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90mmHg,(1mmHg=0.133kPa),高血压病分类,根据发病原因：,原发性高血压：约占,90,（发病原因及机制还未完全阐明），通常所说的高血压是指原发性高血压,继发性高血压,又称症状性高血压：,某些疾病的一部分症状,，约占,10,高血压病分类,根据病情,：,期：,休息后可恢复，无脏器病,期：,血压持续在较高水平，休息后不恢复，脏器有轻度病变,期：,血压持续在较高水平并伴有明显的脏器病变和功能异常,高血压的两种特殊的类型,高血压脑病,（,hypertensive encephalopathy,）,如果发生严重而持久的,脑血管,痉挛，使脑循环发生急剧障碍，引起脑水肿和颅内压增高，,发生剧烈头痛、恶心、呕吐、昏迷、惊厥等症状。血压高达,200/120 mmHg,以上者，称高血压脑病。,高血压危象 （,hypertension crisis,）,指全身小动脉暂时性强烈痉挛，致使血压急剧上升，,出现剧烈头痛头晕等临床症状。,对于高血压病的治疗，除了药物治疗外，还须注意低钠饮食、不抽烟、减少饮酒、控制体重、改变生活方式、心理平衡。以减轻高血压的临床表现和减少并发症，提高生命质量。,药物治疗应合理应用，不同类型选取不同药物治疗，注意个体化治疗。,第一节 抗高血压药分类,1,、交感神经抑制药：,中枢性降压：,可乐定、 甲基多巴、莫索尼定,神经节阻断药：,美加明,抗去甲肾上腺素能神经末梢药：,利血平、 胍乙啶,肾上腺素受体阻断药：,(,1,受体阻滞药,):,哌唑嗪、特拉唑嗪,(,受体阻滞药,) :,普奈洛尔、美托洛尔、阿替洛尔,(,和,受体阻滞药,):,拉贝洛尔,2,、扩血管药：,直接扩血管药：,肼曲嗪、硝普钠,钙通道阻滞药,:,硝苯地平、尼群地平等。,钾通道开放药：,吡那地尔、米诺地尔,其他：,酮舍林,第一节 抗高血压药分类,3,、利尿降压药：,氢氯噻嗪,等,4,、肾素,-,血管紧张素系统抑制药：,（,1,）血管紧张素转化酶抑制剂：,卡托普利、依那普利,（,2,）血管紧张素,受体阻滞药：氯沙坦,（,3,）肾素抑制药：,瑞米吉仑,中枢交感,N,抑制药,可乐定,甲基多巴,神经节阻断药：,美加明,抗,NE,能神经末梢药,利血平,胍乙啶,、,-,受体阻断药,哌唑嗪,普萘洛尔,血管扩张药,钙拮抗剂,肼屈嗪,硝普钠,钾通道开放药,利尿药：,噻嗪类、吲达帕胺,醛固酮,血管紧张素,肾素,RAAS,抑制药,卡托普利,受体阻断药,抗高血压药物作用位点,第二节 常用抗高血压药,抗高血压药首选药（第一线抗高血压药）,利尿药,-,受体阻断药钙通道阻滞药血管紧张素转化酶抑制药,一、利尿降压药,氢氯噻嗪,Hydrochlorothiazide,是作用温和的利尿药,特点,降压作用确切、温和、持久、平稳；,使收缩压和舒张压成比例地下降，对卧位和立位血压均能降低；,长期用药无耐受性,氢氯噻嗪,降压机制,用药初期机制：通过排钠利尿，使细胞外液和血容量减少，血压下降,；,长期用药机制：排钠使血管壁细胞内钠量减少，通过钠,钙交换，使胞内钙含量减少，血管平滑肌舒张而降压；胞内钙减少可使血管平滑肌对收缩血管物质的反应性降低；可诱导动脉壁产生扩张血管物质，如激肽、前列腺素等。,【,应用,】,单用于,轻度,高血压，与其他降压药,（,如,-,受体阻断药、,ACE,抑制药、钙通道阻滞药、血管扩张药）,合用治疗各类高血压。