慢阻肺急性加重期抗菌药物不合理用药分析

,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,慢阻肺急性加重期抗菌药物不合理用药分析,病案分析一,患者男，,68,岁，有反复咳嗽咳痰气急,10,年，进行性加重,7,年。近,2,年常需卧床吸氧,3,天前因受凉后出现发热，体温,37.6,，咳少量白黏痰，痰不易咳出，伴气急加重。在社区曾以头孢唑啉、甲泼尼龙琥珀酸钠静滴，治疗,2,天自觉症状无改善，遂入院。,入院检查,:,血常规,( WBC: 8.8010,9,/L;N:758% ); hsCRP:24.3mg/L;ESR:40mm/,小时,;,入院诊断：,AECOPD,。,治疗：,经验性选用哌拉西林舒巴坦钠联合莫西沙星抗感染治疗,14,天、解痉平喘、祛痰以及吸氧支持治疗。,第,4,日,:,患者体温正常，咳嗽好转，少痰，活动后气促减轻。双肺叩诊清音，听诊可闻及干湿啰音。,第,6,日痰培养,:,肺炎克雷伯菌，对哌拉西林、第三代头孢、环丙沙星敏感。,第,14,日,:,患者一般情况好，偶轻咳，无痰，予以出院。嘱院外口服左氧氟沙星片抗感染、止咳化痰及规则吸入支气管扩张剂、糖皮质激素等治疗，不适随诊。,用药分析与建议,:,患者为,COPD,急性加重期，伴有感染。入院时根据患者的症状体征，气急明显，活动后加剧，且需要长期卧床吸氧，严重影响患者的生活质量。初步判定为重度或极重度,COPD,。,COPD,急性加重期常见病因为感染，根据血象、血沉、,C,反应蛋白考虑为细菌感染。对此老年男性患者，长期卧床，考虑革兰阴性菌可能性大。根据,慢性阻塞性肺疾病诊疗规范,可选择,内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类,(,左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星,),、第三代头孢菌素,(,头孢曲松、头孢噻肟,),等。,根据痰培养为非产,ESBL,肺炎克雷伯菌，对上述药物敏感，无需联合用药。,本患者用药为哌拉西林舒巴坦钠联合莫西沙星，两药均属广谱抗感染药物，用药稍高于标准。,从患者的临床症状及实验室检查结果看，感染严重程度较轻，考虑应用一种药物即可，且用药时间过长达,14,天之久。,入院第,4,天咳嗽咳痰、气促等状况改善，可考虑降阶梯使用抗感染药物或改为一种应用。,病案分析二,患者男，,62,岁，咳嗽、咳黄浓痰、气喘,10,年且逐年加重，,7,天前因受凉后出现发热，咳嗽、咳黄脓痰、气喘症状明显加重，而入院。,入院查体体温,38.3,，两肺呼吸音清，两肺可闻及少许哮鸣音及湿性啰音。,入院诊断,: COPD,急性加重期。,患者入院后予以美洛培南 ，静滴，每,8,小时,/,次，抗感染治疗,;,该治疗方案维持,7,天，病情控制较好，病人一般情况可，体温恢复正常，无明显的咳嗽、咳痰、喘息症状，予以出院。,出院带药,:,莫西沙星片,0. 4g,，,1,次,/,日，继续维持治疗。,用药分析及建议：,引起,COPD,加重的最常见原因是气管 支气管感染，主要是病毒、细菌的感染。部分病例加重的原因难以确定，环境理化因素改变可能有作用。,当,COPD,加重，有脓性痰者，应给予抗菌药物治疗。,若患者对初始抗菌药物治疗反应不佳时，应进行痰培养及细菌药物敏感试验。,AECOPD,患者痰细菌培养的阳性率约为,40%,50%,，最常见的细菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌等。,本患者具有发热，气促加重、咳痰量增多、咳脓性痰，有使用抗菌药物的指针。,虽然患者有长期应用抗感染药物及肺部基础疾病存在，在细菌培养及药敏实验未证实之前，不能确定多重耐药菌的存在，治疗上一开始就使用,碳青霉烯类,抗菌药物不妥，抗菌药物级别、档次偏高。,尤其是当下产,NDM,1,泛耐药肠杆菌科细菌、产,KPC,肺炎克雷伯菌、耐碳青霉烯肠杆菌的出现，给临床用药又敲响了一次警钟。,虽然美洛培南是拥有, 内酰胺类抗生素所具有的最广泛的抗菌活性，其较少出现其他, 内酰胺类抗生素易于产生的耐药性，在整个治疗过程中症状改善明显，但也存在欠合理情况，诊疗过程中一直未明确病原体。,按规定使用特殊使用类抗生素之前应留取标本查找病原学， 评估致病菌及耐药性，由经验治疗及时过度到目标治疗，做到到位而不越位，有的放矢。,病案分析三,患者男，,72,岁，反复咳嗽、咳黄白色黏稠痰伴气喘活动后明显加重,8,年，,5,日前因受凉后加重，在家予左氧氟沙星口服,2,次,/,日,),，症状无明显改善，出现发热而入院。,入院查体,: T: 38.3,，,R:28,次,/,分，桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊呈过清音，两下肺可闻及湿性啰音，两肺可闻及散在干啰音。