药理学抗CHF药课件

2021-6-24 药 理 学 抗 CHF药 1 抗 慢 性 心 功 能 不 全 药 2021-6-24 药 理 学 抗 CHF药 2 慢 性 或 充 血 性 心 力 衰 竭 各 种 病 因 引 起 的 多 种 心 脏 疾 病 的 终 末 阶 段 。 在适 当 的 静 脉 回 流 下 ， 心 输 出 量 减 少 ，不能满足外周组织所需的一种病理生理状态， 临 床 症 状 包 括 呼 吸短 促 、 疲 乏 、 外 周 水 肿 或 肺 水 肿 等 。（ chronic or congestive heart failure, CHF）简 介 CHF 2021-6-24 药 理 学 抗 CHF药 3 一 、 CHF时 心 肌 的 功 能 变 化 简 介 CHF四 、 CHF时 心 肌 -受 体 信 号 转 导 的 变 化 二 、 CHF时 心 肌 的 结 构 变 化 心 室 重 构 （ remodeling）三 、 CHF时 神 经 内 分 泌 变 化 2021-6-24 药 理 学 抗 CHF药 4 提 高 运 动 耐 量 防 止 心 脏 进 一 步 受 损 防 止 或 逆 转 心 肌 肥 厚 、 重 构 改 善 预 后 ， 降 低 死 亡 率 药 物 治 疗 CHF之 目 标 简 介 CHF 2021-6-24 药 理 学 抗 CHF药 5 抗 CHF药 物 分 类1、 强 心 苷 类 药 ： 地 高 辛 等2、 其 他 : (1) 非 苷 类 正 性 肌 力 药 ： 米 力 农 、 维 司 力 农 等 (2)-受 体 激 动 药3、 肾 素 血 管 紧 张 素 醛 固 酮 系 统 抑 制 药 血 管 紧 张 素 I 转 化 酶 抑 制 药 ： 卡 托 普 利 血 管 紧 张 素 II 受 体 （ AT1） 拮 抗 药 ： 氯 沙 坦 醛 固 酮 拮 抗 药 ： 螺 内 酯 4、 利 尿 药 ： 氢 氯 噻 嗪 、 呋 塞 米 、 螺 内 酯 等 5、 治 疗 CHF的 血 管 扩 张 药 ： 硝 普 钠 、 肼 屈 嗪6、 钙 拮 抗 药 ： 氨 氯 地 平 等 7、 -受 体 阻 断 药 ： 美 托 洛 尔 、 卡 维 洛 尔 等 2021-6-24 药 理 学 抗 CHF药 6 一 、 强 心 苷常 用 药 物 ： 地 高 辛 （ Digoxin） 洋 地 黄 毒 甙 （ Digitoxin） OCH3HO OH O CH3 O OHOH O O13 69 12 1714 强 心 苷 类 2021-6-24 药 理 学 抗 CHF药 7 一 、 对 心 脏 的 作 用1. 正 性 肌 力 作 用 . 降 低 氧 耗2、 负 性 频 率 作 用 敏 化 窦 弓 压 力 感 受 器 兴 奋 迷 走 中 枢 ， 增 强 迷 走 神 经 传 出 冲 动 增 敏 心 肌 对 ACh的 敏 感 性 是 其减慢心动频率3、 负 性 传 导 作 用 增 强 迷 走 神 经 的 活 性4、 对 心 肌 电 生 理 的 作 用药 理 作 用 强 心 苷 类 2021-6-24 药 理 学 抗 CHF药 8 地 高 辛 对 心 肌 电 生 理 的 作 用 电 生 理 特 性 窦 房 结 心 房 房 室 结 浦 肯 野 纤 维 自 律 性 降 低 增 高传 导 性 减 慢有 效 不 应 期 缩 短 缩 短 强 心 苷 类 2021-6-24 药 理 学 抗 CHF药 9 强 心 苷 类 多 多少 少 