联合用药可增强降压作用，并防止其他药物引起的水钠潴留。,【,不良反应,】,（氢氯噻嗪）,长期大剂量使用可致低血钾，血脂、血糖、尿酸及血浆肾素活性升高，合用,受体阻滞药可降低肾素活性。,利尿药降压作用机制,早期：,排钠利尿,细胞外液及血容量,血压,长期,(3-4W,后血容量及心输出量恢复至正常,),：,血管壁细胞内缺钠,Na,+,/ Ca,2+,交换,细胞内低钙,血管张力,血压,Ca,2+,血管平滑肌对缩血管物质,(,如,NE),反应性,血压,诱导动脉壁产生扩血管物质，如激肽、前列腺素等,血压,二、肾素血管紧张素系统抑制药,ACEI,（血管紧张素转化酶抑制药）,卡托普利 （,Captopril,）,依那普利 （,enalapril,）,赖诺普利 （,lisinopril,）,苯那普利 （,benazepril,）,血管紧张素,受体阻断药：,洛沙坦（,losartan,，氯沙坦）、,缬沙坦 （,valsartan,）,二、肾素血管紧张素系统抑制药,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统（,RAAS,）在血压调节及体液的平衡中起到十分重要的作用，对高血压发病有重大影响。,血管紧张素原 激肽原,肾素 激肽释放酶,血管紧张素,缓激肽,ACE,血管紧张素,无活性物,PGE,2,NO, ,血管平滑肌 肾上腺皮质 血管舒张,（分泌醛固酮）,收缩,水钠潴留 外周阻力,外周阻力,血压 血压,1,、血管紧张素转化酶抑制药,血管紧张素,（,Ang,）是一个很强的血管收缩剂。,ACEI,通过对,RAAS,中的血管紧张素,转化酶抑制，减少血管紧张素,的形成，从而发挥心血管系统疾病的治疗作用，可降低病死率，提高生活质量。,本类药物作用特点,降压时不伴有反射性心率加快，对心排血量无明显影响；,可防止或逆转高血压患者的血管壁增厚、心肌肥大和心肌重构；,能增加肾血流量，保护肾脏；,能改善胰岛素抵抗，不引起电解质紊乱和脂质代谢改变；,久用不易产生耐受性。,卡托普利,【,体内过程,】,口服易吸收，生物利用度约,70,，空腹服用增加其吸收，宜在饭前,1,小时空腹服用。主要从尿中排出，约,40%,-,50%,为原形药物。肾功能不全者药物有蓄积，不易透过血脑屏障。,【,作用,】,（卡托普利）,抑制血管紧张素,I,转化酶（,ACE,），使血管紧张素,I,转化为血管紧张素,减少，降低循环与血管组织,RAAS,活性。,主要作用机制,降压机制：,抑制整体,RAAS,的,Ang,形成；抑制血管局部,RAAS,的,Ang,形成；抑制,ACE,，,减少缓激肽降解,，增强扩血管效应； 减少肾脏组织中,Ang,的生成，,抑制醛固酮,分泌，促进水钠排泄。,缓激肽,是激活血管内皮,L-,精氨酸,-NO,途径的重要激活剂，可发挥强大的扩血管效应，,刺激细胞膜磷脂游离出花生四烯酸（,AA,），促进前列腺素合成，增强扩血管效应。,【,应用,】,（,1,）适用于各型高血压，对原发性高血压及肾性高血压均有疗效。该药的降压作用与血浆肾素水平密切相关，对血浆肾素活性高者疗效更好。,（,2,）可用于治疗充血性心力衰竭,对伴有心衰、糖尿病、肾病的高血压病人，,ACE,抑制药为首选药,【,不良反应,】,每日剂量在,150mg,以下时不良反应少见，应从小剂量开始使用。,主要不良反应有高血钾、低血压、咳嗽、血管神经性水肿等，,久用可降低血锌可致,皮疹、味觉及嗅觉改变等。,高血钾及妊娠初期,禁用,(,因使胎儿生长迟缓,),。