糖尿病基本知识课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,糖尿病基本知识课件,糖尿病（,diabetes mellitus,）是一种由于,胰岛素分泌不足,和,/,或,胰岛素作用缺陷,所导致的,糖、脂肪,和,蛋白质,代谢障碍，而以,慢性高血糖,为特征的多病因性的代谢性疾病。,2024/9/25,2,每年的,11,月,14,日,是世界糖尿病日,糖尿病已经成为继肿瘤、心血管病变之后,第三,大严重威胁人类健康的慢性疾病,目前全球糖尿病患者已超过人,我国患者人群居世界第二,（仅次于美国）,目前中国的,糖尿病发病率高达9.6%,由于生活水平的提高、饮食结构的改变、日趋紧张的生活节奏以及少动多坐的生活方式等诸多因素,全球糖尿病,发病率增长迅速,2024/9/25,3,提纲,糖尿病分型,临床表现,糖尿病的诊断,胰岛素的生理作用与分泌调节,糖尿病的治疗,2024/9/25,4,分型,胰岛素水平,人群,药物选择,1,型糖尿病,(T1DM),B,细胞功能破坏所致，常导致胰岛素分泌的绝对缺乏,青少年及某些人种（黑人，印度人）,胰岛素,2,型糖尿病,(T2DM,）,抵抗为主伴分泌不足到分泌不足为主伴抵抗,成人,胰岛素仅,25%,有效，一般用口服降糖药,其他特殊类型糖尿病,绝对,/,相对降低,多种人群,胰岛素,妊娠糖尿病,(GDM,）,绝对,/,相对降低,妊娠期妇女,依胰岛功能而定,糖尿病的,4,种临床类型,美国糖尿病学会,(ADA)2005,年,2024/9/25,5,I型糖尿病,也称胰岛素依赖型。约占糖尿病的10%。主要特点是青少年发病，起病急，病情重，发展快，胰岛B细胞严重受损，细胞数目明显减少，胰岛分泌绝对不足，血中胰岛素降低，引起糖尿病，易出现酮症，治疗依赖胰岛素。,遗传易感性的基础上由病毒感染等诱发的针对B细胞的一种自身免疫疾病。,2024/9/25,6,环境因素,遗传因素,免疫紊乱,HLAII,类基因,-DR,3,和,DR,4,DQA-,52Arg,(+) DQB-,57Asp,(-),病毒感染（柯萨奇,、风疹、,腮腺炎、巨细胞病毒,）,某些食物、化学制剂,胰岛,B,细胞免疫性损害,GAD,、,ICA,、,IAA,等（,+,）,1,型糖尿病,胰岛,B,细胞进行性广泛破,坏达,90%,以上至完全丧失,1,型,糖,尿,病,2024/9/25,7,II型糖尿病,也称非胰岛素依赖型，约占糖尿病的90%，主要特点是成年发病，起病缓慢，病情较轻，发展较慢，胰岛数目正常或轻度减少，血中胰岛素可正常、增多或降低，肥胖者多见，不易出现酮症，一般可以不依赖胰岛素治疗。,胰岛素相对不足及组织对胰岛素不敏感所致,2024/9/25,8,临床表现,代谢紊乱症状群：,“三多一少”,急性严重代谢紊乱：,糖尿病酮症酸中毒（DKA)、高血糖高渗状态,感染性并发症（皮肤化脓性感染、真菌感染）,慢性并发症：,大血管病变(AS、高血压）,微血管病变（肾病、视网膜病变、心肌病）,神经系统并发症,（中枢、周围、自主神经 病变）,糖尿病足,2024/9/25,9,糖尿病并发症患病率,0%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,35%,40%,糖尿病肾病,足损害,神经病变,坏疽,MAU,(微量白蛋白尿）,蛋白尿,心梗,/,脑卒中,2024/9/25,10,血糖升高,渗透性利尿,多尿,中枢渗透压感受器,多饮,外周组织对GLU利用障碍,脂肪分解增强、蛋白质代谢负平衡,乏力、消瘦,体重减轻,为了补充损失的糖、维持机体活动,多食,“三多一少”,2024/9/25,11,大血管并发症,代谢紊乱高血脂、高血糖、高凝状态动脉硬化,(,主,A,、冠,A,、脑,A,、肾,A,、肢体,A),。