,实验室检查,:,血常规,: WBC 10.50 10,9,/L,，,N 82.9%,，血气分析,: Ph 7. 29,PaCO2 85mmHg,，,PaO2 160mmHg,，,SaO2 98%,。,入院诊断,: COPD,急性加重期,; ,型呼吸衰竭,在入院后给予了厄他培南、头孢西丁抗感染，第,3,天，患者仍发热，肺部听诊湿啰音，临床症状无明显改善。,临床药师会诊选择头孢哌酮,/,舒巴坦,2g,，静滴，,12,小时,/,次，联合阿米卡星,0. 4g,，静滴，,1,次,/,日，治疗。,第,14,天，患者病情稳定，无发热，肺部听诊仅有少量细湿啰音，患者出院带药环 丙沙星继续治疗。,用药分析及建议：,COPD,急性加重多由细菌感染诱发，故抗生素治疗在,COPD,加重期治疗中具有重要地位。,患者曾多次住院治疗，今年已反复住院,3,次，用过亚胺培南,/,西司他汀、头孢哌酮,/,他唑巴坦等抗菌药，具有发生铜绿假单胞菌的危险因素，抗感染治疗应考虑覆盖铜绿假单胞菌。,临床医师根据经验选择了厄他培南、头孢西丁抗感染治疗，其中头孢西丁为半合成的头霉素衍生物，其抗菌活性与第二代头孢菌素相近，但增加了对厌氧菌的活 性，且耐革兰阴性菌产生的, 内酰胺酶性能强，可用于产超广谱, 内酰胺酶菌感染的治疗,而不宜用于铜绿假单胞菌感染的治疗，因为所有的铜绿假单胞菌都能够表达的由染色体介导的,AmpC,酶，具有多重耐药的特性，能天然抵抗多种抗生素，常在治疗过程中通过微孔蛋白的突变，可阻止抗生素由外膜进入胞质而发生耐药。,这常常是对多种头孢菌素、单环类、头霉素和亚胺培南产生多重耐药的重要原因之一,;,厄他培南为碳青霉烯类药物，其对非发酵菌是无效的。,因此，本治疗方案不能有效针对铜绿假单胞菌感染。,临床药师结合本院铜绿假单胞菌的耐药性监测情况，建议临床医师选择头孢哌酮舒巴坦,2g,，静滴，每,12,小时,/,次，联合阿米卡星,0. 4g,，静滴，,1,次,/,日，临床医师予以采纳后，反复痰培养为铜绿假单胞菌，对上述药物敏感，证明药物选择正确，临床治疗有效。,病案分析四,患者男，,62,岁，反复咳嗽、咳痰、气急,20,年，,2,年前无明显诱因出现喘息并于活动后及夜晚加剧、咳嗽、咳白色黏痰，量不多。,1,周前因受凉上述症状加重，发热、咳嗽、咳黄色粘痰，气促而入院。,查体：,T 38.5;P 92,次,/,分,;R 26,次,/,分,;BP 120/80mmHg,。两肺可闻及干湿啰音，桶状胸。血常规,:,白细胞,11. 1 109 / L,，,N75.9%,。痰培养,:,黄色奈瑟菌、溶血性链球菌。,X,线检查,:,可见两肺纹理粗乱。肺功能示，,FEV1/FVC 62.19%,。,入院诊断为,AECOPD,。,经验性给予阿莫西林克拉维酸钾静滴抗感染。,用药分析与建议,:,根据患者入院后的肺功能的指标判断该患者属于重度,COPD,状态。,患者肺功能指标表明，该患者属于,级,(,重度,) COPD,，患者发热、白细胞及中性粒细胞高，结合临床症状，表明患者感染存在，,AECOPD,合并感染的患者经验认为是铜绿假单胞菌等革兰阴性菌引发的感染，虽然痰培养为奈瑟菌、链球菌，对阿莫西林克拉维酸钾敏感，但治疗,4,天来效果不理想，肺病体征无明显改善。,临床药师会诊介于痰培养临床意义不大，考虑铜绿假单胞菌等革兰阴性菌引发的感染可能性大。而阿莫西林克拉维酸钾不能覆盖铜绿假单胞菌，故临床疗效不佳。,药师建议反复痰培养，治疗上改用抗铜绿假单胞菌的头孢哌酮舒巴坦或哌拉西林他唑巴坦。,临床医师选择了哌拉西林他唑巴坦。,临床药师根据药物的,PK/ PD,设计个体化给药方案,:,哌拉西林他唑巴坦,3. 375g iv,持续输注,4,小时，然后每,8,小时重,1,次。,7,天后症状有较大改善，同时痰培养也证实其为铜绿假单胞菌、药敏对其敏感。,此时医师欲将阶梯治疗改用氧氟沙星，临床药师认为氧氟沙星抗铜绿假单胞菌作用有限，建议选用环丙沙星,400mg,静滴,8,小时,/,次予以采纳,继续治疗,5,天后患者明显好转出院。,讨 论,个体化抗感染治疗方案的制定需要考虑的因素非常复杂，涉及致病菌、患者本身、抗感染药物等多种因素。,COPD,急性加重期患者抗感染治疗方案的制定应依据相应指南，分析患者可能感染的致病菌，是否耐药。并充分考虑菌、药、人三者关系，最终确定、评估治疗方案。,临床药师参与治疗中应密切关注并给予临床医生提醒。从临床药物治疗实践中临床药师体会到,:,各种疾病的治疗指南、专家共识都是依据循证医学而制定的，是目前可靠的工具，以及临床微生物知识临床药师都应好好掌握,;,而熟悉药物的,PK/PD,、不良反应及相互作用更应是体现临床药师特长所在，掌握了这些，临床药师才能深入临床实践，发挥临床型药学专业技术人员的作用。,感谢聆听！,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,谢谢,