2021-6-24 药 理 学 抗 CHF药 10 二 、 对 神 经 - 体 液 的 作 用 ： 直 接 抑 制 交 感 神 经 活 性 ， 抑 制 RAS 增 强 迷 走 神 经 功 能 恢 复 压 力 感 受 器 敏 感 性 强 心 苷 类三 、 对 血 管 的 作 用 收 缩 血 管四 、 利 尿 作 用 增 加 心 输 出 量 、 抑 制 肾 小 管 钠 泵 2021-6-24 药 理 学 抗 CHF药 11 临 床 应 用（ 1） CHF 凡 有 收 缩 功 能 障 碍 ， 均 可 用 地 高 辛 伴 房 颤 的 CHF 是 地 高 辛 的 最 佳 适 应 证 对 严 重 二 尖 瓣 狭 窄 及 缩 窄 性 心 包 炎 者 无 效（ 2） 心 律 失 常 心 房 颤 动 心 房 扑 动 阵 发 性 室 上 性 心 动 过 速 强 心 苷 类 2021-6-24 药 理 学 抗 CHF药 12 胃 肠 道 反 应 ： 如 厌 食 、 恶 心 、 呕 吐 、 腹 泻 、 腹 痛 。 神 经 症 状 ： 如 头 痛 、 眩 晕 、 谵 妄 、 幻 觉 ， 惊 厥 ， 黄 、绿 视 症 及 视 力 模 糊 等 视 觉 障 碍 。 心 脏 毒 性 反 应 ： 各 种 心 律 失 常 ， 室 性 早 搏 为 多 见 早见 ， 约 占 心 脏 反 应 的 33%不 良 反 应 强 心 苷 类 2021-6-24 药 理 学 抗 CHF药 13 1、 QT间 期 缩 短2、 特 征 性 ST-T改 变 ： ST-T融 合 呈 鱼 钩 样 改 变 （ 在 这 份 图 V5,V6导 联 较 清 楚 ）3、 节 律 异 常 （ 一 般 见 于 洋 地 黄 中 毒 ） 室 性 或 房 性 早 搏 阵 发 性 房 速 及 不 同 程 度 的 房 室 传 导 阻 滞 室 速 ， 室 颤 其 他强 心 苷 类 2021-6-24 药 理 学 抗 CHF药 14 停 药 （ ？ + ？ ） 治 疗 快 速 性 心 律 失 常 ： 口 服 或 静 脉 滴 注 钾 盐 应 用 苯 妥 英 钠 治 疗 利 多 卡 因 ： 室 性 过 速 及 心 室 颤 动 静 脉 注 射 地 高 辛 抗 体 Fab片 段 心 动 过 缓 或 II、 III度 房 室 传 导 阻 滞 ： 阿 托品 解 救 中 毒 救 治 强 心 苷 类 2021-6-24 药 理 学 抗 CHF药 15 二 、 磷 酸 二 酯 酶 抑 制 药 抑 制 PDE-III而 明 显 提 高 心 肌 细 胞 内 cAMP含 量 ， 增 加 心 肌 收 缩 性 ， 扩 张 动 、 静 脉 ， 是 一类 正 肌 扩 管 药 （ inodilating drugs） 2021-6-24 药 理 学 抗 CHF药 16 选 择 性 抑 制 PDE-III活 性 ， 提 高 细 胞 内 cAMP含 量 ， 增 加心 肌 收 缩 性 和 扩 张 血 管 。 严 重 CHF者 短 期 静 脉 给 药 的 首 选 正 性 肌 力 药 。 改 善 心 收缩 舒 张 功 能 ， 缓 解 症 状 ， 提 高 运 动 耐 力 。 现 仅 供 短 期 静 脉 给 药 治 疗 急 性 心 衰 用 。 米 力 农 （ milrinone） PDEI 2021-6-24 药 理 学 抗 CHF药 17 三 、 血 管 紧 张 素 转 化 酶 抑 制 药 抑 制 ACE的 活 性 ， 阻 止 Ang I向 Ang II转 化 ，降 低 血 及 组 织 中 AngII。 