,表现,:A),冠心病,病理范围广，症状重，死亡率高,B),脑血管意外,C),高血压,D),足部,A,栓塞干性坏疸,是近代糖尿病主要死因，约占,75%,。,2024/9/25,12,糖尿病肾病,临床特点,：持续的,蛋白尿或白蛋白尿,肾功能下降和血压升高。,分5期：,初期,：高灌注、高滤过、高球内压；,基底膜增厚期,：间歇性微量白蛋白尿；,早期肾病期,：持续性微量白蛋白尿,（20200ug/min）；,临床肾病期,：尿白蛋白200ug/min（尿蛋白,0.5g/24h），肾功能逐渐减退；,尿毒症期,肾衰(美国25),2024/9/25,13,糖尿病眼病,主要有糖尿病视网膜病变、白内障、青光眼、虹膜睫状体炎和屈光不正等。,视网膜病变,是糖尿病最常见的微血管病变，也是成人非创伤性致盲的主要原因。可分为两大类：,2024/9/25,14,糖尿病,性视网膜病变,1,、非增殖性（又称单纯性或背景性）：表现为,毛细血管通透性增加,，静脉扩张扭曲，微血管瘤形成。尚可见到出血、水肿，硬性渗出，脂质沉着，软性棉絮样渗出等。,2,、增殖性：,新生血管的出现,是增殖性视网膜病变的标志。新生血管可造成房水引流障碍导致青光眼，且新生血管侵入玻璃体内易破裂出血，产生膜样机化，纤维组织牵拉可致视网膜剥离，导致失明。,2024/9/25,15,糖尿病视网膜病变,失明原因,：,主要有黄斑病变、增殖性视网膜病变及白内障。,分2类6级：,非增殖性,微血管瘤,硬性渗出,软性渗出,增殖性 新生血管形成，玻璃体出血,机化物增生,视网膜脱离，失明,2024/9/25,16,神经病变,周围神经病变：,感觉神经,肢端感觉异常（慢性、隐匿性、对称性、下肢比上肢严重，呈手套或袜套样分布，伴麻木、针刺、灼热或踩棉花样感觉）,肢痛,（隐痛、刺痛或烧灼样痛，,夜间及寒冷,季节加重）,运动神经,肌张力和肌力减弱，肌萎缩，瘫痪。,自主神经病变,：,胃轻瘫、神经源性膀胱、心血管反射功能不全、,阳痿,等。,2024/9/25,17,糖尿病中枢神经病变,1.,糖尿病脊髓病变,：,糖尿病性侧索硬化,、,糖尿病性后侧索变性,、,糖尿病性共济失调,、,糖尿病性肌萎缩,2.,糖尿病脑部病变,：,糖尿病脑病,、,糖尿病脑血管病,神经病变,2024/9/25,18,神经病变的,病因和发病机理,一.,血管障碍及血液流变学的变化,二.代谢紊乱：,C,通路激活,三,神经营养因子减少,四. 血管活性物质减少,2024/9/25,19,各种感染,高血糖,组织糖,G+,菌生长。,抵抗力下降,(WBC,吞唑运动下降,) ,感染,1.,皮肤疖肿,提示糖尿病,2.,肺,TB,、肺炎、肾盂炎,3.,支原体、酶菌等感染,4.,足和手轻度损伤感染、坏死,2024/9/25,20,糖尿病足,周围神经,病变,下肢供血,不足,细菌感染,足部疼痛,皮肤溃疡,肢端坏疽,糖尿病足,2024/9/25,21,糖尿病酮症酸中毒,（DKA）,定义,糖尿病酮症酸中毒（,DKA,）是由于体内胰岛素缺乏，胰岛素的拮抗激素分泌增加，,脂肪分解加速，酮体生成增多所致。患者出现高血糖、高酮血症和代谢性酸中,毒,等临床表现。多发生于,1,型糖尿病,，在部分患者可能为首发症状。也可见于,2,型糖尿病和妊娠糖尿病。,诱因,:,有感染、胰岛素治疗中断或剂量不足、饮食失调或胃肠疾患、手术、外伤等应激情况，其中感染是最常见和主要的诱因。