诊断学 血栓与止血检测

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,诊断学 血栓与止血检测,血管中流动的血液为什么不凝固？破损的血管为什么能止血？,抗凝血,凝血,纤溶,纤溶抑制,亢进 减弱 减弱 亢进,血栓形成,出血不止,动态平衡,正常止血机能,两个方面,四个因素,凝血机制,(coagulation),抗凝机制,(anticoagulation),血管壁,（,vessel wall,）,血小板,（,platelet,）,凝血系统,（,coagulation system,）,抗凝及纤溶系统,（,anticoagulation,and fibrinolytic,）,凝血与抗凝机制的病理生理基础,止血与凝血简要机理,1,.,血管壁：血管收缩、血流减慢,2,.,血小板,:,粘附、聚集、释放、促凝、收缩、血小板栓,(,白色栓子,),3,.,凝血系统：内源和外源激活,.,（红色栓子）,4,.,纤溶激活：血块自溶，血管修复,第一节 血管壁检测,1.,血管壁的完整性,血管内皮细胞之间及内皮下胶原,(Vitc),2.,血管内皮下层,良好的弹力纤维,-,保持血管壁的柔韧性,健全的神经纤维,-,维持血管壁的舒缩性,带负电荷的胶原纤维,-,启动凝血过程,3.,血管内皮细胞产生,vWF,、纤维结合蛋白、组织因子、内皮素,正常血管壁抗血栓形成能力,血管内皮细胞合成,前列环素,(PGI,2,),扩张血管、抑制,plt,功能,纤溶酶原激活物,(PA),激活纤溶酶、清除小凝块,血栓调节素,(thrombomodulin TM),参与蛋白,C,系统的抗凝作用,肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性,创伤、炎症,中毒、缺氧,管壁抗凝作用,病理性血栓形成,一、筛检试验,出血时间,束臂试验,二、诊断试验,血管性血友病因子抗原测定,血管性血友病因子活性测定,6-,酮,-,前列腺素,F,1,测定,血浆凝血酶调节蛋白抗原测定,一、出血时间,（,bleeding time,BT,）,原 理,测定毛细血管被刺破后至自然止血所需,时间。主要反映血管壁和血小板相互作用。,筛检试验,方 法,用标准弹簧针或刀片刺破皮肤,2-3mm,深，观察出血自然停止的时间。,参考值,BT,测定器法,6.92.1min 9min,为延长,意 义,1.,BT,延长,血小板数量明显,:,50,10,9,/L,，如原发性和继发性血小板减少紫癜。（,ITP,）,血小板功能异常：如血小板无力症或药物影响（如阿斯匹林、潘生丁）,严重缺乏血浆某些凝血因子：,vWD,、,DIC,血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症（,HHT),意 义,2,BT,缩短临床意义不大。,某些严重高凝状态或血栓性疾病,心梗、脑梗、,DIC,高凝期,二、,毛细血管抵抗力试验,(capillary resistance Test, CRT),又称毛细血管脆性试验或束臂试验,毛细血管壁完整性,内皮结构与功能,血小板质与量,异常,脆 性,通透性,压力,易出血,原 理,筛检试验,方 法,血压计袖带,上臂加压,8min,在前臂直径,5cm,圆圈内计数出血点,(,收缩压,+,舒张压,)2,参考值,男性,0-5,个 女性,0-10,个,意 义,本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用,1.,异常提示：毛细血管脆性、通透性,2.,常见于： 血管壁结构与功能异常,(HHT,、 过敏性紫癜,),血小板质（,GT,）与量,(ITP),异常, 血管性血友病（,vWD,）, 其他：高血压、糖尿病等,三、血管性血友病因子抗原测定（,vWF:Ag,）,原理：,在含,vWF,抗体的琼脂凝胶板中加入一定量的含,vWF,抗原的受检血浆，在电场作用下，泳动一定时间，出现抗原,-,抗体反应物，通过计算得出,vWF:Ag,的含量。