒中后功能恢复,神经保护剂的疗效和安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实,中药制剂治疗,动物实验已经显示一些中药单成分或者多种药物组合如丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等可以降低血小板聚集、抗凝、改善脑血流、降低血粘滞度等作用。临床经验也显示对脑梗死的预后有帮助。,以上药物均需进一步获得高质量的,RCT,证据,开颅去骨片减压术,开颅去骨片减压术能增加颅脑容积，减轻颅 内高压，增加脑组织的有效灌注和改善缺血,对于顽固性的大脑或小脑半球梗死经内科治 疗无效者，可能有一定疗效,其疗效目前尚缺乏系统性评价结论,建议,脑梗死伴有占位效应和进行性神经功能恶化者为了挽救生命，目前可考虑行去骨片减压手术,颈动脉内膜切除术（,CEA,）,适应证,1,、反复发作性（在,4,个月以内）的大脑半球或视网膜短暂性缺血发作（,TIA,），或轻度无残疾的完全性卒中，病变同侧颈动脉狭窄程度,70%,者,2,、全身状况较好，无症状性的颈动脉狭窄,70%,者,3,、双侧颈动脉狭窄者：（,1,）有症状的一侧先手术；（,2,）症状严重的一侧伴发明显血流动力学改变先手术,4,、一侧颈动脉闭塞，另一侧出现狭窄者应慎重选择手术治疗,5,、紧急颈动脉内膜切除术适用于已证实的颈动脉闭塞急性发作，伴有以往明显的颈动脉杂音消失或颈动脉近端严重狭窄（,90%,）或完全闭塞者；但此种手术时间窗限于,3,小时以内，风险较大，疗效尚未确定，目前不宜常规应用,动脉血管成形术（,PTA,）,适应证,1,、有症状的老年（,75,岁）患者，伴有其他外科手术的高度风险,2,、复发的颈动脉狭窄或因放射引起的狭窄,3,、进行性脑卒中伴有严重的系统性疾病；配合溶栓治疗,颈动脉支架放置术,适应证,1,、颈动脉狭窄,70%,，患者有与狭窄相关的神经系统症状,2,、有与狭窄相关的脑实质缺血影象学表现,3,、少数颈动脉狭窄,70%,，但出现明显的相关神经系统症状者，有条件的医院也可考虑行血管内介入治疗术,脑出血的治疗,1,、一般治疗,（,1,）卧床休息：一般应卧床休息,2,4,周，避免情绪激动及血压升高,（,2,）保持呼吸道通畅：昏迷患者应将头歪向一侧，以利于口腔分泌物及呕吐物流出，并可防止舌根后坠阻塞呼吸道，随时吸出口腔内的分泌物和呕吐物，必要时行气管切开,（,3,）吸氧：有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象（,PO250mmHg,）的患者应给予吸氧,脑出血的治疗,1,、一般治疗,（,4,）鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第,2,3,天即应鼻饲,（,5,）对症治疗：过度烦躁不安的患者可适量用镇静药；便秘者可选用缓泻剂,（,6,）预防感染：加强口腔护理，及时吸痰，保持呼吸道通畅；留置导尿时应做膀胱冲洗，昏迷患者可酌情用抗菌素预防感染,（,7,）观察病情：严密注意患者的意识、瞳孔大小、血压、呼吸等改变，有条件时应对昏迷患者进行监护,脑出血的治疗,2,、调控血压,（,1,）脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗,（,2,）血压,200/110mmHg,时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略,高于发病前水平或,180/105mmHg,左右；收缩压在,170,200mmHg,或舒张压,100,110mmHg,，暂时尚可不必使用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。