偏头痛的分类、诊断与治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,偏头痛诊断与防治专家共识,*,偏头痛诊断与防治共识,万琪,南京医科大学第一附属医院,偏头痛诊断与防治专家共识,背 景,偏头痛是一种常见的慢性原发于神经和血管的疾患,人群患病率约为,5%,10%,偏头痛多在儿童期或青春期起病,中年期达患病高峰,女性比男性多见,约半数患者有家族史,偏头痛诊断与防治专家共识,背 景,偏头痛是危害性很大的疾患,表现为:,发病率和患病率高,发作频繁,:,平均每月发作,1.5次,50%,患者超过,2,次,持续时间长,:,平均持续,24,小时,25%,患者持续超过,2,天,发作影响大,:,1/3,患者因发作而不能上学,/,上班,2/3,因 发作而使学习,/,工作能力下降一半以上,偏头痛诊断与防治专家共识,疼痛,残疾,*,特别严重 33%,中等18%,严重 47%,部分损害 39%,功能正常8%,严重损害卧床53%,偏头痛发作时疼痛和残疾的程度,Lipton RB et al. Headache. 2001;41:638-645; Lipton RB et al. Headache. 2001;41:646-657,* 有严重头痛的患者.,轻度2%,偏头痛诊断与防治专家共识,背 景,WHO将严重的偏头痛定为最致残的慢性疾病,类同于痴呆,四肢瘫痪和严重精神病,举例:,患者12岁起病,预期寿命78岁,每月发作2次,每次持续2天,影响工作和学习,相当于每年丧失48天.如果到62岁基本停止发作,则DALY为6.7年;如终身发作,则DALY为8.8年,一般AD患者的病程也就8年,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛是进展性疾病,人群的,4% -5% 为慢性每日头痛,其中75% 的原因是由偏头痛转化而来,30% -50% 的慢性每日头痛与药物滥用有关,50% -70%的病因不明,发作性偏头痛,慢性偏头痛,2800万,1000万,Loder E, Biondi D.,Headache,. 2003;43:135-143,.,偏头痛诊断与防治专家共识,背 景,偏头痛的危害还表现为与多种疾病伴随:,偏头痛增加缺血性卒中发生的危险,偏头痛导致亚临床的脑的结构病变,偏头痛与多种心脑血管疾病的危险因素相关,偏头痛与多种精神障碍相关,其他,偏头痛诊断与防治专家共识,背 景,我国偏头痛的诊断治疗现状不容乐观,诊断混乱,:,仍然使用国际上,1988,年后已不再使用的诊断概念,如血管性头痛,神经性头痛或血管神经性头痛,治疗混乱,:,未按照循证医学的要求进行正规的治疗,宣教混乱,:,缺乏科学的大众宣教,伪科学泛滥,研究混乱,:,许多临床研究不规范,偏头痛诊断与防治专家共识,内 容同意不同意无看法未发表/遗失,n (%) n (%) n (%) n (%),偏头痛是脑的原发性疾病,有明确的,101 (68.7),16 (10.9) 15 (10.2) 15 (10.2),神经生物学基础,头痛病人是自己工作中重要的部分,88 (59.9),34 (23.1) 11 (7.5) 14 (9.5),头痛病人最费时,72 (49.0),49 (33.3) 14 (9.5) 12 (8.2),头痛病人比其他病人更容易有情感因素52 (35.4) 59 (40.1) 14 (9.5) 22 (15.0),头痛病人更容易有精神问题,74 (50.3),44 (29.9) 15 (10.2) 14 (9.5),许多头痛病人期望保持现状,35 (23.8) 59 (40.1) 40 (27.2) 13 (8.8),对头痛病人不断增多感兴趣36 (24.5),64 (43.5),29 (19.7) 18 (12.2),病人满意度是治疗头痛的重要考虑,126 (85.7),1 (0.7) 3 (2.0) 17 (11.6),总鼓励病人记日记,85 (57.8),30 (20.4) 16 (10.9) 16 (10.9),总在改变治疗前充分观察疗效,121 (82.3),3 (2.0) 6 (4.1) 17 (11.6),减少药物滥用可降低残疾程度,113 (76.9),4 (2.7) 14 (9.5) 16 (10.9),总在治疗稳定后再评估疗效,107 (72.8),10 (6.8) 16 (10.9) 14 (9.5),考虑非药物处理为治疗计划的一部分,101 (68.7),8 (5.4) 19 (12.9) 19 (12.9),偏头痛诊断与防治专家共识,内 容,偏头痛的相关概念,偏头痛的分类和诊断,偏头痛的治疗,急性发作期治疗,预防性治疗,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的相关概念,偏头痛性头痛的特点:,发作性,: 持续4-72小时,头痛部位,: 偏侧性(60%以上,但非每次均为偏侧),疼痛程度,: 中-重度 (VAS 5-10分),疼痛性质,: 