腰腿痛诊治历史与现状

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,腰腿痛诊治历史与现状,腰痛的严重性：,1.常见 80%成年人有过腰痛,美国 400万工人因腰痛不能工作,中国 腰痛占外科门诊的1/3,1/4,同一病人 不同医生 诊断不同,同一诊断 不同医生 治疗不同,同一病种 相同方法 效果不同,腰痛多的机理,1.人类进化爬行,直立行走,后纵,lig,负担过重,易破,椎间盘压力过大, 易突,腰前弯间盘向后突,小关节负担过大,肥胖腰肌负担 ,2.椎间盘无血供,退变 不稳,小关节磨损 ,韧带负担 ,肌肉劳损,间盘易破,3.腰骶关节畸形多 15%60%,骶椎腰化,腰椎骶化,椎 弓 裂,滑 脱,4.腰椎毗邻多种内脏, 腰痛,泌 尿 科,妇 产 科,腹 部 外科,神经内外科,5.脊椎静脉无静脉瓣, 转移癌多,肺,Ca,胃,Ca,肝,Ca,前列腺,Ca,腰肌锻炼少,姿势不良多,高跟鞋,腰痛的病理基础,1.皮肤末梢神经刺激,本身炎症、外伤痛,胸腰脊神经刺激, 放射痛,皮神经炎带状疱疹,2.韧带神经较少,本身损伤,韧带牵拉, 骨膜,3.肌肉神经丰富,痉挛缺血,骨膜牵拉,本身神经刺激,4.腰椎小关节有神经支配,滑膜嵌顿,小关节半脱位,小关节磨损,小关节增生压迫神经,5.硬脊膜牵拉痛,脊膜返支神经张力敏感,直腿抬高（+）,屈颈试验（+）,Kernigs sign(+),弓弦试验（+）,6.神经根受刺激痛,沿神经支配放射,增加神经张力, 痛 ,伴感觉肌力障碍,7.骨组织有神经支配,牵拉或破坏, 痛,痛固定,痛深在,痛放射 累及神经根,8.椎间盘无神经支配,破裂突出, 痛,机械学说,化学性学说,自家免疫学说,无髓鞘神经末梢学说,腰痛的病因,1.泌尿科：,结 石,炎 症,肿 瘤,前列腺炎,2.妇产科：,盆腔炎,月经痛,子宫位置不良,肿瘤,3.腹外科：,胰腺炎,腹膜后肿瘤,胆道疾病,腹主动脉瘤,4.内科：,内脏下垂,腹部紫殿,糖尿病,带状疱疹,5.神经科：,肿 瘤,炎 症,畸,形,脊柱软组织病变,棘上棘间韧带损伤,纤维组织炎,急慢性腰肌劳损,第三腰椎横突综合征,梨状肌损伤,脊柱炎症,化脓性,TB,布氏杆菌感染,强直性脊柱炎,脊柱畸形,先天性畸形,侧弯,椎弓裂、滑脱,腰骶角, 50,脊柱退变,椎间盘突出症,腰椎管狭窄症,退行性腰椎滑脱,退行性腰椎失稳症,肥大性脊椎炎,退行性侧弯,其它脊柱疾患或原因,肿瘤,外伤,小关节紊乱,骨软骨炎（骨骺炎）休门氏菌,骨质疏松性腰痛,精神性腰痛,腰腿痛,常见原因,退行性病变,最常见者,腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症诊治的,混乱 担忧,混乱原因,水平不高,动机不良,游医搞鬼,广告误导,担忧原因,大量群众受骗,经济负担加重,合并症增多,谬误战胜真理,对策,提高水平,端正医风,批判庸医,正确引导,以症状思病变,以体征寻病根,以影像求证实,有矛盾逐一辩,腰椎间盘突出症诊治现状,发病常见 骨科门诊1/3,疗法多变,手术普通,错误屡见,椎间盘功能,保持脊柱长度,联结椎体、维持脊柱运动,吸收震荡、保护椎体,保持小关节和椎间盘距离,保护脊髓,诊断,症状,体征,影像学,症状（一）,痛的部位,腰痛伴腿痛 95%,腰痛腿不痛 多不是,腿痛腰不痛 可以是,痛不过膝 非放射,症状（二）,痛的性质,持续性 多数不是间盘：,游离间盘,粘连,炎症,TB,肿瘤,间断性 多数是间盘,症状（三）,痛的规律,活动, 静止,站坐, 卧位,白昼 晚间,平卧 侧卧,腹压 痛,相反 小心,症状（四）,痛的发作,时好时坏 数周、月、年,持续不等 数周、月,长时加重 