收缩压,165mmHg,或舒张压,125mmHg,或收缩压,180mmHg,，可在血压监测下使用短效降压药物使血压下降，保持血压稳定在正常或者起病前水平,3,、抗纤溶药物：为了防止动脉瘤周围的血块溶解引起再度出血，可用抗纤维蛋白溶解剂，以抑制纤维蛋白溶解原的形成,4,、外科手术： 动脉瘤性,SAH,，,Hunt,和,Hess,分级,级时，多早期行手术夹闭动脉瘤或者介入栓塞,Hunt,和,Hess,分级法,分类,标准,0,级 未破裂动脉瘤,级 无症状或轻微头痛,级 中,-,重度头痛、脑膜刺激征、颅神经,麻痹,级 嗜睡、意识浑浊、轻度局灶神经体征,级 昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强,直或 自主神经功能紊乱,级 深昏迷、去大脑强直、濒死状态,蛛网膜下腔出血的治疗,（三）防治脑动脉痉挛及脑缺血,1,、维持正常血压和血容量,2,、早期使用尼莫地平：常用剂量,10,20mg/d,，静脉滴注,1mg/h,，共,10,14,天,3,、腰穿放,CSF,或,CSF,置换术：在早期（起病后,1,3,天）行脑脊液置换可能利于预防脑血管痉挛，减轻后遗症状,蛛网膜下腔出血的治疗,（四）防治脑积水,1,、药物治疗：轻度的急、慢性脑积水都应先行药物治疗，给予醋氮酰胺等药物减少,CSF,分泌，酌情选用甘露醇、速尿等,2,、脑室穿刺,CSF,外引流术：,CSF,外引流术可与,CSF,置换术联合应用,3,、,CSF,分流术：慢性脑积水多数经内科治疗可逆转，如内科治疗无效或脑室,CSF,外引流效果不佳，,CT,或,MRI,见脑室明显扩大者，要及时行脑室,-,心房或脑室,-,腹腔分流术，以防加重脑损害,蛛网膜下腔出血的治疗,（五）病变血管的处理,1,、血管内介入治疗：介入治疗无需开颅和全身麻醉，对循环影响小，近年来已经广泛应用于颅内动脉瘤治疗。颅内动静脉畸形（,AVM,）有适应证者也可以采用介入治疗闭塞病变动脉,2,、外科手术：需要综合考虑动脉瘤的复杂性、手术难易程度、患者临床情况的分级等以决定手术时机,3,、立体定向放射治疗（,-,刀治疗）：主要用于小型,AVM,以及栓塞或手术治疗后残余病灶的治疗,建 议,（,1,）有条件的医疗单位，,SAH,患者应由神经外科医师首诊，并收住院诊治；如为神经内科首诊者，亦应请神经外科会诊，尽早查明病因，进行治疗,（,2,）,SAH,的诊断检查首选颅脑,CT,，动态观察有助了解出血吸收、再出血、继发脑损害等,（,3,）临床表现典型，而,CT,无出血征象，可谨慎腰穿,CSF,检查，以获得确诊,（,4,）条件具备的医院应争取做脑血管影像学检查，怀疑动脉瘤时须尽早行,DSA,检查，如患者不愿做,DSA,时也可先行,MRA,或,CTA,建 议,（,5,）积极的内科治疗有助于稳定病情和功能恢复。为防再出血、继发出血等，可考虑抗纤溶药与钙通道阻滞剂合用,（,6,）依据脑血管异常病变、病情及医疗条件等，来考虑选用血管内介入治疗、开颅手术或放射外科等治疗,什么是脑卒中,脑卒中分为哪几种主要类型,脑卒中的危险因素和病因有哪些,如何早期诊断脑卒中,脑卒中的治疗原则,脑卒中的预防,内 容,一级预防,控制危险因素、合理膳食、适当运动、调理情志、避免诱因,具体内容,了解您的血压 提高对血压的自我知晓程度，如果有高血压，可通过非药物治疗及口服降压药控制血压。