抗生素合理使用(上)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,抗生素合理使用(上),抗菌药,抗菌药物所指的范围较广，凡对细菌和其他微生物具有抑制和杀灭作用的物质统称为抗菌药物。它包括化学合成药，如磺胺类、呋喃类、喹诺酮类药，也包括抗生素中的抗菌素，还包括具有抗菌作用的中草药。,抗生素概念,抗,生素（antibiotics）是由微生物（包括细菌、真菌、放线菌属）或高等动植物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其它活性的一类次级代谢产物，能干扰其他生活细胞发育功能的化学物质。现临床常用的抗生素有转基因工程菌培养液液中提取物以及用化学方法合成或半合成的化合物。,抗生素的分类,抗生素的分类方法很多，常用的大概有以下几种分类法：,按化学结构分,1.-内酰胺类；2.氨基糖苷类；3.大环内酯类 ；4 酰胺醇类；5 四环素类；6 林可酰胺类； 7.多肽类；8 抗真菌抗生素：9 抗肿瘤抗生素；10 具有免疫抑制作用的抗生素；11 多磷类抗生素。,-内酰胺类,作用机制,各种-内酰胺类抗生素的作用机制均相似，都能抑制胞壁粘肽合成酶，即青霉素结合蛋白，从而阻碍细胞壁粘肽合成，使细菌胞壁缺损，菌体膨胀裂解。除此之外，对细菌的致死效应还应包括触发细菌的自溶酶活性，缺乏自溶酶的突变株则表现出耐药性。,-内酰胺类分类,-,内酰胺类,青霉素类,头孢菌素类,非典型,-,内酰胺类抗生素,青霉素,天然青霉素,半合成青霉素类,天然青霉素,天然青霉素从青霉菌培养液中获得，有F、G、K、X、双氢F等成分。其中以青霉素G性质稳定, 抗菌作用强，疗效好,是临床治疗敏感菌感染的首选药。临床常用的有青霉素G的钠盐和钾盐,，,主要作用于革兰氏阳性菌、革兰氏阴性球菌、放线菌和某些革兰氏阴性杆菌如嗜血杆菌属和螺旋体。但对分支杆菌、支原体、衣原体、立克次体、奴卡氏菌和其他真菌、原虫无作用。,用法,青霉素G有钠盐和钾盐，不耐酸、容易被胃蛋白酶破坏，所以不能口服，只能作为注射用药，,青霉素适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感（不产青霉素酶）金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染，包括败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等，也可用于治疗草绿色链球菌和肠球菌心内膜炎，以及破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬热、梅毒、淋病、雅司、回归热、钩端螺旋体病、奋森咽峡炎、放线菌病等。青霉素尚可用于风湿性心脏病或先天性心脏病患者进行某些操作或手术时，预防心内膜炎发生。,半衰期为,。,青霉素,G,半合成青霉素,半合成青霉素包括耐酸、耐酶、广谱、抗绿脓杆菌广谱四类,。,青霉素V,常用钾盐，抗菌谱与青霉素G相似，本品适用于青霉素敏感菌株所致的轻、中度感染，肺炎球菌所致的支气管炎，葡萄球菌所致的皮肤软组织感染等，其的消除半衰期约为1小时。,可口服，国内少用。,耐酸青霉素,耐酶青霉素类,对耐青霉素G的金葡菌有效。以苯唑西林、氯唑西林、双氯西林为代表，它们既耐酶又耐酸，,可注射给药，,还可口服。,广谱青霉素,主要包括氨基青霉素类，如氨苄西林、阿莫西林、匹氨西林。能透过G-杆菌细胞壁进入细胞膜，破坏粘肽合成，对G+杆菌也有杀灭作用。但对绿脓杆菌无效。