外科病人的体液失调调77

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第三章 外科病人的体液失调调,哈尔滨医科大学附属二院普外科,吴德全,第一节 概述,体液容量,渗透压,电解质含量,体液的含量分布和组成,1，主要成分： 水、电解质,2，含 量：男性女性,儿童成年老年,瘦人肥胖人,体液总量：男，60%；,女，50-55%；,新生儿，80%,男性 女性 新生儿,体液分布：细胞内外,1，细胞内液（男：40%，女：35%）,2，细胞外液（20%）,血浆5%，,组织间液15%（功能性细胞外液13-14%，,无功能性细胞外液1-2%）,电解质,细胞外液：主要阳离子：Na,+,主要阴离子：CI,-, HCO,3,-, 蛋白质,细胞内液：主要阳离子： K,+, Mg,+,主要阴离子：HPO,4,-,，蛋白质,渗透压：细胞内、外液相等,290-310mmol/L,体液平衡的调节,主要脏器：肾,主要机制：神经-内分泌系统,1，下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素,恢复和维持体液的正常渗透压,2，肾素-醛固酮,恢复和维持血容量,调节过程,机体缺水-渗透压增加 ：,口渴-饮水,抗利尿激素增加 -少尿,缺水-血容量减少：,肾灌注压降低-,肾小球滤过滤降低-肾素-醛固酮:保钠水,交感神经兴奋 排氢钾,酸碱平衡的维持,正常范围：pH=7.40 0.05,酸碱平衡的调节系统：肺，肾,肺：呼吸调节,HCO,3,-,/H,2,CO,3,=24/1.2=20/1,CO,2,+H,2,O=H,2,CO,3,=H,+,+HCO,3,-,即调节血液中的呼吸成分- PaCO,2,-H,2,CO,3,肾：调节固定酸和过多的碱,调节机理,1, H,+,-Na,+,交换,2, HCO,3,-,重吸收,3, 分泌NH,3,与H,+,结合成NH,4,+,排出,4, 尿的酸化而排出H,+,水电解质及酸碱平衡在外科中的作用,外科临床工作中经常遇到,影响外壳的治疗效果,第二节 体液代谢的失调,体液代谢的失调的种类,1，容量失调：体液量等渗减少或增加（缺 水或水过多）,2，浓度失调：细胞外液水分增加或减少，,渗透压改变（低钠血症或高钠血症）,3，成分失调：细胞外液除钠以外的离子改变,不影响渗透压（低.高钾，酸.碱中毒),一、水和钠的代谢紊乱,等渗性缺水,低渗性缺水,高渗性缺水,水过多,（一） 等渗性缺水,等渗性缺水：又称急性或混合性缺水,病因：,1，消化液急性丧失（呕吐、肠瘘等）,2，体液丧失在感染区或软组织内（腹腔感,染或大面积烧伤等）,体液改变特点：水和钠成比例丧失,血清钠正常,渗透压正常。早期主要为细胞外液减少,血容量降低,晚期细胞内液也减少。,调节过程：肾素-醛固酮-钠水重吸收,等渗性缺水的临床表现：,一般表现：尿少，厌食，恶心，乏力，皮肤干燥松弛，舌干燥，眼球下限等， 但口不渴。,缺水5%体重，为血容量不足的表现，即脉搏细速，肢端发凉，血压不稳或下降。,缺水6-7%体重，休克加重，常合并有代谢性酸中毒，如丢胃液氯，可有代碱。,诊断：,1，病史：,2，临床表现：,3，实验室检查：尿比重升高，血液浓缩,等渗性缺水的治疗,1，去除病因,2，补充血容量：,补什么？等渗液（即平衡盐溶液：1、86%乳酸钠：氯化钠溶液1：2; 1、25%碳酸钠：氯化钠溶液1：2）,补多少？补丧失量3000ml左右，快速。 另外加补当日需要量2000ml和氯化纳4.5g,（二）低渗性缺水,低渗性缺水 又称慢性或继发性缺水,主要病因：,1，胃肠道消化液持续丧失。如呕吐、肠瘘,2，大创面慢性渗液,3，肾排水钠过多（如应用排钠利尿剂）,4，等渗性缺水治疗时补充水分过多,体液变化的特点：,1，水和钠同时缺失,2，缺水少于缺钠,3，血清钠低于正常范围,4，细胞外液呈低渗状态,低渗性缺钠是机体的调节过程：,抗利尿激素分泌减少-尿量增加,组织间液入血-血容量增加,血容量减少-肾素-醛固酮-吸收钠,氯,水,-尿量少，尿氯化钠降低。,血容量减少-垂体抗利尿素增加-尿少。