搏动样(也可为胀痛),伴随症状,: 恶心,呕吐,畏光,畏声,畏嗅,怕活动,缓解因素,: 休息,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的相关概念,儿童偏头痛的头痛特点:,发作持续时间短: 1-72小时,部位: 双侧多见,疼痛性质: 不能准确描述,伴随症状: 不易发现,可由行为改变判断,非头痛表现: 可表现为周期性呕吐或腹痛,其他: 容易有晕动症,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的相关概念,偏头痛的先兆:,定义,:,头痛之前或与之伴随的可逆的局灶性神经系统症状,机制,:,皮层扩散性抑制(CSD),临床表现,:,主要是视觉,体感,运动或言语的异常;视觉多见,为模糊,暗点,闪光,亮点亮线等;感觉异常为面-手分布,持续时间,:,5-20分钟,不超过60分钟,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的相关概念,偏头痛名称:,无先兆偏头痛( 普通型偏头痛,MO),先兆型偏头痛 (经典型偏头痛, MA),1988年IHS-1和2003年IHS-2均不再将偏头痛称之为”血管性头痛,血管神经性头痛”,2004年IHS要求不得再以这些概念进行临床诊断和临床研究,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的相关概念,偏头痛发作不仅仅是头痛:,下丘脑自主神经系统综合征;神经综合征;头痛综合征;高级皮质功能综合征,偏头痛诊断与防治专家共识,常见偏头痛症状的频率,偏头痛诊断与防治专家共识,内 容,偏头痛的相关概念,偏头痛的分类和诊断,偏头痛的治疗,急性发作期治疗,预防性治疗,偏头痛诊断与防治专家共识,原发性头痛的特点,反复发作,发作间期无症状,临床综合征 IHS标准,体格检查正常,无器质性原因,除外:药物滥用头痛,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的分类和诊断,1988年首次提出分型.使用了16年,证明是正确和有效的. 发现新的头痛类型,2004年ICHD-2,基本保持原来的分类,仅做了较少的修订,是临床和研究的指南,是学术杂志发表的要求,偏头痛诊断与防治专家共识,ICHD-II 偏头痛分型,偏头痛诊断与防治专家共识,ICHD-II 偏头痛分型,1.3 常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征,1.3.1 周期性呕吐,1.3.2 腹型偏头痛,1.3.3 儿童良性发作性眩晕,1.4 视网膜性偏头痛,偏头痛诊断与防治专家共识,ICHD-II 偏头痛分型,1.5 偏头痛并发症,1.5.1 慢性偏头痛,1.5.2 偏头痛持续状态,1.5.3 无梗死的持续先兆,1.5.4 偏头痛性梗死,1.5.5 偏头痛诱发的癇样发作,偏头痛诊断与防治专家共识,ICHD-II 偏头痛分型,1.6 很可能的偏头痛,1.6.1 很可能的无先兆偏头痛,1.6.2 很可能的有先兆偏头痛,1.6.3 很可能的慢性偏头痛,偏头痛诊断与防治专家共识,如何使用ICHD-II,分级编码法,:,类 (1偏头痛, 2 紧张型头痛),型1.2 (伴先兆偏头痛),亚型1.2.4(偏瘫偏头痛),多种形式者,按照轻重联合诊断和编码,偏瘫型偏头痛患者有滥用药物和发作性紧张型头痛( 1.2.4+8.2+2.2),按照需要分级 (普通诊断/专科诊断/研究),偏头痛诊断与防治专家共识,如何使用ICHD-II,分类和诊断标准,病因-继发性,临床表现-原发性,日记重要,诊断标准,明晰,可操作性,工具,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的诊断,主要依据临床表现,注意头痛的部位,性质,程度,持续时间,伴随症状,先兆表现和活动的影响,头痛日记很重要,排除继发性头痛和其他类型原发性头痛,EEG,TCD不推荐为常规诊断检查,偏头痛诊断与防治专家共识,病史最重要: 原发性头痛没有诊断检查,患者日记有助于了解发作规律,帮助诊断,不排除有不同的头痛类型,分别记录不同头痛,儿童的偏头痛与紧张型头痛的差别没有成人明显,前提是需要紧急处理的情况已排除,病史是诊断偏头痛的关键,偏头痛诊断与防治专家共识,病史的关键问题,时间,起病,频率,持续时间,特点,部位,程度,性质,原因,易感,促发,加重,缓解,家族史,反应,发作时的活动及其限制,药物,发作间期,感觉,担心,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛诊断与防治专家共识,头痛患者的体检,体检对患者是种保证,注意查眼底,推荐查血压,注意查头颈肌压痛,查下颌和咀嚼活动,查脑膜刺激征,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的诊断,出现以下情况考虑进行神经影像学检查,:,异常的神经系统检查发现,头痛频率或程度的急剧加重,头痛的性质发生变化,50岁后新发的头痛或突然发生的剧烈头痛,多种治疗无效的头痛,有头晕或麻木等其他症状,偏头痛诊断与防治专家共识,头痛诊断流程,详细的病史和体检,异常的症状和体征,排除继发头痛,考虑原发性,表现不典型?,再排除继发头痛,无,无,原发性头痛,偏头痛诊断与防治专家共识,症状和体征,考 