,2024/9/25,22,DKA,病理生理,1.,酸中毒,3,水、电解质紊乱,4,组织缺氧,2024/9/25,23,DKA,临床表现,初期,:,只表现为糖尿病原有症状加重，或兼有感染等诱因表现。,中期：,进一步发展可出现疲乏无力、食欲不振、恶心、呕吐、烦躁、口渴明显，尿量显著增多，呼吸深快，呼出气中有烂苹果味（丙酮）。,部分患者可有腹痛，酷似急腹症（又称糖尿病酮症酸中毒假性腹膜炎），应予鉴别。失水严重则出现尿量减少，皮肤粘膜干燥，弹性差，眼球下陷，血压下降，四肢厥冷。,后期：,中枢神经受抑制，出现嗜睡、意识障碍甚至昏迷。,2024/9/25,24,DKA防治,4.处理诱发病和防治并发症（休克、严重感染、心力衰竭、肾衰竭、脑水肿、胃肠道表现）,2024/9/25,25,糖尿病非酮症高渗性昏迷,糖尿病高渗性昏迷,特点是,血糖显著增高，血渗透压增高，脱水和,进行性意识障碍，而无明显的酮症酸中毒,。,多发生于,5070,岁的中老年人，约,2/3,患者发病前无糖尿病史，或为轻症,2,型糖尿病。,诱因,感染，手术、外伤等应激情况，服利尿剂、糖皮质激素，血液或腹膜透析，糖摄入过多，如大量静脉输葡萄糖、过多饮用含糖饮料等。,2024/9/25,26,临床表现,高渗昏迷起病缓慢，常先有多尿、多饮、疲乏，随后出现脱水症状并逐渐加重，患者皮肤粘膜干燥，少弹性，血压下降，眼压降低。,由于渗透压升高，导致脑水肿，出现中枢性高热，嗜睡、定向力障碍、幻觉、淡漠，局灶性癫痫、偏瘫或单瘫、失语等神经系统症状，最后陷入昏迷。,2024/9/25,27,治 疗,糖尿病高渗性昏迷死亡率高达,40%70%,，须早期诊断及时治疗，以降低死亡率。,补液,：,高渗昏迷时患者失水超过体重的,12%,，故应积极补液。如患者无周围循环衰竭表现，可鼻饲清水并同时静脉输注生理盐水；若患者出现休克，肠道补液吸收差，须静脉补液。,在治疗最初的,812,小时内，补液总量约,40006000,毫升。,当血糖降至,250mg/dl,（,14mmol/l,）后，改输,5%,葡萄糖溶液。,2024/9/25,28,治 疗,2,胰岛素治疗：,也应用,小剂量胰岛素,治疗，,每小时每公斤体重,。高渗昏迷时胰岛素需要量通常少于,DKA,。如果胰岛素剂量过大，血糖下降太快太低，也可诱发脑水肿，增加死亡率。,纠正电解质紊乱：,在补液过程中注意补钾，其原则同,DKA,治疗。,去除诱发因素。,2024/9/25,29,2024/9/25,30,2024/9/25,31,2024/9/25,32,临床表现,代谢紊乱症状群：,“三多一少”,急性严重代谢紊乱：,糖尿病酮症酸中毒（DKA)、高血糖高渗状态,感染性并发症（皮肤化脓性感染、真菌感染）,慢性并发症：,大血管病变(AS、高血压）,微血管病变（肾病、视网膜病变、心肌病）,神经系统并发症,（中枢、周围、自主神经 病变）,糖尿病足,2024/9/25,33,诊断,2、,随机,血浆,葡萄糖,200mg/dL(11.1mmol/L),或,空腹,血浆葡萄(FPG)126mg/dL(7.0mmol/L),或,OGTT,2小时,血浆葡萄200mg/dL(11.1mmol/L),注意：,每种检查必须重复一次以确诊,OGTT,（,oral glucose tolerance test),即口服葡萄糖耐量试验,1、,典型的糖尿病,症状,2024/9/25,34,胰腺,(,外、内分泌,),Exocrine (out),Endocrine (in),胰腺、胰岛结构,胰岛,A,细胞：,20%,，,胰高血糖素,细胞：,75,%,，,胰岛素,D,细胞：,5%,， 