,也可以用,Elisa,法。,诊断试验,【,参考值,】Laurell,免疫火箭电泳法：,94.1%32.5%,。,Elisa,法：,70%-150%,【,临床意义,】,血管内皮细胞的促凝指标之一。,减低,:,见于,vWD,是诊断,vWD,及其分型的指标之 一。,增高,:,见于血栓性疾病及血栓性前状态,如心肌梗塞、心绞痛、脑血管病变、糖尿病等。,vWFvWD,第二节 血小板检测,血小板以其数量和功能参与初期止血过程。,数量方面,：,血小板计数、血小板平均容积、血小板分布宽度。,功能方面,：,粘附、聚集、释放、促凝、血块收缩。,1.,粘附功能（,adhesion function,）,指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他,异物表面的能力,需要物质,GPIb-,vWF,III,型胶原,纤维结合蛋白（,Fn,）,血小板功能,指活化后的血小板与血小板之间相互连接,的特性,参加因素,GPIIb/IIIa,纤维蛋白原,钙离子,聚集诱导剂,：,ADP,、肾上腺素、,TXA,2,、花生四烯酸,2.,聚集功能（,aggregation function,）,IIb,IIb,粘附与聚集的结果,血小板大量聚集、,粘附于血管破损处,形成白色血栓,暂时止血,3,释放功能 ：,(release reaction),指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊,颗粒中的内含物释放出血小板的反应,-,颗粒,致密颗粒,溶酶体,与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复,动脉粥样硬化等作用有关,4,血块收缩功能,血凝块,血小板,血栓收缩蛋白,纤维蛋白网 收缩,血清被挤出,血块缩小加固,PF,3,提供凝血因子催化表面,5,血小板促凝活性,血小板止血功能（小结）,维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性, 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓, 释放活性物质，促进血小板聚集，增强,血管收缩, 促进凝血过程, 血块收缩，形成稳固血栓,筛检试验,血小板计数,血块收缩试验,诊断试验,血小板相关免疫球蛋白测定,血小板黏附试验,血小板聚集试验,血小板,P-,选择素测定,血小板促凝活性测定,血浆血栓烷,B,2,测定,血凝块,血小板,血栓收缩蛋白,纤维蛋白网 收缩,血清被挤出,血块缩小加固,原理,血块退缩试验（,clot retraction test, CRT,）,筛检试验,方法,全血标本注入试管中，静置，观察,析出的血清占原有全血量的 百分比,表示血块退缩的程度,参考值,2h,开始退缩,18h-24h,完全退缩,退缩完全：,析出的血清,全血量,40-50%,意义,1,主要用于血小板功能测定的初筛试验,2,退缩不良见于：,a),血小板功能异常或量,（尤其,正常对照,10s,以上者 延长,一、活化部分凝血活酶时间,（,activated partial thromboplastin time,APTT,）,筛检试验,延长：,1.,主要检测内源性途径的凝血因子缺陷,（如,、,、,/,血友病甲、乙、丙）,2.,其次检测第二、三阶段因子，如凝血,酶原、纤维蛋白原,3.,严重肝病、,DIC,4.,循环中抗凝物质增多,5,普通肝素应用的首选监测指标（,60-100%,）,缩短：血栓性疾病和血栓前状态,意 义,二、凝血时间（,clotting time, CT,）,原理,观察血液自离体后，到玻璃试管中凝固所需时间,血液,从血管中,抽出,与带负电荷表面接触,内源性凝血途径启动,纤维蛋白形成（血液凝固）,XII