,2,、血管紧张素,受体拮抗药,循环中的,Ang,的生成以,ACE,作用为主，而组织中的,Ang,生成则以糜酶为主。由于,ACEI,不能抑制,Ang,生成的非,ACE,途径，故不能完全阻止组织中,Ang,的生成。并且,ACEI,抑制激肽酶，使缓激肽、,P,物质堆积，可引起咳嗽等不良反应。而血管紧张素,受体拮抗药可直接阻断,Ang,的缩血管作用而降压。,2,、血管紧张素,受体拮抗药,与,ACEI,相比，血管紧张素,受体拮抗药选择性更强，不影响缓激肽的降解，对,Ang,拮抗作用更完全，不良反应较,ACEI,少，而成为继,ACEI,后第一代,肾素,-,血管紧张素,系统抑制药。,血管紧张素,受体（,AT,1,）阻断药,血管紧张素,受体有两种亚型即,AT,1,和,AT,2,。,AT,1,受体主要分布于血管平滑肌、心肌组织，也存在于脑、肾及肾上腺皮质球状带细胞，其对心血管功能的稳定有调节作用。,AT,2,受体位于肾上腺髓质，与心血管稳定性的调节无关。,代表药有：氯沙坦（,losartan,）、缬沙坦（,Valsartan,）等。,氯沙坦,为第一个用于临床的非肽类,Ang,受体拮抗药。,【,体内过程,】,口服易吸收，首过效应明显，生物利用度约为,33%,。部分在体内转变为作用更强、半衰期更长的活性代谢产物。,氯沙坦,【,作用,】,氯沙坦可选择性地与,AT1,结合，阻断,Ang,引起的血管收缩及醛固酮分泌等作用，从而降低血压。尚有增加尿酸排泄。,【,应用,】,各型高血压，效能与依那普利相似，,50mg/,次,/,日，即可有效控制血压。用药,3,6,d,可达最大降压效果。,【,不良反应,】,较,ACEI,少。主要有头晕、高血钾和体位性低血压，不致咳嗽及血管神经性水肿。,三、肾上腺素受体阻滞药,交感神经系统对血压的调节是通过,和,肾上腺素受体介导的，对这两种受体的单独阻断或联合阻断均可产生降压作用。,（一）,受体阻断药,普萘洛尔 （,propranolol,，心得安）,美托洛尔 （,metoprolol,）,阿替洛尔 （,atenolol,）,吲哚洛尔 （,pindolol,）,纳多洛尔 （,nadolol,）,作用机制,抑制心脏,受体：,心输出量 ，心率 ，降压,肾小球旁器,1,受体阻断：,减少肾素分泌，阻断,RAAS,系统，降压,中枢,受体：,使交感,N,功能降低,阻断突触前膜,2,受体：,抑制正反馈，减少递质的释放降压,受体阻断药降压作用特点,降压作用缓慢、平稳，适用于轻、中度高血压,(,尤其是伴有心绞痛和脑血管疾病和心输出量和肾素活性高患者,),；,不引起体位性低血压；,常口服给药,(,静脉给药因反射性交感,+,，降压效果差,),停药过快易至血压反跳；,长期用药不产生耐受性,(,可长期用药,),；,脂熔性高的药物,(,如普萘洛尔,),剂量个体差异较大,(20,160mg/d),水溶性高的,(,如阿替洛尔、纳多洛尔,),个体差异较小；,常与利尿药、血管扩张药合用，取长补短。,普萘洛尔,propranolol,（,受体阻断药,）,口服给药起效缓慢，连续,2,周以上才产生降压作用。收缩压、舒张压均降低，与利尿药及血管扩张药合用降压效果更明显。,不引起体位性低血压，长期用药不易产生耐受性。降压作用缓慢、温和。,作用机制,与阻断,-R,有关,1.,减少心输出量。,(,阻断,心脏,1,-R,，使心肌收缩力减弱，心率减慢，心输出量减少而发挥作用,),。,2.,抑制肾素分泌。