减 少 缓 激 肽 降 解 ， 提 高 缓 激 肽 含 量 直 接 或 间 接 降 低 血 中 儿 茶 酚 胺 、 加 压 素 、 内 皮素 含 量 ， 恢 复 下 调 的 1受 体 量 ， 增 加 腺 苷 酸 环化 酶 活 性 及 细 胞 内 cAMP量 2021-6-24 药 理 学 抗 CHF药 18 循 环 和 局 部 组 织中 的 ACEAng I缓 激 肽ACE抑 制 药 Ang II 血 管 平 滑 肌 增殖 收 缩 ， 外 周阻 力 升 高肾 上 腺 皮 质分 泌 醛 固 酮 ，水 钠 潴 留失 活 肽 PGI2NO 抗 生 长 增 殖 、抗 肥 厚促进促进血 管 内 皮 B2受 体食 糜 酶 (chymases) AT1促进Ang I Ang IIACE抑 制 药 治 疗 心 衰 的 作 用 机 制 2021-6-24 药 理 学 抗 CHF药 19 ACE抑 制 药 对 血 流 动 力 学 的 影 响 降 低 全 身 血 管 阻 力 ， 降 低 平 均 动 脉 压 ， 肺 楔 压 ，增 加 心 排 出 量 降 低 左 室 充 盈 压 、 舒 张 末 压 及 容 积 增 加 肾 血 流 量 降 低 室 壁 肌 张 力 ， 改 善 心 舒 张 功 能 2021-6-24 药 理 学 抗 CHF药 20 ACE抑 制 药 临 床 应 用 与 评 价 消 除 或 缓 解 CHF症 状 ， 提 高 运 动 耐 力 ， 改 进 生活 质 量 ， 防 止 和 逆 转 心 肌 肥 厚 ， 降 低 病 死 率 。 与 利 尿 药 、 地 高 辛 合 用 等 药 合 用 ， 作 为 治 疗CHF 的 基 础 药 物 。 引 起 咳 嗽 ， 血 管 神 经 性 水 肿 等 不 良 反 应 。 2021-6-24 药 理 学 抗 CHF药 21 四 、 AT1受 体 拮 抗 药 氯 沙 坦 （ losartan） 厄 贝 沙 坦 （ irbesartan） 坎 地 沙 坦 （ candesartan） 缬 沙 坦 （ valsartan） 依 普 沙 坦 （ eprosartan） 替 米 沙 坦 （ telmisartan） 2021-6-24 药 理 学 抗 CHF药 22 AT1 拮抗药循 环 和 局 部 组 织中 的 ACEAng I Ang II 血 管 平 滑 肌 增殖 收 缩 ， 外 周阻 力 升 高肾 上 腺 皮 质 分泌 醛 固 酮 ， 水钠 潴 留促进食 糜 酶 (chymases) AT1促进Ang I Ang IIAT1拮 抗 药 治 疗 心 衰 的 作 用 机 制 2021-6-24 药 理 学 抗 CHF药 23 五 、 利 尿 药 治 疗 CHF中 效 ： 噻 嗪 类 ， 如 氢 氯 噻 嗪 高 效 ： 如 呋 塞 米 低 效 ： 如 螺 内 酯 2021-6-24 药 理 学 抗 CHF药 24 利 尿 药 治 疗 CHF的 机 制 促 Na+、 水 排 泄 ， 减 少 容 量 超 负 荷 ， 降 低心 脏 的 前 、 后 负 荷 ， 消 除 或 缓 解 静 脉 充 血 及其 所 引 发 的 肺 水 肿 和 外 周 水 肿 。 2021-6-24 药 理 学 抗 CHF药 25 临 床 应 用 轻 度 CHF： 常 单 用 噻 嗪 类 利 尿 药 ， 对 CHF伴有 明 显 充 血 和 淤 血 者 尤 为 适 用 。 