,抗绿脓杆菌广谱青霉素类,包括羧基青霉素类（羧苄西林、替卡西林等）及脲基青霉素类（呋布西林、美洛西林等）。前者主要用于绿脓杆菌，变形杆菌和某些吲哚阳性杆菌等对氨基青霉素耐药的细菌引起的感染。后者除对绿脓杆菌有效外，还对克雷伯菌有较好的疗效。但此类药物均不耐酶。,苄星青霉素,本品为一长效青霉素、抗菌谱与青霉素相似，但抗菌作用稍弱些。只能肌注，肌注后缓慢游离出青霉素而呈抗菌作用，具有吸收较慢，维持时间长等特点,（成人肌注240万单位后，14天的血药浓度为）,。但由于在血液中浓度较低，故不能替代青霉素用于急性感染。本品适用于对敏感菌所致的轻度或中等度感染如肺炎、扁桃体炎、泌尿道感染及淋病等。还可用于风湿性心脏病及风湿热等病人的长期给药等。,头孢菌素类,是由冠头孢菌培养液中分离的头孢菌素C，经改造侧链而得到的一系列半合成抗生素。其优点是：抗菌谱广，对厌氧菌有高效；引起的过敏反应较青霉素类低；对酸及对各种细菌产生的-内酰胺酶较稳定；作用机理同青霉素，也是抑制细菌细胞壁的生成而达到杀菌的目的。属繁殖期杀菌药。由于其不良反应和毒副作用较低，是当前开发较快的一类抗生素。,分类,按抗菌作用的特点，一般将常用头孢菌素分为四代,第一代头孢菌素,第一代抗菌活性较强，抗菌谱较窄，抗革兰氏阳性菌作用优于革兰氏阴性菌。对金葡菌产生的-内酰胺酶稳定，对阴性杆菌产生的-内酰胺酶不稳定,，,仍能被许多革兰氏阴性杆菌产生的-内酰胺酶所破坏。以头孢唑啉(原名先锋 V号)为代表的第一代头孢菌素兼备青霉素、耐酶青霉素和氨苄青霉素的三重特点。它们对金葡菌、链球菌（肠球菌除外）等革兰氏阳性菌具有较强的活性，优于第二、三代头孢菌素。,头孢菌素按给药途径可分为注射和口服两类：注射用头孢菌素类。代谢型的头孢噻吩(先锋号)抗革兰氏阳性菌作用较强，但在体内代谢快，所以半衰期较短（仅0.5小时）,维持时间短。非代谢型注射用头孢菌素头孢噻啶（先锋号）抗革兰氏阳性菌最强。但由于肾毒性较大，已趋向淘汰,；,头孢唑啉（先锋V号）和头孢拉定（先锋号）是临床上最常用的第一代注射用头孢菌素。口服头孢菌素类。包括头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢克罗，其抗菌作用强度依序渐增。,第二代头孢菌素,除保留了第一代的对革兰氏阳性菌的作用外,，,由于它们对革兰氏阴性杆菌产生的-内酰胺酶较第一代稳定,，,抗菌谱也较第一代广,，,所以显著地扩大和提高了对革兰氏阴性杆菌作用。对革兰氏阳性细菌,，,除对痢疾杆菌和沙门氏菌显示较强的抗菌活性外，对大肠杆菌、肺炎杆菌的抗菌作用优于第一代头孢菌素。它们对第一代头孢菌素抗菌作用较差的变形杆菌和产气杆菌亦有一定的抗菌活性，对不动杆菌的抗菌作用较差。对绿脓杆菌和粪链球菌均无抗菌活性。对金葡菌、脑膜炎球菌具有很强的抗菌活性，与第一代头孢菌素相近。,按化学结构可分为两小类,即,酰胺型头孢烯和头霉素类,酰胺型头孢烯类,包括头孢孟多、头孢替安和肟型的头孢呋新。头孢孟多抗革兰氏阳性菌的活性较第一代的头孢唑啉稍差，而抗革兰氏阴性杆菌的作用优于第一代头孢菌素。头孢替安抗革兰氏阳性菌的活性与头孢孟多相似，而对革兰氏阴性杆菌中的大肠杆菌、肺炎杆菌和奇异变形杆菌等的抗菌作用则优于头孢孟多和头胞西丁。头孢呋新抗革兰氏阳性菌的活性与头孢孟多相似。由于在7-位上有顺式构型的甲氧亚基（肟型）的结构，妨碍-内酰胺酶分子接近-内酰胺环,因而能耐受-内酰胺酶水解。对葡萄球菌和某些革兰氏阴性杆菌产生的 -内酰胺酶较头孢孟多稳定。,头霉素类,在第二代头孢中有头霉素类（甲氧基型头孢）的头孢美唑、头孢西丁和头孢替坦。