阻断,肾小球旁器部位的,1,-R,，肾素分泌减少，抑制肾素血管紧张素系统,。,作用机制,与阻断,-R,有关,3.,抑制,外周,交感神经活性：阻断突触前膜的,2,-R,，减少,NA,释放。,4.,中枢,性降压 ：,阻断血管运动中枢的,-R,。,5.,促进具有扩血管作用的前列环素的合成。,临床应用,1.,适用于轻、中度高血压，对心输出量偏高或血浆肾素活性增高者的高血压疗效较好。,2.,对伴有冠心病、脑血管病变的高血压病人也有显著效果。,支气管哮喘、严重心衰竭及重度房室传导阻滞者禁用。,(,二,),1,受体阻断药,常用药,:,哌唑嗪,(prazosin),特拉唑嗪,(terazosin),多沙唑嗪,(doxazosin),乌拉地尔,(Urapidil),药理作用,选择性阻断突触后,1,受体，舒张小静脉及小动脉，降低前后负荷，降低血压。,1,受体阻断药降压特点,不加快心率；,不降低心输出量、肾血流量；,与利尿药和,受体阻断药合用可增效，降低耐受性，多用于轻、中度高血压；,易至体位性低血压,(,哌唑嗪还引起首剂效应,),；,松弛尿道平滑肌，减轻前列腺增生引起的排尿障碍,(,Terazosin,),；,长期应用可降低血脂,(,Prazosin,),。,哌唑嗪,口服易吸收，首过效应较强，生物利用度为,60%,。,哌唑嗪为选择性,1,受体阻滞药，可舒张小动脉和静脉血管平滑肌，降压作用中等偏强，为酚妥拉明的,10,倍。,降压机制为选择性阻断突触后膜,1,受体。,【,临床应用,】,轻、中度高血压及伴有肾功能障碍者，重度高血压需合用利尿药或,受体阻滞药。,【,不良反应,】,常见眩晕、疲乏、鼻塞、口干、尿频、嗜睡、头痛及胃肠道反应等。约有,50%,患者发生首剂现象。,哌唑嗪首剂效应,定义：,首次给药后引起严重体位性低血压，表现为晕厥、心悸、甚至意识消失等。尤其在直立体位、饥饿、低盐时发生。,预防：,给药前一天停用利尿药；,首剂剂量减半,(0.5mg), 4h,后再正规用药；,临睡前给药。,（三）,、,-R,阻断药,拉贝洛尔,降压,作用：,竞争性阻断,1,、,-R,，阻断作用,-R,的作用大于,1,-R,（,48,倍）。减慢心率，减少心输出量，而降压。,血管扩张：阻断,1,-R,而,降压，对,2,-R,无作用,。,【,应用,】,适用于各型高血压及高血压,伴有心绞痛的患者。,静脉注射可治疗高血压危象。,不良反应较轻，但仍可诱发支气管哮喘， 体位性低血压等。,四、,钙通道阻滞药,本类药物的基本作用是,抑制胞外,Ca,2,的内流，使血管平滑肌细胞内处于适当缺,Ca,2,状态，导致血管平滑肌松弛、血管扩张、血压下降。,药物,:,硝苯地平、,尼群地平、氨氯地平、尼卡地平和维拉帕米等。,硝苯地平（,nifedipine,）,药理作用及应用,对高血压患者有降压作用，对正常血压无作用。但降压同时引起心率快、心输出量大、血浆肾素活性增高,降压特点,降压程度与原高血压程度呈正比，,可用于各型高血压,，尤以低肾素性高血压疗效较好。如与利尿药或,-,受体阻断药合用则更安全有效,不良反应,常见头痛、眩晕、脸部潮红、心悸、踝水肿,第三节 其他抗高血压药,一、交感神经抑制药,CNS,内存在着控制外周交感神经兴奋或抑制的神经元,。“抑制性神经元”兴奋,外周交感神经功能下降,血压。