合理用药，规律测量血压，按时随诊，及时调整用药，直至达到目标血压水平。一般需长期服药，不能随意停药,了解您的血糖 如果有糖尿病，可通过控制饮食、口服降糖药物或使用胰岛素控制血糖，注意监测尿糖、血糖及糖化血红蛋白,具体内容,了解自己是否有心脏病，尤其是否有房颤 可通过抗心律失常治疗及口服一些华法令或阿司匹林等药物,了解自己是否有高脂血症 可通过改变生活方式，口服他汀类降脂药物,戒烟限酒,低盐低脂饮食，每天保持膳食平衡；充分的水果、蔬菜、谷类，适量蛋白质,在日常活动中有规律参加您所喜欢的体育活动，如骑自行车、打乒乓球、游泳、跳舞等运动,良好饮食习惯可降低脑卒中风险,控制能量的摄入 ：多吃复合糖类、如淀粉、玉米；少吃葡萄糖、果糖及蔗糖，这类糖属于单糖，易引起血脂高,限制脂肪的摄入 ：烹调时，选用植物油，可多吃海鱼，海鱼含有不饱和脂肪酸，能使胆固醇氧化，从而降低血浆胆固醇，还可延长血小板的凝聚，抑制血栓形成，防止中风，还含有较多的亚油酸，对增加微血管的弹性，防止血管破裂，防止高血压并发症有一定的作用,良好饮食习惯可降低脑卒中风险,适量摄入蛋白质 ：每周吃,2-3,次鱼类蛋白质，可改善血管弹性和通透性，增加尿钠排出，从而降低血压。如高血压合并肾功能不全时，应限制蛋白质的摄入,多吃含钾、钙丰富而含钠低的食品 ：如土豆、茄子、海带、莴笋。含钙高的食品：牛奶、酸牛奶、虾皮。少吃肉汤类，因为肉汤中含氮浸出物增加，能够促进体内尿酸增加，加重心、肝、肾脏的负担,良好饮食习惯可降低脑卒中风险,限制盐的摄入量 ：每日摄入,6g,以下，即普通啤酒盖大小。适当减少盐的摄入有助于降低血压,多吃新鲜蔬菜，水果 ：每天吃新鲜蔬菜不少于,8,两，水果,2,至,4,两,适当增加海产品摄入 ：如海带，紫菜，海产鱼等,二级预防,目的是预防或降低再次发生卒中的危险，减轻残疾程度。通过寻找卒中发生的原因，治疗可逆性病因，纠正所有可干预的危险因素,脑卒中的病人需要积极二级预防防止再次发生脑卒中,与一般人群相比，风险升高（%）,心肌梗死,脑卒中,57,倍,3,34,倍,1,23,倍,9,倍,2,4,倍,(,只包括致命性,MI,及其它,CHD,死亡,),4,23,倍,2,脑卒中,心肌梗死,四肢的动脉疾病,中国卒中再发率高，二级预防有待改进,中国城市急诊卒中登记研究（,n=1091,）与加拿大卒中登记的比较,房颤,高血压,心肌梗死,糖尿病,高脂血症,卒中史,/TIA,史,吸烟,地区,中国,加拿大,构成比（）,高 危 因 素,中国卒中事件急诊登记数据库（,CARDs China,）结果,具体内容,了解首次卒中的病因学机制 可通过对危险因素的正确干预而减少卒中再发的风险,了解首次发生脑出血的病因学机制，进一步明确或排除是否有颅内动脉瘤或脑血管畸形破裂引起，通过其他干预措施去除病灶,卒中后的血压管理 密切监测血压水平，合理选用降压药物控制血压,具体内容,抗血小板聚集 口服阿司匹林,75150mg/d,或氯吡格雷（波立维）,75mg/d,抗凝治疗,a.,明确系非瓣膜病变性房颤诱发的心源性栓塞患者可使用华法令抗凝治疗,b.,卒中急性期不宜抗凝，一般可在卒中发生,2,周后开始抗凝治疗,其他心脏病的干预 针对各种心脏病的病因处理，进行积极的对症治疗,具体内容,颈动脉狭窄的干预 