由于它们在7- 位上具有甲氧基，所以具有抗厌氧菌和需氧菌的双重广谱特性，且对革兰氏阴性菌产生的 -内酰胺酶较稳定。外科和妇产科以厌氧菌和需氧菌的混合感染较为多见，而头霉素类药物是值得选用的药物。这些7- 甲氧基型头孢菌素对粘质塞拉蒂氏菌、吲哚阳性变形杆菌、耐- 内酰胺类的革兰氏阴性杆菌和厌氧如拟杆菌的活力均高于无 7-甲氧基的同系物。与肟型头孢菌素相比，甲氧基型头孢菌素对头孢菌素酶的水解具有较高的抵抗力，同时对此酶也有抑制活力。在头霉素中头孢美唑在抗菌谱和抗菌活力两方面都优于头孢西丁。,第三代头孢菌素,对多种-内酰胺酶稳定,，,对革兰氏阳性菌和阴性菌均有显著的抗菌活性。与第一、二代相比，其抗菌谱更广，抗菌活性更强。特别对革兰氏阴性杆菌的抗菌谱广、抗菌作用强。有些品种对绿脓杆菌或脆弱拟杆菌亦有很好的抗菌作用。,按化学结构可分为三小类,即,酰胺型头孢烯类,、,头霉素类,、,氧头霉素,酰胺型头孢烯类,包括氨噻肟型和哌嗪型两类。氨噻肟型头孢菌素包括头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松和头孢他啶等。由于有氨噻肟基,所以对-内酰胺酶稳定。前四种抗菌谱广，抗菌作用强，而头孢他定由于有羧基，所以有较强抗绿脓杆菌作用，在头孢菌素中，抗绿脓杆菌活性最强，其作用高于头孢哌酮。头孢三嗪是长效头孢菌素。哌嗪型的头孢哌酮抗菌谱广，且具有抗绿脓杆菌作用,但对-内酰胺酶的稳定性较氨噻肟型和甲氨基型弱。,头霉素类,包括头孢米诺等，兼具抗厌氧和需氧的双重特性，与第二代头孢的头孢美唑相比其抗革兰氏阴性菌的作用更强、抗菌谱更广，但对金葡菌的活性较低。,氧头霉素,亦属头霉素，拉他头孢兼具抗厌氧和抗需氧菌的双重广谱作用，并对 -内酰胺酶稳定，但有时有出血的不良反应，所以合成氟莫头孢。与拉他头孢相比，后者抗金葡菌的活性较低，而前者对各种细菌的活性都是高的，特别是对耐甲氧西林的金葡菌具有较高的活性。当然两者抗绿脓杆菌的活性较低。,第四代头孢菌素,这是近几年才出现的新品种头孢菌素，对多种-内酰胺酶的稳定性很好。与第三代头孢菌素相比，对革兰氏阳性菌的抗菌作用有了相当大的提高（但仍未有第一、第二代头孢菌素强），对革兰氏阴性菌的作用也不比第三代头孢菌素差。由此可见，这类抗生素的抗菌谱极广，对多种革兰氏阳性菌（包括厌氧菌）阴性菌（包括厌氧菌）都有很强的抗菌作用。目前我国一般作为三线抗菌药物（特殊使用类）来使用，以治疗多种细菌的混合感染或多重耐药菌感染引起的疾病。代表药品有头孢匹罗、头孢唑南等。但是，由于抗生素的滥用，对第四代头孢菌素耐药的细菌也开始增多，如鲍曼不动杆菌、绿脓杆菌等，都已显示出较高的耐药性。,氨基糖苷类,氨基糖苷类抗生素是由氨基糖与氨基环醇通过氧桥连接而成的苷类抗生素,。作用机理主要是抑制细菌蛋白质的合成，作用点在细胞30S核糖体亚单位的16SrRNA解码区的A部位。,本类药物的杀菌特点为,1.杀菌作用呈浓度依赖性。,2.仅对需氧菌有效，尤其对需氧革兰阴性杆菌的抗菌作用强。,3.具有明显的抗生素后效应。,4.具有首次接触效应。,5.在碱性环境中抗菌活性增强。,代表药物,链霉素、庆大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素、西梭霉素、奈替米星、核糖霉素、巴龙霉素、青紫霉素、小诺霉素、新霉素、阿司霉素、淋必治、异帕米星。,链霉素,链霉素(streptomycin) 是第一个氨基糖苷类抗生素，也是第一个用于治疗结核病的药物。链霉素口服吸收极少，肌内注射吸收快。容易渗入胸腔、腹腔、结核性脓腔和干酪化脓腔，并达有效浓度。