生长抑素,D,1,细胞：,血管活性肠肽,F,细胞：,胰多肽,2024/9/25,35,胰岛素的作用,胰岛素,(insulin),半衰期：,56,分钟,由胰岛,细胞分泌,结合形式,游离形式,动态平衡,1.,结构,51,个氨基酸组成的小分子蛋白：,A,链,(21),、,B,链,(30),2.,活性,由无活性的前胰岛素原、胰岛素原水解而成,2024/9/25,36,胰岛素原,31,肽,2024/9/25,37,胰岛素,2024/9/25,38,胰岛素受体及其信号转导,胰岛素受体（IR）为酪氨酸蛋白激酶（PTK)型受体,胰岛素与IR结合导致受体的PTK激活。,PTK通过胰岛素受体底物（IRS）激活PI-3K及Ras-Raf-MEK-ERK等多条信号转导通路,1、促进葡萄糖转运蛋白4（GLUT4）转位到膜上,2、使无活性的糖原合酶转为激活的形式,3、使基因表达增强，蛋白质合成增加、促进细胞的增殖等,2024/9/25,39,胰岛素受体及其信号转导示意图,P:,磷酸残基,TPK:,酪氨酸激酶,IRS-1:,胰岛素受体底物,-1,（,TPK,）,GLUT,体,2024/9/25,40,胰岛素的生理作用,全面促进物质合成代谢,2024/9/25,41,糖代谢,1.,调节物质代谢,全面促进物质合成,肝、肌肉、脂肪组织摄取葡萄糖,糖原的合成、储存,糖异生、肝糖释放,葡萄糖转变为脂肪酸,降低血糖,胰岛素缺乏：血糖,出现糖尿,减少血糖来源,增加血糖去路,2024/9/25,42,蛋白质代谢,蛋白质合成,蛋白质分解，抑制氨基酸异生为糖,蛋白质合成,DNA,的复制与转录,mRNA,的翻译,氨基酸入胞,2024/9/25,43,脂肪代谢,肝合成脂肪酸,葡萄糖转变为脂肪酸,脂肪动员和分解,胰岛素缺乏：酮血症,酸中毒,促进合成,影响电解质平衡,激活,Na,+,-K,+,-ATP,酶，促进,K,+,进入细胞,降低血钾,2024/9/25,44,协同效应,生长激素,和,胰岛素,协同促生长,2.,调节能量平衡,提高代谢率,细胞水平发挥代谢调节作用；整体水平参与机体摄食平衡的调节,2024/9/25,45,胰岛素的分泌调节,主要受血糖浓度调节,血糖,血糖,胰岛素,；,反之减少,氨基酸、脂肪,血氨基酸,(,精氨酸、赖氨酸,),血脂肪酸、酮体,胰岛素,2024/9/25,46,激素的调节,神经调节,1.,促进胰岛素分泌,2.,抑制胰岛素分泌,GH,、,TH,、皮质醇、胰高血糖素等,肾上腺素、去甲肾上腺素、生长抑素,1.,迷走神经,2.,交感神经,M,受体,-,促进胰岛素分泌,2,受体-抑制胰岛素分泌,2024/9/25,47,糖尿病的治疗,强调：早期治疗，长期治疗，综合治疗，,治疗措施个体化。,目标：纠正代谢紊乱，防治并发症，,延长寿命，降低死亡率，,保证生活质量,.,国际糖尿病联盟提出的,5,个要点：,饮食控制，运动疗法，血糖检测，,药物治疗,，糖尿病教育,。,2024/9/25,48,口服降血糖药,磺酰脲类,双胍类,胰岛素增敏剂,葡萄糖苷酶抑制剂,胰岛素,2024/9/25,49,胰岛素,按结构和来源分类,（,1,）动物胰岛素：从猪和牛的胰腺提取。,（,2,）半合成人胰岛素：,猪，第,30,位丙氨酸人，苏氨酸。