虑 检 查,突然头痛,SAH，AVM, 后颅窝肿瘤 神经影像，LP,逐渐加重头痛,占位，硬膜下血肿，滥用药物 神经影像,头痛伴发热、颈强或皮疹,脑膜炎，脑炎，Lyme病， 神经影像，LP，活检,系统感染，胶原血管病 验血,局灶神经体征或症状,非视觉感觉先兆,占位，AVM, 胶原血管病 神经影像，验血,视盘水肿,占位，假性脑瘤，脑膜炎 神经影像，LP,咳嗽、运动或屏气诱发,SAH，占位 神经影像，LP,妊娠或产后,静脉窦血栓，动脉夹层， 神经影像,垂体卒中,新发头痛于患有,肿瘤,转移 神经影像，LP,Lyme 病,脑膜脑炎 神经影像，LP,HIV,机会感染，肿瘤 神经影像，LP,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的诊断,无先兆偏头痛(1.1),同ICHD-1,超过15天/月: 慢性偏头痛(1.5+1.1),儿童: 1-72小时,行为重要,偏头痛诊断与防治专家共识,无先兆偏头痛的诊断标准,A 符合B-D项特征的发作至少5次,B 头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续 472小时,C 有下列头痛特征中的至少2项,1. 单侧性,2. 搏动性,3. 中或重度疼痛,4.日常活动会加重头痛或头痛时避免活动,D 头痛过程中至少伴随下列1项,1. 恶心和(或)呕吐,2. 畏光和畏声,E 不能归因于其它疾病,偏头痛诊断与防治专家共识,伴偏头痛性头痛的典型先兆的诊断,A. 符合B-D特征的发作至少2次,B. 先兆至少有下列的1项表现,没有运动无力症状:,1 完全可逆的视觉症状,包括阳性症状和(或)阴性症状,2 完全可逆的感觉异常,包括阳性表现和阴性表现,3 完全可逆的言语功能障碍,C. 至少满足下列的2项:,1 同向视觉症状和(或)单侧感觉症状,2 至少1个先兆的发展过程超过5分钟和(或)不同先兆症状连续发生,过程超过5分钟,3 症状持续5-60分钟,D. 在先兆发生的同时或60分钟内出现符合1.1标准的头痛,E. 不能归因于其他疾病,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的诊断,典型先兆伴非偏头痛头痛（1.2.2）,有典型先兆,头痛不符合1.1标准,典型先兆不伴头痛（1.2.3）,需与TIA,癫痫区别,家族性偏瘫性偏头痛（1.2.4）,一级亲属有,散发性偏瘫性偏头痛（1.2.5）,一级亲属无,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的诊断,基底型偏头痛(1.2.6）,原为基底动脉偏头痛,有下列两种可完全恢复的先兆: 构音障碍、眩晕、耳鸣、听力下降、复视、双鼻侧或颞侧视野同时出现的视觉症状、共济失调、意识丧失、双侧感觉异常等,但非肢体无力,头痛表现同1.1标准,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的诊断,儿童周期性综合征（1.3）,周期性呕吐,（1.3.1）:持续1小时至5天，发作性且程度刻板，发作间期无任何异常，1小时内呕吐至少4次，没有其他胃肠道体征,腹型偏头痛,（1.3.2）: 为反复发作腹痛伴恶心、呕吐和厌食。腹痛完全具备以下特点: 中线部位、脐周或难以定位、性质为胀痛、程度中重度。发作中至少有两次恶心、呕吐或面色苍白,取消交替性偏瘫,良性阵发性眩晕,（1.3.3）,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的诊断,视网膜型偏头痛（1.4）,偏头痛并发症（1.5）,慢性偏头痛,（1.5.1） :15天/月,3月以上,无滥用药,偏头痛持续状态,（1.5.2） :超过72小时,性质严重,衰弱,无梗死的持续先兆,（1.5.3）,超过1周,1小时至1周为很可能的有先兆偏头痛（1.6.2）,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的诊断,偏头痛性梗死（1.5.4）,影像学证据,偏头痛触发的痫性发作（1.5.5）,儿童,先兆1小时内典型的癫痫发作,很可能的偏头痛（1.6）,仅一条不符合标准,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛诊断与防治专家共识,请回答下列关于你3个月内所患所有头痛的问题。将答案写在每个问题后面的方框内。如果3个月内你未曾做过请填0。（必要时请参考下面的日历）,1、3个月内因为头痛你有几天没能工作或去学校？