有症状的轻、中度颈动脉狭窄者首先选择内科保守治疗，重度颈动脉狭窄者可考虑外科行颈动脉内膜切除手术或介入治疗,高半胱氨酸血症的干预,a.,大剂量联合应用叶酸、维生素,B6,和维生素,B12,能够有效地降低血浆半胱氨酸水平,b.,通过摄入蔬菜、水果、豆类、瘦肉、鱼类等食物来保证达到叶酸、维生素,B6,和维生素,B12,的需要量,降压治疗的分层策略,缺血性卒中伴高血压,发病一周内,发病一周以上,明确动脉粥样硬化证据,其他,严重脑供血动脉狭窄,轻中度脑供血动脉狭窄,低灌注事件,非低灌注事件,不用降压药,试验性降压,CCB,ACEI/ARB,CCB,ACEI/ARB,ACEI/ARB,CCB,1.,按时间分层,2.,按病因分层,3.,按是否有大动脉病变分层,4.,按是否有血液动力学异常分层,二级预防,BP,目标,130/80,脑卒中,/TIA,预防中抗血小板治疗的分层用药,其它缺血性卒中或,TIA,只有危险因素的高危人群,（一级预防）,缺血性卒中或,TIA,，伴有,1.,动脉粥样硬化性动脉狭窄,2.,有重要危险因素（糖尿病、,冠心病、代谢综合征、持续吸烟）,脑动脉支架或其他成形,动脉,-,动脉栓塞事件,临床描述,阿司匹林氯吡格雷,治疗方案,危险分层,极,高,危,高危,中度高危,中危,氯吡格雷,阿司匹林,或,氯吡格雷,阿司匹林,脑卒中,/TIA,二级预防中他汀药物的分层用药,其它缺血性卒中或,TIA,缺血性卒中或,TIA,，伴以下任一危险因素：,糖尿病,冠心病,代谢综合征,持续吸烟,缺血性卒中或,TIA,，属于以下,任一种情况：,有动脉,-,动脉栓塞证据,有脑动脉粥样硬化易损斑块证据,临床描述,强化降脂,（,80mg/dl,）,极高危,(II),强化降脂,立即启动,标准降脂,（,100mg/dl,）,高危,LDL-C,目标值,他汀,治疗方案,启动他汀,的,LDL-C,危险分层,极,高,危,(I),极,高,危,(II),高危,40%,他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议. 中华内科杂志. 2007;46(1):81-82.,房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案,阵发性、持续性或永久性,AF,判断卒中,/,血栓风险,中危,年龄,65,岁，无高危因素,年龄,75,岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病,低危,年龄,65,岁，无中危或高危因素,华法令抗凝治疗,考虑抗凝治疗或阿司匹林,如果无禁忌症，阿司匹林,75-300mg/d,华法令禁忌症？,有,无,华法令治疗，,INR 2.5 (2.0-3.0),当个体危险因素变化时，重新进行危险分层,1,2,高危,缺血性卒中,/TIA,或血栓性事件史,年龄,75,岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病,瓣膜病、心衰或超声心动提示左室功能受损的临床证据,三级预防,是卒中发病后的预防，主要是病后康复问题,具体内容,瘫肢康复 防止瘫痪肢体肌肉萎缩，促进运动功能的恢复,言语障碍的康复 通过发声说话，看图识字等方法促进语言恢复,记忆力的康复 通过写日记，看图片，记数字，并配合都可喜等药物治疗,心理康复 通过医生的心理疏导和亲属的热情关怀，鼓励，使病人充满信心和希望，有利于康复,中医预防,调情志，和喜怒,节饮食，戒烟酒,谨劳作，远房帏,慎起居，适寒温,患者,/,公众教育,:,脑血管病,=,生活方式疾病健康的生活方式减少脑血管病的风险,Thanks！,Thank You !,不尽之处，恳请指正！,