链霉素对铜绿假单孢菌和其他G-杆菌的抗菌活性最低，对土拉菌病和鼠疫有特效，常为首选，特别是与四环素联合用药已成为目前治疗鼠疫的最有效手段。也用于治疗多重耐药的结核病。与青霉素合用可治疗溶血性链球菌、草绿色链球菌及肠球菌等引起的心内膜炎。,庆大霉素,庆大霉素(gentamicin)口服吸收很少，肌内注射吸收迅速而完全。在肾皮质中积聚的药物可比血浆浓度高出数倍，停药20d后仍能在尿中检测到本品。是治疗各种G-杆菌感染的主要抗菌药，尤其对沙雷菌属作用更强，为氨基糖苷类中的首选药。可与青霉素或其他抗生素合用，协同治疗严重的球菌感染。亦可用于术前预防和术后感染。还可局部用于皮肤、粘膜表面感染和眼、耳、鼻部感染。,卡那霉素,卡那霉素(kanamycin)口服吸收极差，肌内注射易吸收。在胸腔液和腹腔液中分布浓度较高。对多数常见G-菌和结核杆菌有效，目前仅与其他抗结核病药物合用，以治疗对第一线药物有耐药性的结核杆菌患者。也可口服用于肝昏迷或腹部术前准备的患者。,妥布霉素,妥布霉素(tobramycin) 口服难吸收，肌内注射吸收迅速。可渗入胸腔、腹腔、滑膜腔并达有效治疗浓度。可在肾脏中大量积聚。对肺炎杆菌、肠杆菌属、变形杆菌属、铜绿假单孢菌的抑菌或杀菌作用较庆大霉素强，且对耐庆大霉素菌株仍有效，适合治疗铜绿假单孢菌所致的各种感染，通常应与青霉素类或头孢菌素类药物合用。,阿米卡星,阿米卡星(amikacin，丁胺卡那霉素) 是卡那霉素的半合成衍生物。肌内注射，主要分布于细胞外液，不易透过血脑屏障。是抗菌谱最广的氨基糖苷类抗生素。其突出优点是对肠道G-杆菌和铜绿假单孢菌所产生的多种氨基糖苷类灭活酶稳定，故对耐药菌感染仍能有效控制，常作为首选药。本品的另一个优点是与-内酰胺类联合可获协同作用。,奈替米星,本品为半合成的氨基糖甙类抗生素，抗菌谱与庆大霉素相似。其特点是对氨基糖甙乙酰转移酶稳定，对产生该酶而使其它氨基糖甙类抗生素耐药的菌株特别敏感。,西梭霉素,（西索米星）,西索米星抗菌谱与庆大霉素近似，对金葡球和大肠杆菌，克霉白杆菌，变形杆菌，肠杆菌，绿脓杆菌，痢疾杆菌等革兰阴性有效。对绿脓杆菌的抗菌作用，比庆大霉素强，与妥布毒素近似。对沙雷杆菌的作用，低于庆大霉素，但高于妥布霉素。,核糖霉素,抗菌谱与卡那霉素近似，对葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、大肠杆菌和部分的变形杆菌菌株有效，抗菌作用较卡那霉素略弱。本品对绿脓杆菌、结合杆菌无效。细菌对本品与卡那霉素有一定的交叉耐药性。,临床上用于敏感的革兰阴性杆菌所致呼吸道、腹腔、胸腔、泌尿道、皮肤和软组织、骨组织、以及眼、耳鼻部感染。,用量用法：肌注：成人每日12g，分2次给予。,巴龙霉素,本品为氨基糖甙类广谱抗生素，抗菌谱与新霉素相似。其特点是对阿米巴原虫有强大的杀灭作用，对革兰氏阴性杆菌、抗酸杆菌均有良好抑菌作用，此外，本品还对绦虫有效。 临床上主要用于肠阿米巴病、细菌性痢疾及细菌性肠道感染，也可治疗绦虫病。,青紫霉素,本品为氨基糖甙类广谱抗菌素，其抗菌谱与卡那霉素相似，其特点是对绿脓杆菌作用比卡那霉素强。,临床上用于治疗各种尿路感染、上呼吸道感染、胆道感染，也可用于菌痢、腹膜炎等。,用法与用量：肌注：一次0.5g，每日2次。,小诺霉素,抗菌谱近似庆大霉素，与其他的氨基糖苷的交叉耐药性较轻。该品的特点是对氨基糖苷乙酰转移酶AAC稳定。此酶能使卡那霉素、阿米卡星、核糖霉素、庆大霉素等钝化。故该品对产生该酶的耐药菌可有效。,新霉素,由弗氏链霉菌产生,，,对革兰氏阳性和阴性菌皆有效，产品主要为新霉素B和C的混合物。