护理评估表应用

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,护理评估表的应用,入院、专科、相关危险因素的评估,1,护理程序的发展,护理评估,护理评估量表的应用,主要内容,2,护理程序,(nursing process),：,是一种系统,地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的,工作方法。,是一个持续的、循环的、动态的过,程。,3,护理程序的发展,Xi,现代护理学不断发展的结果,Xi,以病人为中心、护理工作科学化的重要标志,1955,赫尔首次,提出护理是按程序进行的工作,1961,奥兰多第一次,使用了“护理程序”一词。,1965,约翰逊等专家将护理程序分为,三个步骤,约翰逊,：评估、决定、行动,奥兰多,：病人行为、对护士的反应、护理行动,威登贝克,：识别、行动、评价,4,护理程序的发展,1967,护理程序进一步发展成为四个步骤：,评估、计划、实施、评价,。,1973,盖比和拉文使护理程序成为五个步骤：,评估、,诊断、,计划、实施、评价,。,5,护理程序的发展,80,年代,李式鸾博士将以,护理程序为中心,的,责任制,护理引入我国 。,1994,袁剑云博士开始在我国推广,以护理程序为核心的,系统化,整体护理,。,2001,袁剑云博士又在我国介绍了,以护理程序为基本框架,的,临床路径,。,6,护理程序的发展,护理工作方法,护理程序,B,E,C,D,A,评估,诊断,计划,评价,实施,护理程序的发展,护理评估,护理评估量表的应用,主要内容,8,护理评估（,nursing assessment,）：是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程。根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大概推断，从而为护理活动提供基本依据。,护理评估的定义,9,系统地、连续地收集、组织、核实和记录资料的过程,目的：,找出护理对象存在的健康问题,护理评估,评估是整个护理程序的基础。同时也是护理程序中最为关键的步骤。如果估计不正确，将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败。,主观资料：,是人的主观感受,客观资料：通过感官系统或借助医疗仪器检查出的症状和体征。,护理评估收集的资料分类,11,交谈法,观察法,体格检查,查阅相关资料,护理评估的资料收集方法,12,四史,五方面,六心理、社会,七体检,护理评估的内容,13,现病史：发病情况 主要症状 病因与诱因 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过,既往史,遗传史,过敏史,四史,14,饮食,休息与睡眠,排泄,自理情况,嗜好及保健措施,五方面,15,精神状态,对疾病的认识,心理状态,性格与交往能力,家庭关系,经济状况,六心理、社会,16,生命体征,身高,体重,一般状况,头、颈、胸腹,脊柱、四肢,神经系统,七体检,17,18,根源分析,环境,设备,机,人,护士不能全面全程的了解自己的病人,护士的工作得不到患者的认可,信息系统不完善，反复书写同一护理文件,评估不到位,危险因素评估未体现重要因素,入院评估流于形式，问题无记录,未建立整体护理的模式,不清楚整体护理的内容,专科护理评估缺失,缺乏风险意识,层级护士管理划分不明显，高层级护士工作积极性不高，不能带动低年资护士,缺乏对护士管理病人情况的评价,方法,各专业的专科护理发展不完善,整体护理的培训未普及到全院,临床护理工作繁忙,部分责任医生不愿与责任护士就患者问题进行交流,护理程序的发展,护理评估,护理评估量表的应用,主要内容,19,护理评估表的分类,我院常用,1,种,各科室制定,我院常用,12,种,入院评估,专科评估,危险因素评估,21,住院患者（入院、转入）评估表,例,:,急性阑尾炎,(,一,),术前评估,1.,健康史,(1),一般情况,(2),现病史,(3),既往史,2.,身体状况,(1),局部,(2),全身,(3),辅助检查,3.,心理、社会状况,(,二,),术后评估,麻醉、手术方式，生命体征，切口，引流，并发症,22,专科护理,评估表,23,相关危险因素评估表,相关危险因素评估,24,相关危险因素评估表的应用,此评估结果提示我们,提出哪些护理问题？,应采取的护理措施？,评估目的,评分内容,评估标准,结果分析,每个评估表我们需要关注,此评估表主要评估哪些内容,每项的得分标准,如何得分,为什么选择该评估表,1.,患者入院护理评估表,1.,一般资料,2.,护理体检,3.,疾病评估（,Glasgow,、肌力、营养评估）,4.,高危评估（压疮、脱管）,患者入院后通过对患者的评估全面了解患者,评估目的,评估内容,评估标准,结果分析,举例说明：,1.,既往史、过敏史：提醒用药安全,2.,基础生命体征：提醒检测范围,3.,体位、皮肤、排便方式等：提醒压疮的危险因素,4.,吞咽、置管：误吸、管路滑脱,5.,视力、听力：跌倒等,1.,一般资料：,既往史、过敏史,、,民族、文化程度,、,住院费用,2.,护理体检：,基础生命体征、体位、皮肤、粘膜、排尿方式、排便方式、,吞咽、牙齿、视力、听力、引流管、静脉导管,、,吸烟、饮酒,3.,疾病的评估、高危评估：有危险因素的附表评估,4.,资料收集者：必须了解患者,2.,跌倒危险因素评估表,表一：年龄、跌倒史、意识状态、活动状态、身体平衡、步态、合作程度,表二：疾病、症状、复方用药,评估患者有无跌倒的风险,.,评估目的,评估内容,评估标准,结果分析,1.,是否存在危险因素？