XIIa,参考值,4-12min,（试管法）,筛检试验,意 义,内源性途径因子测定的初筛试验,延长：,1.,因子,、,、,严重减少,，如血友病,2.,凝血酶原,严重减少,，如严重肝病，阻塞性黄疸,3.,纤维蛋白原,严重减少,，如,DIC,、纤溶亢进,4,、应用肝素、口服抗凝药物等,缩短,:,高凝状态（,hypercoagulation state,）,如血栓性疾病,三、,血浆凝血酶原时间测定,（,Prothrombin time, PT,）,原 理,组织因子,(,兔脑、胎盘、肺组织浸液,),Ca,2+,血浆,参考值,手工法：,11-13s,超过正常对照,3s,以上为异常,凝血酶原时间比值,国际正常化比值,筛检试验,意 义,外源性途径的筛选试验,延长：,1,因子,、,、,V,、,、,X,缺乏,2,严重纤维蛋白原降低（尤其,1g/L,时）,3,Vitk,缺乏症、严重肝病,4,纤溶亢进（如,DIC,后期）,5,循环中抗凝物质增加，如,SLE,6,口服抗凝剂的首选监测指标：,缩短：,高凝状态，如,DIC,早期、心梗、深静脉血栓形成,四、血浆因子,、,、,和,促凝活性测定,【,参考值,】,F :C 103%25.7%,；,F :C 98.1%30.4%,；,F :C 100%18.4%,；,F :C 92.4%20.7%,。,【,临床意义,】,1.,增高 血栓前状态和血栓性疾病、,DVT,等,诊断试验,2.,降低,F :C,减低：,见于血友病,A,、,vWD,、,DIC,等；,F :C,减低：,见于血友病,B,、肝脏疾病和维生素,K,缺乏、,DIC,等,F :C,减低：,见于因子,缺乏症、肝脏疾病、,DIC,等；,F :C,减低：,见于先天性因子,缺乏症、肝脏疾病、,DIC,等。,五、血浆因子,、,、,、,促凝活性测定,【,参考值,】,F:C 97.7%16.7%,；,F:C 102.4%30.9%,；,F:C 103%17.3%,；,F:C 103%19%,。,【,临床意义,】,1.,增高 血栓前状态和血栓性疾病。,2.,降低 分别见于,先天性,、,、,、,因子 缺乏；,获得性,见于肝脏疾病，维生素,K,缺乏，,DIC,等。,诊断试验,六、血浆纤维蛋白原定量,参考值,Clauss,法：,2-4g/L,4g/L,为异常,意 义,减少：,1,先天性纤维蛋白原缺乏症,2,DIC,（消耗过多）,3,严重肝病,增高：,1,高凝状态：,糖尿病 血栓性疾病，急性炎症,手术创伤、恶性肿瘤等,2,生理性：,部分正常老人，妊娠晚期,诊断试验,内源凝血系统试验：,CT,、,APTT,外源凝血系统试验：,PT,F,：,C,减低：血友病,A,F,：,C,减低：血友病,B,Vit K,依赖因子：,、,、,、,第四节 抗凝系统检测,正常抗凝系统,（一）细胞抗凝机制,单核,-,巨噬细胞,吞 噬,清 除,凝血过程有关 物质和产物,(,二）体液抗凝机制,血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统,1,抗凝血酶,III,（,antithrombin III,，,AT-III,）,AT-III,灭活,IIa,、,IXa,、,Xa,、,a,、,XIIa,、激肽释放酶,肝素,2.,组织因子途径抑制物,(tissue factor pathway inhibitor TFPI),a,a,TFPI,灭活,a,、,TF,、,a,TF,a,3.,蛋白,C,系统,蛋白,C,（,Protein C, PC,）,蛋白,S,（,Protein S, PS),血栓调节素（,thrombomodulin, TM,）,活化蛋白,C,抑制物,(activated protein C inhibitor, APCI ),血管内皮细胞,蛋白,C,蛋白,C,a,凝血酶,血栓,调节素,APCI,灭活,Va,、,a,激活纤溶系统,血管内皮细胞,蛋白,S,蛋白,C,系统抗凝机制,4,其它,肝素辅因子,-,（,HC-,）,抗凝谱同,AT-,活性仅,AT-,的,1/3,在肝素协同下作用可扩大,1000,倍,肝素（,heparin,）,生理状态下血液中含量甚微,最重要的抗凝作用是增强,AT-,和,HC-,效应,病理性抗凝物质检测,1,、,筛检试验,血浆凝血酶时间及其甲苯胺蓝纠正试验,甲苯胺蓝纠正试验或血浆游离肝素时间,APTT,交叉试验,2,、诊断试验,狼疮抗凝物质测定,抗心磷脂抗体测定,生理性抗凝因子检测,血浆抗凝血酶活性测定,血浆蛋白,C,活性测定,血浆游离蛋白,S,抗原和总蛋白,S,抗原测定,血浆凝血酶,-,抗凝血酶复合物测定,一、血浆凝血酶时间（,thrombin time, TT,）,原 理,标准凝血酶,血浆,参考值,16-18s,超过正常对照,3s,为延长,筛检试验,意 义,主要检测凝血过程第三阶段,1,纤维蛋白原质与量异常，如,低（无）纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症,2,FDP,增多，如纤溶亢进,3,循环中抗凝物质增多，如,AT-,、肝素样物质,4,异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤,一、血浆抗凝血酶（,AT,）活性测定,【,参考值,】108.5%5.3%,【,临床意义,】,1.,增高 见于血友病、白血病、再障等急性出血期、口服抗凝药物治疗过程中。,2.,减低 见于先天性和获得性,AT,缺乏症,后者见于血栓前状态、血栓性疾病、,DIC,和肝脏疾病等。,生理性抗凝因子检测,第五节 纤溶活性检测,纤维蛋白溶解系,（,fibrinolysis,，纤溶系统）,主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管,内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅,最重要的生理性抗凝系统,XIIa PK,纤溶酶原,纤溶酶,u-PA t-PA,纤维蛋白原 纤维蛋白单体 稳固纤维蛋白,纤溶酶 纤溶酶 纤溶酶,B,1-42,B,15-42,D,二聚体、多聚体,A,、,B,、,C,、,H A,、,B,、,C,、,H,X,、,Y,、,D,、,E X,、,Y,、,D,、,E,X,、,Y,、,D,、,E,被降解的纤维蛋白（原）产物统称为,FDP,筛检试验,优球蛋白溶解时间,D-,二聚体定性试验,血浆纤维蛋白,(,原,),降解产物定性试验（,FDPs,）,诊断试验,血浆组织型纤溶酶原激活剂测定（,t-PA,）,血浆纤溶酶原活性测定,血浆纤溶酶原激活抑制物,-1,活性测定,血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验,血浆纤溶酶,-,抗纤溶酶复合物测定,D-,二聚体定量测定,血清,FDPs,定量测定,一、优球蛋白溶解时间（,ELT,）,【,参考值,】,加钙法：（士）,mim,；,加酶法：（士）,min,。,【,临床意义,】,1.,纤维蛋白凝块在,70min,内完全溶解，表明纤溶活性增强，见于原发性和继发性纤溶亢进，后者见于手术、创伤、休克、羊水栓塞、急性白血病、晚期肝硬化和,DIC,等。,2.,纤维蛋白凝块超过,120min,还不溶解，表明纤溶活性减低,见于血栓前状态、血栓性疾病和应用抗纤溶药等。,筛检试验,二、血浆,D-,二聚体定性试验（,D-D,）,DD,是纤溶酶作用于交联纤维蛋白的特异分子标记物为继发性纤溶特有的代谢产物。,【,参考值,】,胶乳凝集法 阴性,【,临床意义,】 1.,继发性纤溶症,(,如,DIC),为阳性或增高,; 2.,原发性纤溶症为阴性或不升高,此是两者鉴别的重要指标。