,血容量明显下降-休克,临床表现： 随缺钠多少而异,轻度缺钠: Na,+,135mmol/L,缺NaCl 0.5g/kg,软弱无力，头晕，手足麻木，尿钠减少。,中度缺钠: Na,+,130mmol/L,缺NaCl 0.5-0.75g/kg，恶心，呕吐，视力模糊及低血容量表现，尿中几乎无钠，氯。,重度缺钠：Na,+,6%体重，精神过度兴奋（狂躁，谵妄，幻觉等）昏迷,高渗性缺水的诊断,病史：,临床表现：,实验室检查：1，尿钠升高,2，尿比重升高,3，RBC，HB，Ht升高,4，血清钠升高 150 mmol/L,高渗性缺水的治疗,去除病因,补液,1，补液种类：低渗液（0、45%氯化钠）,2，补液量：*：根据体重百分比，每丧失,1%补400-500ml,*：按血清钠浓度计算,补水量ml=血清钠测得值血清钠正常值,体重4 （分两天补给）,注意：适当补钠及补钾,水中毒,水中毒 又称水过多或稀释性低血钠,病因：摄入水过多，输液过多，肾功不全,临床表现：,急性水中毒：脑水肿的表现,慢性水中毒：软弱无力，恶心呕吐，嗜睡,等，常被原发病掩盖。,治疗：限制入水，增加排水，防重于治。,二、钾的异常,血钾浓度： 3.5-5.5mmol/L,低钾血症： 血清钾低于3.5mmol/L,高钾血症： 血清钾高于5.5mmol/L,(一）低钾血症,低钾血症的常见原因：,1，长期进食不足,2，应用利尿剂,3，补液未补钾静脉营养未补钾,4，呕吐，肠瘘等丢钾,5，钾向细胞内转移,低钾血症的临床表现,1，肌无力-软瘫等,2，消化道症状-口苦、恶心呕吐、肠麻痹,3，心脏传导及节律异常，心电T波低平双向倒置，S-T降低，QT延长，U波出现,4，碱中毒 反常性酸尿即低钾时可出现碱中毒，但尿呈酸性,诊断：病史，症状，化验，心电,治疗：去除病因，补充KCl,判断补钾量：1.10mmol/L,镁缺乏：0.70mmol/L,原因：进少排多，如呕吐，肠瘘等,症状：不特异，但可记忆力下降，精神过度兴奋等,诊治：注意病史，注意补镁 0.25-1mmol/L，长期补镁 0.25-1.00mmol/L,1-3wk,四、钙异常,低钙血症 血钙3.0mmol/L,病因：甲旁亢及骨转移癌等,表现：软弱、乏力、恶心、呕吐，头痛、,四肢痛等，过高时有生命危险。,治疗：手术，,对症：补液、乙二胺四乙酸等,五、磷的异常,低血磷：0.96 mmol/L( 0.96-1.62 ),原因：甲旁亢、严重烧伤或感染、大量,输糖和胰岛素、磷摄入不足、补,充不当,表现：不特异而不被重视，但发生率并不低。,头晕，厌食，肌无力,重者抽搐、精神错乱、昏迷，甚至呼吸,及无力而死亡,治疗：注意补磷，甲旁亢手术。,高磷血症 1.62 mmol/L,原因：急性肾衰，甲旁低等，另外酸中,毒或淋巴瘤等化疗时细胞内磷外逸,表现：临床上少见，主要为低钙的表现。,治疗：治原发病，补钙，肾衰者透析,第三节 酸碱平衡的失调,反映酸碱平衡的三大基本要素: pH(酸碱度), HCO,3,-,(代谢因素), PaCO,2,(呼吸）,种类：代酸、代碱、呼酸、呼碱、混合性失调,代偿情况,部分代偿、代偿、代偿过度,一、代谢性酸中毒,代谢性酸中毒： HCO,3,-,原发性减少,阴离子空隙-未定阴离子（血浆钠浓度减区HCO,3,-,CI,-,浓度,10-15mmol/L）,病因：1，碱失多，阴离子空隙正常：腹泻、肠瘘、胆瘘、胰瘘等致 HCO,3,-,丧失。肾小管泌H,+,失常。体液中加入HCL。,2，酸生多，阴离子空隙增大：乏氧等致体内有机酸生成过多。肾功不全排H,+,障碍,3，肾功不全排氢少,机体调节过程,1， HCO,3,-,减少-H,2,CO,3,增加-CO,2,增加-PaCO,2,升高-呼吸中枢兴奋-呼吸深快- H,2,CO,3,减少-代偿性代谢性酸中毒。,2，肾碳酸酐酶和谷氨酰酶活性升高-NH,3,+H,+,=NH,4,+,-,H,+,减少-NaHCO,3,重吸收增加-代偿性代谢性酸中毒。