,2.,哪项内容存在危险因素？,3.,该项内容能否改善？,4.,护理措施有哪些？,逐项评估，表一,+,表二得分为危险因素得分，结果小于,25,分存在危险因素，需要每班续评。,出自于夏文君在护理管理杂志,2009,年,住院病人跌倒危险因素评估量表的设计与应用,指数评定量表,进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯,判断患者的自理能力，分级护理的依据,.,评估目的,评估内容,评估标准,结果分析,1.,患者是否需要人照顾,2.,是否存在跌倒的风险,3.,是否存在进食困难存在营养不良或是有唔系的可能,4.,是否存在压疮或深静脉血栓的危险,重度依赖, 40,分,中度依赖,59-41,分,轻度依赖,60-99,分,无需依赖,100,分,引自美国,Mahoney FI, Brthel D,在,1965,年的马里兰州医学杂志首先发表,昏迷评分量表,睁眼反应,语言反应,运动反应,对意识障碍患者进行评估,评估目的,评估内容,评估标准,结果分析,1.,是否存在坠床的危险,2.,是否存在压疮的危险,3.,患者营养摄入是否受影响,4.,是否存在拔管的风险,分为正常,分为中度意识障碍,3.7,分为浅昏迷,分为深昏迷,出自于,1974,年格拉斯哥大学,Southern General,医院的神经外科教授,Graham Teasdale,和,Bryan J. Jennett,发明并使用,压疮危险性评估表,1.,感知能力,2.,潮湿度,3.,活动能力,4.,移动能力,5.,营养摄取能力,6.,摩擦力剪切力,是否存在压疮的危险,评估目的,评估内容,评估标准,结果分析,1.,感知能力受限：提示加强观察，避免异物刺激,2.,潮湿度得分低：提示勤更换被服，加强皮肤护理,3.,活动能力的评估：提示给予哪些方面的帮助,等等,1.,总分为,23,分,2.,9,分为极高危，需每天评估,分为高危，需隔日评估,分为中度高危，需每周评估两次,分为低度高危，需每周评估一次,Braden,量表是由美国的,Braden,和,Bergstrom,两位博士于,1986,年制订的,6.,肌力评估表,肢体活动范围及对抗外力的能力,评估患者肢体活动能力,评估目的,评估内容,评估标准,结果分析,级是否存在压疮的风险（低垂部位、骨隆突出部位、小腿、脚趾等）,2.,需要肢体功能锻炼，提供健康指导,3.,是否存在跌倒坠床等危险,0-5,级,7.,非计划性拔管评估表,意识、疾病史、年龄、用药、约束、管路数量、合作程度、心理状况、置管前教育、症状：咽痛、恶心、呕吐、瘙痒、呼吸困难、咳嗽等。,评估患者是否存在拔管的危险，保证置管安全,评估目的,评估内容,评估标准,结果分析,意识：能否正常交流,疾病史：肺、肝性脑病、精神异常、老年痴呆等,年龄：高龄导致脑萎缩,用药：精神症状,约束：是否有效,管路多、不合作、悲观、不了解至关重要性、其他症状影响等,每项最低,1,分，最高,4,分，总分,40,分，,25,分为高危人群,8.,营养状况评估表,近,3,各月体重变化情况,疾病情况,评估患者的营养状况,评估目的,评估内容,评估标准,结果分析,1.,存在风险的判断是否存在压疮等其他风险,2.,了解患者近期血色素情况,3.,了解患者进食情况及静脉营养情况,4.,根据疾病如何做好饮食指导,大于等于,3,分存在营养风险,小于,3,分需要每周重测,营养风险筛查,(NRS2002),是欧洲肠外肠内营养学会（,ESPEN,）推荐使用的住院患者营养风险筛查方法,9.,疼痛评估表,患者主诉,评估患者的疼痛程度,评估目的,评估内容,评估标准,结果分析,1.,是否需要药物干预,2.,如何做好心理指导，转移患者注意力,3.,是否影响患者疾病的恢复,4.,置管患者是否存在拔管的风险,无、轻、中、重、剧烈、无法忍受,出自于中华医学会重症医学分会,ICU,病人镇痛镇静治疗指南,2006,版,10.,深静脉血栓形成风险评估表,疾病、年龄、特殊人群、卧床、家族史等,评估患者是否存在危险因素,评估目的,评估内容,评估标准,结果分析,1.,应采取的护理措施,2.,如何做交接班,3.,如何观察患者的肢体是否发生血栓,4.,如果发生血栓后该如何处理？,分数累加，分值越大危险因素越大,43,我科常用评估表,如何完成对患者的评估？,Add Your 11111Text,你今天做了那些事情？,45,护理程序,总 结,评估是护理程序的开始，是护士通过与病人交谈、观察、护理体检等方法，有目的、有计划、系统地收集护理对象的资料，为护理活动提供可靠依据的过程。评估的准确与否直接影响护理诊断的确定、护理计划的制订和实施，影响护理目标的实现。护理程序实施的过程中，还应对病人进行随时评估，以便及时确定病情进展情况，发现病人住院期间出现的新问题，及时调整护理计划。因此，评估贯穿于整个护理过程之中。,总 结,如果一位护士不能准确评估病人，找不准所护理病人的护理问题所在，病人就得不到护理措施的落实，岂不是那位病人的问题就得不到解决，评估是整个,护理程序,的基础。同时也是护理程序中最为关键的步骤。如果估计不正确，将导致,护理诊断,和计划的错误以及,预期目标,失败。,评估是护理程序的开始，是护士通过与病人交谈、观察、护理体检等方法，有目的、有计划、系统地收集护理对象的资料，为护理活动提供可靠依据的过程。评估的准确与否直接影响护理诊断的确定、护理计划的制订和实施，影响护理目标的实现。护理程序实施的过程中，还应对病人进行随时评估，以便及时确定病情进展情况，发现病人住院期间出现的新问题，及时调整护理计划。因此，评估贯穿于整个护理过程之中。,49,感谢聆听！,