非椎间盘多,症状（五）,痛的程度与间盘大小,痛, 大 近神经根,痛 很小 更近神经根,痛 很大 远离神经根,神经根坏,体征（一）,腰外形,平腰或侧弯,L,4/5突出,侧弯,后突 强直性脊柱炎,TB,侧突 外伤后,腰活动,侧弯伴单侧差 间盘突出,双侧差 非间盘突出,前弯后伸 坐骨,N,痛 间盘突出, 腰痛 非间盘突出,体征（二）,直腿抬高（+）,间盘突出 95%（+）,急性腰扭伤（+）,腰骶肿瘤（转移,Ca）,强直性脊柱炎,骶髋股膝病变,加强试验可区分,体征（三）,直腿抬高（,）,绝大多数非间盘,腰3以上突出,中央突出,神经根萎缩,姿势代偿,感觉减退,是否按解剖特点,局 限：小腿外、足背、足底外、马鞍,区 可能是间盘突出,非局限：大腿或小腿 非间盘突出,体征（四）,肌萎缩,间盘突出：局限于,L4S1N,支配伴感觉障,碍,废 用 性：普遍性 痛,臀大肌、大腿,肌、小腿肌,脊髓肿瘤与炎症：广泛性,病理反射,肌张力,踝阵挛 多数非间盘突出,髌阵挛,鉴别真假体征,Waddell Sign,1.压痛广泛、表浅,2.,感觉减退和无力，非神经支配分布,3.虚假试验 轴向加压或旋转试验,4.分散试验假直腿抬高试验,直腿抬高（+）,屈髋90, 伸膝（）,5.,过度反应,Burn,s Test（,+,）,跪于椅上触拿底位物品,影像学检查,X,线片：,不能缺,有间接征,排除诊断 ,TB、,肿瘤等,发现畸形 移行椎,脊髓造影, 90%（+）,范围、程度、狭窄,椎管宽大、突出小、中央、极外型（）,CT,70%（+） 30%（,）,阳性 突出症,阴性 无突出症,膨出 突出,MRI,90%（+）,机器质量要好,畸形 不准确,间盘突出与滑脱区分,突出 滑脱,痛与腰活动 密切 不密切,间隙跛行 轻 重,坐位 痛, 痛 ,腰活动 正常,腰畸形 平腰或侧弯 阶梯,骑车 差 好,直腿抬高 （+） （）,体征 多 少,高位间盘突出,1/3腰痛后,肌力鞍区感觉,小便及性功能,1/3股神经牵拉、1/3坐骨,N,痛,2/5大腿前面痛,1/2膝反射,症状模糊多变,造影或,MRI,确诊,治疗,方法多，综合考虑,病 人,年龄、职业、病程、症状、体征、,经济能力,影 像,突出大小、椎管病理,医 院,技术、设备,治疗方法,牵引,经皮穿刺抽吸,溶核术,椎间盘切除术,显微椎间盘切除术,椎间盘镜,腹腔镜下间盘切除术,人工椎间盘的应用,椎间融合器的应用,牵引,椎间盘内压,神经根刺激,45岁 避免采用,突出物偏中央者 牵引后症状加重,经皮穿刺髓核抽吸术,作用机理,直接椎间盘内减压, 神经根刺激,减小突出物数量, 缓解症状,适应症,单纯性腰椎间盘突出症,禁忌症,神经根粘连明显者,合并椎管狭窄、腰椎不稳,游离型或中央型突出,复发性突出,并发症,神经根损伤,腰肌血肿,椎间盘感染,血管、内脏损伤,残余突出或复发,溶核术,原则,正确选择病人早、轻、未破,正确的手术方法,X,光机下操作,正确估计效果合适病人效果好,合并症,剧痛,感染,粘连,过敏、瘫、失明,禁忌症,1 过敏,2 髓核突出过大,3 纤维环已破髓核游离,4 肌力明显减退,5 并椎管狭窄,6 术后突出复发,手术抑或保守？,具体分析,为什么要保守？,80%可以成功,不开刀会好的,病人可忍耐的,为何不开刀会好？,突出间盘可以回去,突出间盘可以干枯,间盘突出可以回复,纤维环未破,年纪轻的,病史短的,突出小的,休息会缓解的,间盘突出不可回复,死顶,干枯变小,时间长 病人能耐受,为什么要手术？