,(,一,),、中枢性降压药,常用药：,第一代：,可乐定,(clonidine),甲基多巴,(methyldopa),第二代：,莫索尼定,(moxonidine),可乐定,clonidine,l.,降压作用,中等偏强，对正常或高血压均有降压作用；,降压作用机制：,激动血管运动中枢突触后膜,2,受体和延髓的,I,1,-,咪唑啉受体，降低外周交感张力是其主要降压机制,激动脑内阿片受体，促进内源性阿片肽的释放也与降压有关。,激动外周交感神经突触前膜,2,受体及其相邻的咪唑啉受体，通过负反馈抑制,NA,释放。,2,、镇静、镇痛作用；,此外，本要还能抑制胃肠道分泌和运动。,【,应用,】,较少单独使用，常用于其他降压药无效的中度高血压，,对兼有溃疡病的高血压及肾性高血压尤为适宜,，与利尿剂合用有协同作用。,【,不良反应,】,多见口干，嗜睡和,便秘,;,其他有头痛、眩晕、腮腺肿痛、鼻粘膜干燥、阳痿、抑郁、浮肿、体重增加和心动过缓等。,久用,引起,水钠潴留,;,突然停药出现反跳，血压上升、心悸、兴奋、震颤、腹痛、出汗等。需要逐渐减量后再停药。,(,三,),、外周交感神经抑制药,常用药：,利血平,(reserpine),胍乙啶,(guanethidine,),(,曾风行一时，现逐渐淘汰，可作药理学研究工具药，某些复方剂中含利血平如降压灵,),(,三,),、外周交感神经抑制药,1.,抑制交感神经末梢摄取,NA,和,DA,，耗竭递质而产生降压作用，如利血平及胍乙啶。,2.,是印度萝芙木根中的主要生物碱，国产萝芙木提取的总生物碱的制剂称降压灵。,3.,降压特点是缓慢而持久。因不良反应较多，仅作为降压药复方制剂的成分,之一,。,二、血管扩张药,（一）直接扩张血管药：,肼屈嗪,1,、降压作用：,直接扩张小动脉血管平滑肌，降低外周阻力而降压，对舒张压的作用强于收缩压。,降压机制,可能是干预血管平滑肌细胞,Ca,2+,内流或干预,Ca,2+,从细胞储库释放。,2,、,肼屈嗪降压作用快而较强，口服后,20,30 min,显效。,1,次给药维持,12h,。,降压时伴有反射性心率，心输出量，血浆肾素活性及水钠潴留，从而减弱其降压作用。,故一般不单独使用。合用利尿药和,受体阻滞药可增效。,【,不良反应,】,头痛、面红、粘膜充血、心动过速，并可诱发心绞痛和心力衰竭；,大剂量长期应用可产生,红斑狼疮样综合征,，一旦发生,应停药并用皮质激素治疗。,(,二,),、钾通道开放药,(potassium channel openers),常用药：,吡那地尔,(pinacidi),、米诺地尔,(minoxidil,，长压定,),、二氮嗪,(,氯甲苯噻嗪，,diazoxide),吡那地尔,【,药理作用,】,1.,扩张血管，血压下降，作用强于哌唑嗪。,2.,降压机制,:,通过开放,K,通道，,K,外流,，细胞膜超极化，,Ca,2,内流,，血管舒张，血压,。,【,临床应用,】,主要用于轻、中度高血压。与利尿药和,受体阻滞药合用可提高疗效。,【,不良反应,】,水钠潴留、头痛、嗜睡、心悸、体位性低血压等。,常见钾通道开放药降压药作用比较,特点,吡那地尔,米诺地尔,二氮嗪,心率,增快,增快,增快,肾素活性和水钠潴留,增加,增加,增加,临床应用,轻、中度高血压,常合用,-R(-),和利尿药,重度高血压,高血压危象,高血压脑病,常用给药方式,口服,口服,静脉,第四节 抗高血压药物的应用原则,1.,确切平稳持续降压：高血压一旦确诊，就应积极治疗，并,以药物治疗为主，力求将血压控制在,138/83mmHg,以下，降低并发症的发生率、死亡率。从小剂量开始，避免降压过快、过剧，而损害靶器官。