,天,2、3个月内因为头痛有几天你的工作或学习能力下降了一半或更多（不包括第1个问题中你没能工作或学习的天数）？,天,3、3个月内因为头痛你有几天没能做家务？,天,4、3个月内因为头痛有几天你做家务能力下降了一半或更多（不包括第3个问题中你没能做家务的天数）？,天,5、3个月内因为头痛你有几天没能参加家庭、社交或休闲活动？ _ 天,A、3个月内你患头痛有几天？（如果一次头痛持续时间超过了1天，则每天都计）,天 B、在0-10的疼痛程度评分中，这些头痛的平均水平是多少？（0为根本不痛，10为痛到了极点）,天,偏头痛障碍评估测量调查表（MIDAS）,偏头痛诊断与防治专家共识,内 容,偏头痛的相关概念,偏头痛的分类和诊断,偏头痛的治疗,急性发作期治疗,预防性治疗,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的治疗,首先应加强教育,使患者对偏头痛的发病机制,临床表现及治疗过程有所了解,解除不必要的忧虑,提高治疗的顺应性,鼓励患者做头痛日记,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛防治的基本原则,确立科学的正确的防治观念和目标,保持健康的生活方式,寻找并避免各种诱因,充分利用非药物干预手段,(,按摩,理疗,生物反馈,认知行为治疗和针灸等,),药物干预包括急性期治疗和预防治疗,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的治疗是整合的治疗处置,非药物,预防,急性,偏头痛诊断与防治专家共识,76,79,83,85,87,0%,25%,50%,75%,100%,缓解相关症状,无副反应,快速起效,无复发,完全止痛,完全止痛和不复发是绝大多数患者的期望,患者的治疗目标,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛急性期治疗,目的: 缓解疼痛,消除伴随症状,恢复功能,药物:,非特异性治疗: NSAIDs; 巴比妥类;阿片类,特异性治疗: 麦角类;曲坦类,选用方法:,分层法,阶梯法,使用时机: 尽早,止吐和促进胃动力药,使用频率: 不宜多,避免药物滥用,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛预防性治疗,目的:,减少发作频率,减轻头痛程度,减少功能损害,增加对急性期治疗的反应,偏头痛诊断与防治专家共识,预防治疗对资源利用的影响,使用预防治疗可以减少资源的利用及相关费用,Silberstein SD et al. Headache 2003;43:171-178,.,减少门,诊次数,减少急,诊次数,减少CT,检查,减少MRI检查,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛预防性治疗,原则:,排除止痛药物的滥用,循证地选择疗效确切且不良反应少的药物,从小剂量开始,逐渐加量,4-8周评估疗效,坚持3-6月的疗程,确立正确的预防期望,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛预防性治疗,预防治疗适应症:,近3月内,平均每月发作2次或头痛日超过4天,急性期治疗无效或有禁忌症无法治疗,每周至少使用止痛药物2次以上,特殊类型的偏头痛,患者的倾向,月经性偏头痛,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛预防性治疗,预防治疗药物:,钙离子拮抗剂(氟桂利嗪证据多),阻断剂(普萘洛尔证据多),抗癫痫剂(丙戊酸和托吡脂证据多),抗抑郁剂(阿米替林证据多),5-HT拮抗剂(苯噻啶),其他: 维生素B2,肉毒毒素A注射,中药,ACEI,镁,偏头痛诊断与防治专家共识,长效心得安,发作频率,(,ITT: N=55),Pradalier A et al.,Cephalalgia,. 1989;9:247-253.,治疗3月,间发作数,Day 0,Day 84,Day 0,Day 84,安慰剂,n=24,心得安,n=31,偏头痛诊断与防治专家共识,发作减少,%,(ITT; N=58),Louis P.,Headache,. 1981;21:235-239,.,治疗3月间平均头痛发作减少%,安慰剂,n=29,氟桂嗪N,=29,氟桂利嗪,偏头痛诊断与防治专家共识,反应率,(完成者 N=100),Couch JR, Hassanein RS.,Arch Neurol,. 