,D-D,阴性是排除深静脉血栓和肺血栓栓塞的重要试验,筛检试验,三、血浆纤维蛋白,(,原,),降解产物定性试验（,FDPs,）,【,参考值,】,胶乳凝集法阴性；,ELISA,法：,小于,5mg/L,。,【,临床意义,】,增高见于原发纤溶症、,DIC,、恶性肿瘤、 急性早幼粒细胞白血病、肺梗塞、,DVT,、肝肾疾病、排斥反应、溶栓治疗等。,筛检试验,一、血浆组织型纤溶酶原激活剂测定（,t-PA,）,【,参考值活化单位,/ml 【,临床意义,】1.,增高 表明纤溶活性亢进,见于原发性纤,溶症、继发性纤溶症如,DIC,等。,2.,减低 表明纤溶活性减弱,见于血栓前状,态和血栓性疾病,如动脉血栓形成等。,诊断试验,二、血浆纤溶酶原活性测定（,PLG,）,参考值：,75%-140%,临床意义：,PLG:A,增高：表示纤溶活性减低，见于血栓前状态及血栓性疾病。,PLG:A,减低：表示纤溶活性增高，见于原发性纤溶、继发性纤溶及先天性,PLG,缺乏症。,诊断试验,三、血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验,原 理,纤溶过程中,FDP,鱼精蛋白,十 游离,纤维蛋白单体 凝集,参考值,正常人阴性,（,plasma protamine paracoagulation test PPPT, 3P,试验）,诊断试验,意 义,阳性：,1,提示血中,FDP,（,X,片段，有,FM,）增多，见于,DIC,早、中期。,2,溶栓治疗后,3,假阳性：大出血（创伤、手术、咯,血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等,阴性：,1,正常人,2,原发性纤溶,3,DIC,晚期（小的,FDP,片段,DE,无,FM,）,鉴别原发性纤溶症和,继发性纤溶症（,DIC,）的试验之一,四、血浆,D-,二聚体定量试验（,D-D,）,【,参考值,】 ELISA,法。,【,临床意义,】,同血浆,D-,二聚体定性试验。,诊断试验,第六节血液流变学监测,(,自学,),全血黏度测定,临床意义：增高：见于冠心病、心梗、糖尿病等血栓性疾病。,降低：见于贫血、重度纤维蛋白原缺乏症等,血浆黏度测定,临床意义：增高：见于血浆球蛋白和血脂增高的疾病，如多发性骨髓瘤、糖尿病等。,第七节 检测项目的选择和应用,一、筛检试验的选择与应用,（一）一期止血缺陷筛检试验的选择与应用：一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致出血病。选用,PLT,和,BT,做为筛检试验。,（二）二期止血缺陷筛检试验的选择与应用：二期止血缺陷是指凝血因子缺陷或病理性抗凝物质存在所致的出血病。,（三）纤溶亢进筛检试验的选择与应用：纤溶亢进性出血指纤维蛋白原和某些凝血因子被纤溶酶降解所引起的出血。,一期止血缺陷筛检试验的选择与应用,BT,PLT,结果判断,疾病,N,N,血管壁通透性、脆性增加所致的血管性紫癜,过敏及单纯性紫癜,延长,减少,血小板数量减少,原发和继发性血小板减少性紫癜（,ITP,）,延长,增多,血小板数量增多,原发和反应性血小板增多症,延长,正常,血小板功能异常或凝血因子严重缺乏,血小板无力症、,vWD,二期止血缺陷筛检试验的选择与应用,APTT,PT,结果判断,疾病,N,N,正常人,因子,XIII,缺陷症,延长,正常,内源性凝血途径缺陷,、,、,、,缺陷症（血友病）,正常,延长,外源性凝血途径缺陷,缺陷症,延长,延长,共同凝血途径缺陷,、,、,、,缺陷症,纤溶亢进筛检试验的选择与应用,FDPs,D-D,结果判断,疾病,N,N,纤溶活性正常，临床症状可能与纤溶症无关,+,-,原发性纤溶,手术、肝病,-,+,继发性纤溶,DIC,+,+,继发性纤溶,DIC,和溶栓治疗后,血管异常 血小板异常 凝血异常 纤溶异常, ,BT, 一 一 一,CFT, 一 一 一,PC,一 一 一 一,CRT,一 一 一 ,CT,一 一 ,APTT,一 一 ,PT,一 一 一 ,TT,一 一 一 一 ,D-D,三,P,HHT ITP,血友病 肝病,DIC,过敏性紫癜 血小板无力症,VItK DIC,肝病,(BT N or,CFT,阳性,),（,PC,正常,CRT,延长）,四、,DIC,项目的选择与应用,DIC,：是由多种致病因素导致全身血管内微血栓形成和多脏器功能衰竭，消耗了大量的血小板和凝血因子，并引起继发性纤溶亢进，造成临床血栓,-,出血综合症。