中 度 CHF： 口 服 袢 利 尿 药 或 与 噻 嗪 类 和 留 钾利 尿 药 合 用 。 严 重 CHF、 慢 性 CHF急 性 发 作 、 急 性 肺 水 肿或 全 身 浮 肿 ： 静 脉 给 予 大 剂 量 呋 塞 米 。 2021-6-24 药 理 学 抗 CHF药 26 对 扩 张 型 心 肌 病 伴 CHF患 者 ： 上 调 1受 体 ， 拮 抗 过 高 的 交 感 效 应 抑 制 RAS， 减 轻 心 脏 的 前 后 负 荷 抗 心 律 失 常 与 抗 心 肌 缺 血 作 用六 、 -受 体 阻 断 药 美 托 洛 尔 2021-6-24 药 理 学 抗 CHF药 27 受 体 阻 断 药 的 应 用 注 意 观 察 时 间 要 长 ， 一 般 心 功 能 改 善 平 均 奏 效 时 间为 3 个 月 。 从 小 剂 量 开 始 ， 逐 渐 增 加 剂 量 ， 使 患 者 能 够 耐受 又 不 致 引 起 CHF。 对 扩 张 型 心 肌 病 CHF的 疗 效 最 好 。 应 合 并 使 用 其 它 抗 CHF药 ， 如 利 尿 药 、 ACE抑制 药 和 地 高 辛 ， 作 为 基 础 治 疗 措 施 。 2021-6-24 药 理 学 抗 CHF药 28 扩 张 小 动 脉 血 管 扩 张 药 扩 张 静 脉 血 压 外 周 阻 力 回 心 血 量 冠 脉 供 血 后 负 荷 前 负 荷 改 善 心 功 能 LVFP LVEDP 氧 耗 肺 楔 压 CHF 好 转七 、 治 疗 CHF的 血 管 扩 张 药 2021-6-24 药 理 学 抗 CHF药 29 常 用 扩 管 药 物 比 较药 物 作 用 部 位 及 机 制 前 负 荷 后 负 荷硝 酸 酯 类 主 要 扩 张 静 脉 + +肼 屈 嗪 扩 张 小 动 脉 0 +硝 普 钠 扩 张 静 脉 、 动 脉 + + 哌 唑 嗪 扩 张 静 脉 、 动 脉 + + 钙 拮 抗 药 扩 张 动 脉 0 + ACE抑 制 药 扩 张 静 脉 、 动 脉 + + 2021-6-24 药 理 学 抗 CHF药 30 前 负 荷 升 高 为 主 ： 扩 张 静 脉 为 主 的 硝 酸 酯 类 ， 后 负 荷 升 高 为 主 ： 扩 张 动 脉 为 主 的 肼 屈 嗪 等 ， 前 后 负 荷 都 升 高 者 ： 兼 顾 用 药 剂 量 参 考 血 压 及 肺 楔 压 ， 一 般 以 维 持 血 压 于90-100 mmHg/50-60 mmHg、 肺 楔 压 在 1518 mmHg 为 宜 。药 物 的 选 用 2021-6-24 药 理 学 抗 CHF药 31 八 、 钙 拮 抗 药短 效 钙 拮 抗 药 增 加 CHF 发 病 率 和 死 亡 率 ： 抑 制 心 肌 收 缩 力 ， 激 活 神 经 -激 素 系 统 ， 包 括 血 管 扩 张 所 致 反 射 性兴 奋 交 感 神 经 系 统 等 。 2021-6-24 药 理 学 抗 CHF药 32 氨 氯 地 平 （ Amlodipine） 长 效 钙 拮 抗 药 作 用 出 现 较 慢 、 维 持 时 间 较 长 ， 不 伴 神 经 激 素作 用 ， 降 低 高 血 压 病 人 左 室 肥 厚 。 抗 动 脉 粥 样 硬 化 、 抗 TNF-及 IL等 。 治 疗 心 衰 ， 左 室 功 能 障 碍 伴 有 心 绞 痛 、 高 血 压 。 2021-6-24 药 理 学 抗 CHF药 33