新霉素与卡那霉素有完全交叉抗药性，与链霉素有部分交叉抗药性；与同类抗生素类似，具有肾毒性和内耳毒性，它对内耳的伤害，往往是不可逆转的。现在这种抗生素实际已不再使用。,用法,成人常用量口服，一次0.250.5g(以新霉素计，下同），一日1一2g。肝性脑病的辅助治疗，一次0.5一1.0g，每6小时一次，疗程56天。结肠手术前准备，每小时0.5g，用药4小时，继以每4小时0.5g，共24小时。,小儿常用量按体重每日2550mg/kg，分4次服用。随访检查：听力图、肾功能测定、原有肾功能损害或第8对脑神经损害或长期治疗的患者，需在用药前以及用药过程中进行检查。用药数日病情仍无进步者应进行检查。新霉素可于空腹时或餐后服用；肾功能减退或第8对脑神经功能减退的患者需减量；如肝昏迷患者不能口服新霉素时，可用无菌新霉素粉配制成1%溶液作保留灌肠；硫酸新霉素毒性过大，已不作注射用。不宜大量体腔内留置给药，因可吸收而致耳、肾毒性和抑制呼吸。,阿司霉素,由小单孢菌培养液中分离而得到的一种氨基糖苷类抗生素。 应用于敏感菌所致的支气管炎、肺炎、肾盂肾炎、腹膜炎、膀胱炎及中耳炎等。,成人1日400mg，分为2次肌注，以灭菌注射水或等渗盐水溶解后用。,淋必治,别名很多，,奇霉素,、,壮观霉素，曲必星。与链霉素不同，它不会发生mRNA的误读，但能与细菌的30S核蛋白体结合而阻碍蛋白质的生物合成。在壮观霉素的抗药性菌株，其30S核蛋白体中被称为“S5”的蛋白质可看到有变异。,该品对大肠杆菌、克雷伯菌属、肠杆菌科、变形杆菌、不动杆菌、流感嗜血杆菌、摩根杆菌等需氧革兰阴性菌有中等抗菌作用，对奈瑟淋球菌特别有效。在革兰阳性菌中，对A组链球菌和表皮葡萄球菌有效。在非典型性致病菌中，对溶尿支原体敏感。t1/2=2.5小时。常用于治疗由青霉素耐药菌引起的尿道炎、直肠炎、急性淋病、子宫颈炎等无并发症的淋病及患者对青霉素耐药的情况。主要应用于淋球菌所引起的泌尿系感染，适用于对青霉素、四环素等耐药的病人。,用法：,轻症：肌注，单剂量给药2g。重症：每次2g，每日2次。儿童：每日40mg/kg，单剂给药。2.肌注：1次2g。将特殊稀释液（0,.,9%苯甲醇溶液）3,.,2ml。,异帕米星,本品抗菌谱与阿米卡星相似，对庆大霉素和阿米卡星敏感的肠杆菌科细菌的作用比阿米卡星强2倍，MIC多数为2、24mg/L，对普通变形杆菌和普罗菲登菌属的作用与阿米卡星同，对奇异变形杆菌和绿脓杆菌的作用与阿米卡星相同或稍差，对凝固酶阳性及阴性葡萄球菌以及耐甲氧西林葡萄球菌均有良好作用。对淋球菌及脑膜炎球菌作用差，对流感杆菌具中度作用。对肠球菌属无活性。本品的最大特点为对细菌产生的多数氨基糖甙类钝化酶稳定。,本品主要用于革兰阴性杆菌所致败血症、呼吸道、泌尿道、腹腔及术后等感染，尤其适用于对庆大霉素或其他氨基糖甙类耐药的革兰阴性杆菌感染；亦可与青霉素类或头孢菌素类联合用于病原未查明的患者作为经验治疗。据报告本品治疗皮肤感染、下呼吸道及尿路等感染的有效率达90%92%，细菌清除率为78%；治疗败血症的临床有效率为66.7%，细菌清除率为60.0%。,肌内注射或静脉滴注。成人一日400mg，分12次给药。静脉滴注按下述要求进行：一日1次给药时，滴注时间不得少于1小时；一日2次给药时，滴注时间宜控制为3060分钟。可根据患者年龄、体质和症状适当调整。肾功能不全患者应根据肾功能受损程度调整给药剂量和给药间隔。,不良反应,或副作用,氨基糖甙类广谱抗生素,不良反应共性：,耳毒性,、肾毒性、神经肌肉阻断、变态反应等。,汇报结束,谢谢大家,!,请各位批评指正,