,显性,DIC,诊断,1.,危险性评估：,存在易致,DIC,的原发疾病记,2,，不存 在,0,分,2.,记分标准,PLT,： ,100,记,0,分； ,100,记,1,分； ,50,记,2,分,纤维蛋白相关标志物,：未增高,0,分；中度增高,2,分；重度增高,3,分,PT,：未延长或延长,3s,记,0,分；延长,36s,记,1,分； ,6s,记,2,分,Fg,：,记,0,分；,记,1,分,3.,累积积分诊断：,5,分符合显性,DIC,五、抗血栓和溶血栓治疗监测项目的选择与应用,普通肝素首选,APTT,作为,监测指标。,低分子肝素常规无需监测，但剂量较大时，可选用因子,a,抑制试验。,注意监测,PLT,口服抗凝药监测指标：,首选,INR,，一般维持在之间，一般不超过，,示抗凝无效,.,思考题,正常止血机制是什么？,VitK,依赖因子有哪些？,血小板在止血中的主要作用是什么？,何为,INR?,有何临床意义？,内、外源、共同途径参加的因子有哪些？,血小板无力症那些试验异常？,PT,延长那些因子缺乏？,肝素、口服抗凝药治疗分别首选监测指标,是什么？,显性,DIC,诊断记分标准？,血管壁,、,血小板,、,凝血,、抗凝、,纤溶,筛检试验及,诊断试验,有哪些？,1,D-,二聚体试验,(,三,P),主要诊断下列哪种疾病：,A,、血友病,B,、,DIC C,、,Vitc,缺乏,D,、,VitK,缺乏,E,、血管性假血友病,(VWF),2,监测口服抗凝药,(,肝素,),的可靠指标为：,A,、,APTT B,、,CT C,、,BT,D,、,INR E,、,CRT,3,血小板计数正常，血块退缩不良见于下列那种疾病：,A,、血友病,B,、,ITP C,、,vitk,缺乏,D,、 血管性紫癜,E,、血小板无力症,4,对血友病筛查灵敏度最高的是,A,CT,B,APTT,C,PT,D,TT,E,、,BT,5,当血浆,、,、,因子含量严重减少时，可考虑为：,A,、原发性血小板减少性紫癜,B,、血友病 （甲、乙、丙）,C,、先天性凝血酶原缺乏症,D,、维生素,K,缺乏,E,、血小板无力症,6.,关于过敏性紫癜，下列哪项正确？,A,CT,延长,B,APTT,缩短,C,PT,延长,D,TT,延长,E,、,CFT,阳性,7.,关于,ITP,，下列哪项正确？,A,CT,延长,B,APTT,缩短,C,PT,延长,D,TT,延长,E,、,PC,减少,8.,男，,21,岁，因骑自行车时膝关节受伤，血肿达半月不消，检验结果：血小板,18010,9,/L,，,BT5min,（,Ivy,法），,CT23min,（玻璃试管法），,APTT90s,（对照,30s,），,PT14s,（正常对照,12s,）。,最可能诊断是：,A.,血友病,.B.,因子,缺乏症,. C.,血管性血友病,D.,原发性纤溶亢进,E.,因子,缺乏症,哪种检查最有诊断价值,?,A.,出血时间,.B.,束臂试验,. C.,因子,：,C,检查,D.,血块退缩试验,.E.,抗人球蛋白试验,9.,女性，,30,岁，妊娠发生胎盘早剥而有阴道大出血，全身皮肤粘膜广泛出血，注射部位见大片淤斑，有血尿和黑便，手指皮肤见有干性坏死，,BP,：,60,40mmHg),，外周血见破碎红细胞，血小板,4210,9,/L,，纤维蛋白原,1g/L,，,PT,：,25,秒，,3P(+),。考虑何种疾病？,谢谢！,