腹部损伤(wwj2011)

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,腹部损伤(wwj2011),重点内容,1 腹腔实质脏器损伤的主要临床特征是什么?2 腹腔空腔脏器损伤的主要临床特征是什么?3 临床上有哪些情况出现要考虑腹内脏器伤?4 未确定是否有脏伤,主要观察什么内容?5 剖腹探查指征是什么？,6 各脏器伤特点及处理原则是什么?,第一节,概 论,什么叫腹部损伤？,腹部受各种致伤因子作用而发生,的组织破坏和功能障碍。,Abdominal injury,腹部创伤在战时和平时均较常见,战 时 平 时,发生率 死亡率 发生率 死亡率,一次世界大战 5-8% 53.3%0.4-1.8%10-20,二次世界大战 25%,朝鲜战争 12%,越南战争 10%, 主要危险：,1 腹腔实性脏器或大血管损伤引起,大出血,2 空腔脏器破裂造成,腹腔感染, 降低死亡率关键:,早期正确诊断和及时的适当处理,贯通伤,穿透伤,盲管伤,开放性,非穿透伤,腹部,损伤,单纯腹壁伤,闭合性,腹腔脏器伤,医源性,病因及分类,闭合性损伤,开放性损伤,腹腔脏器受伤机会 %,穿透伤 钝性伤,肝 37,脾,小肠 26,肾,结肠,肝,大血管 11,系膜 25,系膜大网膜 9.5 胰 1.4,脾 7 膈,膈 肾 5胰,十二指肠 其 它,严重程度、是否涉及内脏、什么内脏,伤取决下列因素:,1 暴力强度（单位面积受力大小）、速,度硬度、着力部位和方向,2 解剖特点,3 内脏原有病理情况和功能状态,临床表现,1 单纯腹壁损伤,2 实质性脏器损伤,3 空腔脏器损伤,4 空腔、实质脏器兼有损伤,诊断（步骤）,一 有无内脏伤?,详细了解受伤史,观察生命体征变化，并注意有无休克,全面而重点的体格检查,必要的化验检查, 一般情况General Observation：一般情况可以,明确反映临床情况的严重性，大部分患者尽管感,到不舒服缺仍然能够保持平静。真正不能合作的,患者多有缺氧，往往因失血或失液致大脑供血不,足，已是休克或休克前期。, 全身症状Systemic Signs：包括状态、面色、应,答情况以及脉搏、呼吸频率、体温等。,体检：,全身情况,注意精神状态和生命体征,诊断,局部体征,视、触、叩、听,腹部情况,Abdominal Observation,：,在触诊之前应仔细观察腹部，包括外形、伤痕、腹式呼吸等。,触诊检查有无压痛、腹膜刺激征、包块等。,伤口情况,形状、大小、边缘、深度及外露组织、异物留存、伤道位置等。,诊断,有下列情况者应考虑有腹内脏器损伤,1 早期出现休克,2 持性腹痛或进行性加重伴胃肠道症状,3 明显的腹膜剌激征,4 呕血、便血和血尿,5 有气腹,6 腹部有移动性浊音,7 直肠前壁有压痛，波动感或指套有血,二 哪类脏器损伤？,1 首先确定哪一类脏器损伤？,实质器官损伤：,以内出血为主,空腔脏器损伤：,以腹膜炎为主,2 什么脏器损伤？,(1) 有恶心呕吐、便血气腹者多为胃肠损伤，再,结合暴力部位,腹膜炎部位和程度判断部位,(2) 排尿困难、血尿、外阴牵扯痛者示泌尿系损伤,(3) 有肩部牵扯痛等膈面腹膜刺激征者示上腹脏器,尤其肝脾破裂多见,(4) 有下位肋骨骨折示肝和脾破裂,(5) 骨盆骨折,三 是否有多发性损伤？,(1) 腹内某种脏器多处破裂,(2) 腹内有一个以上脏器损伤,(3) 合并腹部以外脏器损伤,(4) 腹部以外损伤累及腹内脏器,诊治中应强调全局观点，避免漏诊，杜绝严,重后果发生,四 诊断有困难 ?,1 实验室检查,2 B超,3 X线,4 CT,5 放射性核素,6 诊断性腹腔穿刺和灌洗,7 腹腔镜,影像学检查：,X线平片、CT、,B超、DSA,诊断,诊断,诊断性腹腔灌洗,Diagnostic peritoneal lavage,有助于闭合性损伤的诊断,Diagnostic peritoneal lavage helps determine,whether an intra-abdominal injury exists and whether sugery is required.,Using local anesthesia, the surgeon makes a small incision in the abdomen just below the