,非手术突出间盘回不去,无法忍受保守方法,手术指征,纤维环已破、游离,回不去,合并粘连、不稳、椎管狭窄,已有肌无力、小便及性功能障碍,不堪耐受,太痛、太长、突出太大,术前定位,钢线定位 基本准,美蓝定位 基本准,插针定位 最 准,L3/4,很必要,术中最重要,畸形要除掉,切口大小,为小而小,为大为妙,按实际需要,椎板切除知多少,开窗虽好,全椎板有时需要,足够显露即可,间盘切除方法,环钻还是尖刀？,够宽用钻,窄小用刀,尽量彻底,过深危险,间盘切除多少合适？,年纪轻，髓核浆糊状，耐心搔刮,中年人，髓核成块，块状取出再搔刮,老年人，间盘突出小硬尖，清除突起即可,游离型，取出后清除出口即可,手术时间,h,未必好,2,h,有时需要,不应为少而少,按手术需要,术后引流,引流益多弊少,硬膜破不引为好,不引流也无错,术后康复,1周可落地,2周可行走,3周可自由,3月可劳动,各人可不同,前路椎间盘切除术,不干扰后部结构,不进入椎管,远期复发率低,不宜用于：极外侧型突出及合并椎官狭窄者,显微椎间盘切除术,破坏性小,术后并发症少,需特殊器械,效果取决于术者经验,适应症,单侧腰椎间盘突出症,禁忌症,中央型突出,双侧突出,合并椎管狭窄,腔镜下椎间盘切除,椎间盘镜,前路腹腔镜下间盘切除,椎间盘镜,优点：创伤轻、出血少、恢复快,不足：技术要求高,设备要求高,治疗难彻底,易出现神经根损伤、游离间盘残留,前路腹腔镜,优点：创伤轻、不干扰椎管、恢复快,不足：技术、设备要求高,易出现血管损伤,难作侧隐窝及椎管减压,腰椎间盘突出症治疗存在问题,治疗方法选择不当,原因,不重视病史,不会体检,过分依赖影像学,只看现象，不抓本质,（一）非手术方法掌握不当,保守治疗,对您无商量,盲目牵引、大重量,盲目封闭不改变,盲目大推拿,一成不变,错误导向,不开刀都会好,一次都搞掂,开刀都复发,开刀还会瘫,经皮抽吸,见片不见人,见人不问症,炎症知多少,官司知多少,介入疗法误区,诱惑力大收入,病人易接受免手术,易入歧途滥用,髓核溶解,历史不短,问题不少,宣传过度（报喜不报忧，宣传冒风险）,安全关未过,（二）手术方法掌握不当（1）,1 症状不典型做了手术,2 症状不严重做了手术,3 只看影像学做了手术,4 盲目追求快和小切口,5 创伤过大，不考虑稳定，再,OR,困难,6 不该固定做了内固定,手术方法掌握不当（2）,7 定位错误,8 动作粗暴，损伤,N，,甚至腹部血管,9 椎管狭窄未作处理,10 腰椎不稳未做处理,11 不注意无菌操作，椎间盘炎屡见不鲜,错误导向,开刀很好,百分百有效,不开刀会瘫痪,唯我技术最高、手段最新,术后腰痛,指征不对,手术错,粘连,复发,椎间盘炎,手术错,定位错,不稳未处理,侧隐窝狭窄未减压，3156%,髓核残留,术后腰痛处理,找出原因,复发效果好,粘连效果差,手术多效果差,不轻易手术,术后粘连与复发区分,粘连 复发,起病 缓慢 突然,CT,值 40, 50,重复,CT,不变 增大,造影增强 加强 不变,MRI,不相连 髓核相连,复发与粘连手术,疤痕包围髓核,开窗,部分椎板全椎板,正常椎板开始,由外至中进,椎间盘炎,术后短期起病,剧痛,ESR,MRI（+）,椎间盘炎处理,保守,早期清创,扩创+融合破坏重,BAK,的应用,优点,维持椎间高度,解决不稳,出口根受压减少,促进愈合,早期活动,不足之处,手术难度较大,融合上下椎退变,经济负担加重,金属松脱？,选用指征,年纪偏大,椎间变窄、退变,轻度不稳,人工椎间盘的应用,现状：,大多处于实验阶段,SB,Charite,人工间盘（,Link Co.）,，仅有少量使用（限于德国等其他欧洲国家）未获,FDI,批准,使用目的：,恢复间盘高度,重建力学传导,存在问题：,假体会松动,减压不充分,手术难度大,效果不确切,应严格掌握,应用指征,年龄 40岁以上,椎间隙狭窄明显,腰椎不稳不明显,骨质疏松不明显,谢 谢！,汇报结束,谢谢大家,!,请各位批评指正,