1979;36:695-699,.,4周治疗反应者(下降50%)的比例%,阿米替林,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛诊断与防治专家共识,Ann Intern Med 2002,偏头痛诊断与防治专家共识,Ann Intern Med 2002,偏头痛诊断与防治专家共识,Ann Intern Med 2002,偏头痛诊断与防治专家共识,Ann Intern Med 2002,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛诊断与防治专家共识,Ramadan NM et al; Cephalalgia 1997; 17: 73-80,偏头痛预防治疗的效果,药物,与安慰剂的差别,(%),范围,均数,心得安,16 77(33%),阿米替林,(42%),维拉帕米,17 - 49(28%),丙戊酸,39 - 43(40%),氟桂利嗪,35 56(44%),偏头痛诊断与防治专家共识,参 考 文 献,Breslau N,，,Rasmussen BK. The impact of migraine,：,Epidemiology, risk factors, and co-morbidities Neurology,2001;56(Suppl 1):S4S12.,Lipton RB,Bigal,ME. Migraine: epidemiology, impact and risk factors for progression. Headache,，,2005,；,45(suppl 1):s3-s13.,Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders.,Cephalalgia,，,2004;24:1160.,Goadsby,PJ, Lipton RB, Ferrari MD. Migraine: Current understanding and treatment. NEJM,2004; 346:257-270.,Silberstein SD. Practice parameter,：,evidence-based guidelines for migraine headache (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology for the United States Headache Consortium. Neurology,，,2000;55:754-762.,Lipton RB, Diamond S, Reed M, et al. Migraine diagnosis and treatment: results from the American Migraine Study II. Headache,，,2001;41:638-645.,Lawrence EC. Diagnosis and management of migraine headaches. Southern Med J, 2004; 97:1069-1077.,Silberstein SD, Rosenberg J.,Multispecialty,consensus on diagnosis and treatment of headache. Neurology,，,2000;54:1553-1553.,Dowson,AJ,Lipscombe,S, Sender J, et al. New guidelines for the management of migraine in primary care.,Curr,Med,Res,Opin, 2002; 18:414-439.,Ferrari MD, Roon KI, Lipton RB, et al.,Triptans,(serotonin, 5-HT1B/1D agonists) in acute migraine treatment: a meta-analysis of 53 trials. Lancet,，,2001;358:1668-1675.,Lipton RB, Stewart WF, Stone AM, et al. Stratified care,vs,step care strategies for migraine. JAMA,，,2000;284:25992605.,Snow V, Weiss K, Wall EM, et al. Pharmacologic management of acute attacks of migraine and prevention of migraine headache. Ann Intern Med,，,2002,；,137:840-849.,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛诊断与防治专家共识组成员,丁新生，万琪 (江苏省人民医院),胡兴越 (浙江大学附属邵逸夫医院),李建章 (郑州大学第二附属医院),李舜伟,万新华 (北京协和医院),李焰生 (上海交通大学医学院仁济医院),乔向阳 (复旦大学附属华山医院),尹琳 (大连医学院附属第二医院),于生元 (解放军总医院),周盛年 (山东大学附属齐鲁医院),偏头痛诊断与防治专家共识,致 谢,编辑部,西安杨森制药有限公司,偏头痛诊断与防治专家共识,