,代谢性酸中毒的临床表现,轻症时为原发病的表现,重症时，疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁，呼吸深快、酮味，面色潮红，心率加快，血压偏低，昏迷等,代谢性酸中毒的诊断： 三要素,治疗：,去除病因,纠酸： HCO,3,-, 16-18mmol/L无需给碱性液 HCO,3,-,30-K&G#CXzTvPrhndka:630-K&G#CWyTvPrhnd9:63N)K63N)J%G#CWySuOqhnd9;52=M(I$EYAVxRtjpflc8.40-K*H!DXzTvPsioeka:63N)J%FZCWySuOqgnd9;51+M(I$EYAUwRtjpflb8.40-K51+L*I$EYAUwQtjpflb740-K&G#CXzTvPrhneka:630-K&G#CWzTvPrhnda:63N)K63N)J52=M(I$EYBVxRtjpflc8.40-L*H!DXzTvQsioeka:63N)J%F#CWySuOqgnd9;51=M(I$EYAUxRtjpflb8.40-K51+L(I$EYAUwQtjpflb7.40-K&G#DXzTvPrhneka:630-K&G#CWzTvPrhnda:63N-K&G#CWySvPrhnd9:63N)J53J%FZBVxRuOqgmc8;51+L*H!EYAUwQsipflb730-K&G#CWyTvPrhnda:63N)K63N)J%G#CWySuOrhnd9;52=M(I$EYBVxRtjpflc8.40-K*H!DXzTvQsioeka:63N)J%F#CWySuOqgnd9;51+M(I$EYAUxRtjpflb8.40-K51+L(I$EYAUwQtjpflb740-K&G#DXzTvPrhneka:630-K&G#CWzTvPrhnda:63N-K&G#CWySvPrhnd9:63N)J53N)J%F#CWySuOqhnd9;51=M(I$EYAUxRtjpflb8.40-K51+L(I$EYAUwRtjpflb7.40-K&G#DXzTvPrhoeka:630-K&G#CXzTvPrhndka:63N-K&G#CWyTvPrhnd9:63J%FZBWySuOqgmc9;51+L(I$EYAUwQtjpflb740-K&G#DXzTvPrhneka:630-K&G#CWzTvPrhnda:63N-K&G#CWySvPrhnd9:63N)J53N)J%F#CWySuOqgnd9;51=M(I$EYAUxRtjpflb8.40-K51+L(I$EYAUwQtjpflb7.40-K&G#DXzTvPrhoeka:630-K&G#CWzTvPrhndka:63)J%FZCWySuOqgnd9;51+M(I$EYAUxRtjpflb8.40-K51+L*I$EYAUwQtjpflb740-K&G#DXzTvPrhneka:630-K&G#CWzTvPrhnda:63N-K63N)J53N)J%F#CWySuOqgnd9;51=M(I$EYAUxRtjpflb8.40-K51+L(I$EYAUwQtjpflb7.40-K&G#DXzTvPrhoeka:630-K&G#CWzTvPrhndka:63N-K&G#CWyTvPrhnd9:640-K&G#DXzTvPrhneka:630-K&G#CWzTvPrhnda:63N-K63N)J53N)J%F#CWySuOqgnd9;51=M(I$EYAUxRtjpflb8.40-K51+L(I$EYAUwQtjpflb7.40-K&G#DXzTvPrhneka:63N)J%G#CWySuOqhnd9;52=M(I$EYAVxRtjpflc8.40-K*H!DXzTvPsioeka:63N)J%FZCWySuOqgnd9;51+M(I$EYAUwRtjpflb8.40-K51+L*I$EYAUwQtjpflb740-K&G#CXzTvPrhneka:630-K&G#CWzTvPrhnda:63N)K63N)J5L*I$EYAUwQsjpflb730-K&G#CXzTvPrhndka:630-K&G#CWyTvPrhnd9:63N)K63N)J%G#CWySuOqhnd9;52=M(I$EYAVxRtjpflc8.40-K*H!DXzTvPsioeka:63N)J%FZCWySuOqgnd9;51+M(I$EYAUwRtjpflb8.40-K53N)J%F#CWySuOqhnd9;51=M(I