,2.,长期用药,3.,根据病情、药物特点及合并症选药,根据并发症选药,合并心衰者：,利尿药、卡托普利 、硝苯地平、哌唑嗪、氯沙坦等。,合并心绞痛者：宜用,硝苯地平宜，禁用肼屈嗪类。,合并肾功不全：,卡托普利，甲基多巴、硝苯地平。,合并高脂血症：,宜用哌唑嗪，不用普奈洛尔、氢氯噻嗪。,合并哮喘或慢性阻塞性肺病：,不用普奈洛尔。,合并消化道溃疡：,可乐定，不用利血平。,痛风者不用氢氯噻嗪，精神抑郁者不宜用利血平。,我国常用的联合用药治疗方案,利尿药,-,受体阻滞剂,/ACEI/,1,-,受体阻滞剂,-,受体阻滞剂,1,-,受体阻滞剂,/,钙拮抗剂,ACEI,钙拮抗剂,小结,抗高血压药的分类,各类代表药物的作用机制及临床应用，不良反应,抗高血压药物应用原则,1.,关于利尿药的降压机制下列哪项是,不正确,的,( ),A.,排钠利尿，降低血容量,B.,血管壁细胞内钠减少，钠钙交换减少，细胞内钙减少，使血管平滑肌松弛,C.,降低血管平滑肌对缩血管物质的敏感性,D.,诱导动脉壁产生扩血管物质,E.,降低肾素活性,2.,卡托普利的降压机制,不包括,( ),A,抑制整体的,RAAS,的血管紧张素,II,的合成,B,抑制局部,RAAS,减少血管紧张素,II,的合成,C,促进组胺的释放,D,减少缓激肽的降解,E,促进前列腺素的合成,3.,哌唑嗪降低血压,不引起,心率加快的原因是,( ),A,阻断,1,受体而不阻断,2,受体,B, 阻断,1,受体与,受体,C, 阻断,2,受体,D,阻断,1,受体和,2,受体,E, 阻断,受体,4.,肼屈嗪的降压机制是,( ),A,抑制中枢交感神经,B,降低肾素活性,C, 抑制血管紧张素转化酶,D,直接松弛血管平滑肌,E,减少心排出量和减慢心率,5.,肾性高血压最好选用,( ),A,卡托普利,B,可乐定,C, 肼屈嗪,D,氨氯地平,E,米诺地尔,6.,有关硝苯地平降压时伴随状况的描述,下列哪项正确,( ),A,心率不变,心排血量下降,血浆肾素活性增高,尿量增加,肾素活性降低,7.,高血压伴有支气管哮喘时，,不宜,应用（）,.,利尿剂,.,受体阻滞剂,.,受体阻滞,.,钙拮抗剂 ,.,血管紧张素转换酶抑制剂,8.,高血压伴有糖尿病的患者不宜用（ ）,A.,氢氯噻嗪,B.,卡托普利,C.,氯沙坦,D.,可乐定,E.,肼屈嗪,9.,对高血压伴有心绞痛的患者宜选用（ ）,A.,氢氯噻嗪,B.,普萘洛尔,C.,哌唑嗪,D.,肼屈嗪,E.,可乐定,10.,可乐定的降压机制是（ ）,A.,激动中枢的,I,1,-,咪唑啉受体,B.,阻断中枢的,2,受体,C.,激动中枢的,1,受体,D.,激动中枢的,M,受体,E.,激动中枢的多巴胺受体,11.,高血压危象和高血压脑病患者应选用（,AB,）,A.,硝普钠,B.,二氮嗪,C.,氢氯噻嗪,D.,米诺地尔,E.,普萘洛尔,12.,关于哌唑嗪正确的是（,ABCD,）,A.,降压时不引起心率失常,B.,首次用药可产生体位性低血压,C.,适用于高血压伴有肾功能不良者,D.,选择性阻断突触后膜,1,受体,E.,可引起血糖升高,13.,可引起,“,首剂现象,”,的抗高血压药物（ ）,A.,肼屈嗪,B.,哌唑嗪,C.,胍乙啶,D.,硝苯地平,1.,氯沙坦是通过阻断,_,产生降压作用。（血管紧张素,II,受体,）,2.,抗高血压药根据其作用部位的分类及代表药物。,3.,卡托普利及普萘洛尔的降压机制。,
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