umbilicus. A catheter is introduced through the incision into the abdomen. Saline is infused into the abdomen through the catheter, and then removed.,诊断,诊断,Positive,20 ml gross blood on free aspiration,10010,9,red cells/l,10,9,white cells/l (if obtained 3 hours or,more after injury),175 units amylase/dl,Bacteria on Gram-stained smear,Bile (by inspection or chemical determination of,bilirubin,content),Food particles (microscopic analysis of strained,or spun specimen),腹腔灌洗液的评判标准,诊断,Intermediate,Pink fluid on free aspiration,5010010,9,red cells/l in blunt,trauma,0.10.510,9,white cells/l,75175 units amylase/dl,诊断,诊断性腹腔灌洗术：,A 灌洗液含有肉眼血液，胆汁，胃肠内容物,或证明是尿液,B 显微镜下RBC10010,9/L,WBC0.510,9,/L,C 淀粉酶100 Somogyi单位,灌洗液中发现,有细菌。,腹腔镜探查术,exploratory laparotomy surgery,诊断,五 不能确定有否内脏伤?,严密观察,1 测 BP,P,R 1次/15-30分,2 检查腹部体征 1次/30分,3 测RBC,HBG和红C压积 1次/30-60分,复查WBC,4 必要时重复诊断性腹穿或腹腔灌洗,注意事项:,观察期三不(不随便搬动患者,不注射止痛针,不给饮食),观察期间处理:,1 扩容防休克,2 广谱抗菌素防治感染,3 疑有空腔脏器破裂, 明显腹胀时胃肠减压,六 剖腹探查指征,1 腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大；,2 肠鸣减少,消失或明显腹胀；,3 全身情况有恶化趋势,口渴,烦燥,脉,快,T,WBC上升；,4 膈下游离气体；,5 RBC进行性下降；,6 BP稳定不稳定下降；,7 腹穿阳性；,8 胃肠出血；,9 经抗休克不好转或继续恶化。,七 腹部损伤处理,内脏伤处理原则: 强调全局观念,治疗顺序:,心肺复苏控制外出血处理开放和张,力性气胸恢复有效循环量,控制休克,处理颅脑外伤处理腹部创伤,防治休克是治疗中重要环节:,无休克者,保持安静,输液;确诊后可用镇静剂,或止痛剂,有休克的内出血,积极抗休克,力争血压回升至,90mmHg后手术,积极抗休克而未能纠正，,提示腹内进行性大出血,抗休克同时剖腹止血,空腔脏器损伤,休克晚,多为失液性休克,纠正,休克前提下手术,伴感染性休克者,休克不易纠正,纠正休克同时,手术,并用大量抗生素.,手术治疗基本原则,麻醉：气管插管全麻,切口：就近切口,便于探察,原则: 先止血后修补,腹腔内出血探查顺序参考点,1根据受伤史和体征确定；,2凝血块集中处；,3 猛烈出血,一时无法判明出血来源而失血危,及生命时用手指压迫主动脉穿过膈肌处,暂,时控制出血,争得时间补充血容量,再查明,原因止血。,无腹腔内出血探查顺：,肝脾肾膈肌-胃、十二指肠1部 -小、大肠及其系膜- 盆腔脏器-胃后壁和胰腺-切开后腹膜探查十二指肠2、3、4段。,处理原则：,先止血后修补,关腹前注意事项,1 恢复腹内正常解剖关系,2 彻底清除腹内残留液体,3 仔细清器械和纱布,4 污染重伤口皮下放引流条，,污染轻者分层缝合切口,第二节,常见内脏损伤,的特征和处理,脾的生理,人体最大的周围的淋巴器官,具有造血,破血,滤血,免疫等多种功能,脾的解剖及正常影像,脾的X线解剖,：位于左肋区深部，胃与膈之间，长轴与第10肋平行，凸面为膈面，凹面为脏面。,脾的正常影像,：平片：位于左上腹，相当于911后肋部位，其长轴与第10后肋一致。