$EYAUxRtjpflb8.40-K51+L(I$EYAUwRtjpflb7.40-K&G#DXzTvPrhoeka:630-K&G#CXzTvPrhndka:63N-K&G#CWyTvPrhnd9:63N)K540-K&G#DXzTvPrhneka:630-K&G#CWzTvPrhnda:63N-K&G#CWySvPrhnd9:63N)J53N)J%F#CWySuOqhnd9;51=M(I$EYAUxRtjpflb8.40-K63N)J%G#CWySuOrhnd9;52=M(I$EYAVxRtjpflc8.40-K*H!DXzTvQsioeka:63N)J%FZCWySuOqgnd9;51+M(I$EYAUxRtjpflb8.40-K51+L*I$EYAUwQtjpflb740-K&G#DXzTvPrhneka:630-K&G#CWzTvPrhnda:640-K&G#CXzTvPrhndka:630-K&G#CWyTvPrhnda:63N)K630-K&G#CWzTvPrhndka:63N-K&G#CWyTvPrhnd9:63N)J53N)J%G#CWySuOqhnd9;51=M(I$EYAVxRtjpflb8.40-K*H!DXzTvPsioeka:63N)K63N)J52=M(I$EYBVxRtjpflc8.40-L*H!DXzTvQsioeka:63N)J%F#CWySuOqgnd9;51=M(I$EYAUxRtjpflb8.40-K51+L(I$EYAUwQtjpflb7.40-K&G#DXzTvPrhneka:63N)J%FZCWySuOqgnd9;51+M(I$EYAUwRtjpflb8.40-K51+L*I$EYAUwQtjpflb740-K&G#CXzTvPrhneka:630-K&G#CWzTvPrhnda:63N)K63N)J5+L*H$EYAUwQsjpflb730-K&G#CXzTvPrhndka:63N-K&G#CWyTvPrhnd9:63N)K53N)J%G#CWySuOqhnd9;52=M(I$EYAVxRtjpflb8.40-K*H!DXzTvPnda:63N-K&G#CWySvPrhnd9:63N)J53N)J%F#CWySuOqhnd9;51=M(I$EYAUxRtjpflb8.40-K63N)J%G#CWySuOrhnd9;52=M(I$EYAVxRtjpflc8.40-K*H!DXzTvQsioeka:63N)J%FZCWySuOqgnd9;51+M(I$EYAUxRtjpflb8.40-K51+L*I$EYAUwQtjpflb740-K&G#DXzTvPrhneka:63N)J%G#CWySuOqhnd9;51=M(I$EYAVxRtjpflb8.40-K*H!DXzTvPsioeka:640-K&G#CXzTvPrhndka:630-K&G#CWyTvPrhnda:630-K&G#CWzTvPrhndka:63N-K51+L*I$EYAUwQtjpflb740-K&G#CXzTvPrhneka:630-K&G#CWzTvPrhnda:63N)K630-K&G#CXzTvPrhndka:630-K&G#CWyTvPrhnd9:63N)K51+L(I$EYAUwQtjpflb7.40-K&G#DXzTvPrhneka:630-K&G#CWzTvPrhndka:63N-K&G#CWySvPrhnd9:640-K&G#CXzTvPrhneka:630-K&G#CWyTvPrhnda:63N)K63N)J%G#CWySuOrhnd9;52=M(I$EYBVxRtjpflc8.40-K*H!DXzTvQsioeka:2=M(J%FZBVxRuOqgmc8.51+L*H!EYAUwQsioflb73N-K&G#CWyTvPrhnd9:63N)K53N)J%G#CWySuOqhnd9;52=M(I$EYAVxRpflb730-K&G#CWzTvPrhnda:63N-K63N)J53N)J%F#CWRuOqgmc8;51+L*H!EYAUwQsioflb730-K&G#CWyTvPrhnda:62=M(I%FZBVxRtjqgmc8.41,