,（,3,）生物合成胰岛素：, 重组人胰岛素, 人胰岛素类似物,2024/9/25,50,I,型糖尿病（胰岛素依赖型）的治疗,胰岛素泵,胰岛素注射笔,2024/9/25,51,一、,磺酰脲类,第一代,：已弃用,甲磺丁脲,（,D860,），氯磺丙脲,第二代,：作用较一代强，副作用轻、少,降糖强弱：格列苯脲、格列波脲,、,格列吡嗪、,格列齐特、格列喹酮,第三代,：具有胰外作用,格列美脲（,glimepiride,）,2024/9/25,52,药理作用,1,、降糖作用：,促进胰岛素分泌,，,减轻胰岛素抵抗（格列美脲）,2,、抗利尿作用：促进血管增压素分泌,（氯磺丙脲，格列苯脲）,3,、抑制血小板、抗凝作用：格列齐特,2024/9/25,53,格列美脲（,glimepiride,）,具有胰外作用，,既促进,Ins,分泌又能增加,Ins,敏感性,；,促,Ins,分泌具有血糖依赖性，即血糖高时其作用增强，血糖低时其作用则减弱，不会导致长时间的高,Ins,水平，较低的低血糖发生率,2024/9/25,54,作用机制,电压依赖的,Ca,2+,通道开放,Ca,2+,直接阻断,ATP,敏感,K,+,通道，促进,Ins,分泌；,增加,Ins,与受体的亲和力，抑制胰高血糖素分泌；,促进葡萄糖的利用及糖原和脂肪的合成。,-40 mV,胰岛素释放,胰腺,细胞,K,+,胰高糖素,2024/9/25,55,临床应用,与不良反应,临床应用：,2,型糖尿病患者：胰岛功能至少尚存,30%,，,单用饮食治疗不能控制的,2,型糖尿病，,胰岛功能完全丧失者无效,胰岛素耐受糖尿病患者,不良反应：,1、胃肠道反应,2、持久性低血糖。较严重的不良反应,。,新型磺酰脲类较少引起低血糖。,2024/9/25,56,二、,双胍类,（biguanides）,作用机制,：,抑制食欲及肠壁对葡萄糖的吸收,，抑制糖异生,促进组织对葡萄糖的摄取利用, 降低糖尿病人血糖水平，对正常人无明显降血糖作用。,2024/9/25,57,临床应用,与不良反应,临床应用：,2型糖尿病肥胖型经饮食控制无效者。,因能降低甘油三酯及胆固醇，并能减轻体重，因而,特别适用于肥胖者（首选）。,不良反应：,消化道：食欲下降、恶心、腹部不适、腹泻,乳酸酸中毒：,可危及生命。以苯乙双胍的发生率高。二甲双胍一般不引起乳酸血症，应用较广,多发于老年人，肾功能不全的患者尤要注意,2024/9/25,58,三、,胰岛素增敏药,（insulin action enhancers）,噻唑烷二酮衍生物,（,thiazolidinediones,，,TZD,）,：,罗格列酮,环格列酮,曲格列酮,吡格列酮,恩格列酮,增加,肌肉和脂肪组织,对胰岛素的敏感性,减轻胰岛素抵抗，对糖尿病治疗有重要意义,2024/9/25,59,药理作用,改善胰岛素抵抗，降低高胰岛素血症和高血糖,纠正脂质代谢紊乱,对,2,型糖尿病血管并发症有防治作用,2024/9/25,60,临床应用,格列酮类药物,仅在胰岛素存在的前提,下才可发挥作用，故不宜用于,1,型糖尿病或糖尿病酮症酸中毒患者。,胰岛素抵抗的糖尿病和,2,型糖尿病。,2024/9/25,61,不良反应,心力衰竭：,罗格列酮,直接作用于肾脏集合管、增加内皮细胞的通透性、水重吸收增加,将与胰岛素合用列入禁忌证，提示致心衰的危险,肝毒性：曲格列酮,骨毒性：罗格列酮可致骨质丢失和骨髓脂肪组织增加,嗜睡、水肿、头痛、胃肠道刺激症状,2024/9/25,62,【,作用机制,】,竞争抑制,-,葡萄糖苷酶，减少小肠上皮对葡萄糖的吸收。,【,临床应用,】,应用于各型糖尿病。可与其它口服降糖药或胰岛素联用。,【,不良反应,】,主要为胃肠道反应：,肠道胀气,、腹痛、腹泻等,阿卡波糖,（acarbose）,、,伏格列,波糖,（voglibose）,四、,-,葡萄糖苷酶抑制剂,（,-glucosidase inhibitors,）,2024/9/25,63,终于完了！,敬请批评指正！,2024/9/25,64,谢谢观赏！,2020/11/5,65,