边缘完整、新月形，密度均匀。,脾破裂,在腹部闭合伤中居首位，占40-50，损伤形式：爆裂、脾门撕裂、断裂 。,中央型破裂（破在脾实质深部）,分型 被膜下破裂 （破在脾实质周边）,真性破裂（实质破裂累及被膜）,延迟性脾破裂（二周以内）,脾破裂,临床表现,左下胸壁的挫伤,左下肋骨折表现,左上腹疼痛和肌紧张,左肩胛区疼痛,血腹（包膜下出血无血腹),出血性休克,影像学表现,-,腹部平片,-B超-首选,-CT,脾破裂,脾破裂被膜下出血,治疗方法,非手术治疗（80%-90%）,1. 无休克，血流动力学稳定或经抗休克处理,后血压稳定；,2. 无腹膜炎体征；,3. 影象证实为轻度损伤；,4. 无巨大后腹膜血肿；,5. 需输血少于4个单位,可严密观察，暂不手术,脾破裂,脾切除,脾部份切除,脾修补,脾移植,Overwhelming postsplenectomy infection,OPSI（凶险性感染）保脾手术，在儿童中较,肯定,成人需进一步研究。,手术方式,LIVER,肝破裂,占腹部损伤15-20，右左肝,损伤特点：,1 可能有出血并胆汁流入腹腔,腹痛和腹膜,剌激征较脾破裂明显,2 血液可通过胆系进入肠道出现呕血和黑粪,手术目的:,彻底清创、确切止血、不留死腔、消除胆漏、充分引流。,肝破裂,缝合修补,肝动脉结扎术：有肝病者宜慎重,手术方式 肝切除术,压迫填塞止血,下腔静脉右心房置管分流,无论采用何种手术均应在创面和肝内充分引流,胰腺损伤,占腹部损伤1-2%,死亡率高达20%,诊断要点：,1 上腹部直接暴力史，如急刹车,2 局限性腹膜炎、弥漫性腹膜炎、假性囊肿,3 腹穿液和尿液淀粉酶升高,小的损伤易漏诊，凡探查胰腺附近有血肿时应切开探查,不能因发现大血管损伤而忽视对胰腺检查,胰腺损伤,胰体部分破裂而主胰管未断者,，用细丝,线褥式缝合,体尾部断裂者,，可结扎头侧胰管，缝合,腺体，尾则切除。,头部断裂,，除结扎头侧主胰管，缝合腺,体外，尾则与空肠行Roux-Y式吻合。,留置引流，不应过早拔除,胰瘘明显者除加强外引流外，TPN,术式,十二指肠损伤,特点：,损伤少见，常于二、三部,损伤在腹膜内，有腹膜炎易诊断,损伤在腹膜后，早期常无明显症,状体征，易漏诊,危险性：,死亡高达,24H手术死亡率511%,24H手术死亡率4050%,十二指肠损伤,有下述情况者可供给诊断:,右上腹或腰部持续性疼痛,阵发加剧,右肩或右睾放射痛；,上腹明显固定压痛，右腰部有压痛；,腹部体征相对轻徵而全身情况不断恶化；,血清淀粉酶升高；,平片见右肾及腰大肌轮廓模糊,时见腹膜后花斑状收变(积气)并逐渐扩展；,胃管内注入水溶性碘剂可见外溢；,直肠指检时可在砥前扪及捻发感；,手术见十二指肠附近腹膜后有血肿,组织染黄/肠系膜根部捻发感。,十二指肠损伤,单纯修补术,带蒂肠片修补术,手术方式,损伤肠段切除吻合术端端吻合术,胰十二指肠切除术,十二指肠息室化,浆膜切开血肿清除术 (粘膜完整),Stomach,胃损伤,胃管引流物血性,空腔脏器破裂症状和体征。,胃修补术,胃大部切除术,手术方式,小肠破裂,受伤机会较大、早期可有腹膜炎,手术方式,1 简单修补,2 小肠切除吻合：,(1) . 裂口大或挫伤严重,(2) . 肠管多处破裂,(3) . 肠管大部分或完全断裂,(4) . 肠系膜损伤影响血循环,(5) . 肠管严重挫伤、血运障碍,(6) . 肠壁或系膜内大血肿,结直肠损伤,腹膜炎出现晚，易引起严重的腹膜后感染,右半结肠： 一期切除吻合,左半结肠： 修补 + 结肠造口,关闭（4w),直肠中上段：修补乙状结肠造口,下段：引流乙状结肠造口,关闭 (-M),术式,腹膜后血肿,损伤器官:,腹膜后脏器、骨盆骨析、腹膜后血管,典型表现：,内出血、腰背痛、肠麻痹、有腹膜炎,腹穿阳性。,腹膜后血肿,处理：,1 抗休克，抗感染, 2 剖腹探查：,血肿进行性增大,无血肿扩大,伴有腹膜破损血肿,血肿可能来源：如血肿主要在两腰大肌外缘，,膈脚和骶岬间，血肿可来自腹主、,腹腔，下腔、肝，胰腺或腹膜后,十二指肠损伤，原则上应探查止血，,处理相应脏器,复习思考题,1 腹腔实质脏器损伤的主要临床特征是什么?,2 腹腔空腔脏器损伤的主要临床特征是什么?,3 临床上有哪些情况出现要考虑腹内脏器伤?,4 未确定是否有脏伤,主要观察什么内容?,5 剖腹探查指征是什么?,Thank You !,不尽之处，恳请指正！,