抗心律失常药物处方审核要点培训

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,抗心律失常药物处方审核要点培训,总体要求,以循证依据为准绳，以患者为中心,心律失常的临床表现与检测方法,心律失常现状,心肌细胞电生理特点,心肌电生理与心电图,心脏传导系统,体表心电图 II导程,心电图的五个特征波形,P,、,Q,、,R,、,S,、,T,、,U,正常心电图的形态特点,正常心电图,异常心电图 短阵室性心动过速，快房颤？,心律失常分类,根据机制分类,激动形成异常,激动传导异常,激动形成和传导双重异常,人工起搏心律,频率（部位）,快速性心律失常,缓慢性心律失常,抗心律失常药物介绍,抗心律失常药物的药理学特征,类型,药物,PR,间期,QRS,间期,QT,间期,传导速率,复极周期,备注,a,奎尼丁、普鲁卡因胺,0/,a,钠通道阻滞的持续时间中等程度，可引起与,类相似的,TdP,b,利多卡因、美西律（慢心律）、莫雷西嗪,0,0,0,0/,钠通道阻滞的持续时间是快速，只在心室组织中工作，不能用于治疗房性心律失常,c,普罗帕酮（心律平）、氟卡尼,0,钠通道阻滞的持续时间是长效，不能用于结构性心脏病患者，增加远期病死率,普萘洛尔、美托洛尔、比索洛尔,0,0,b,受体阻滞剂,胺碘酮、决奈达隆、索他洛尔、多非利特,0c,0,0,钾离子通道阻滞剂，与,a,级类似，可引起,TdP,，胺碘酮风险较低,维拉帕米、地尔硫卓,0,0,b,非二氢吡啶类钙通道拮抗剂,a:低剂量传导增加，高剂量传导减少 b:在心房和房室组织,c:可能导致PR延长，与类抗心律失常活动无关 TdP：尖端扭转性室性心动过速,分类的局限性,使用的现状与未来,房颤的治疗,房颤心电图表现,房颤的危害,AF,的“三,P”,分类及治疗,阵发性（,Paroxysmal):,可自行转复,持续性（,Persistent):,不给予干预不能转复,永久性（,Permanent):,亦称慢性,AF，,不能复律的房颤,AF,非药物治疗简介,电击复律：,AF,转复安全有效,体外同步电转复,经心内电极导管同步电转复,起搏器治疗：双心房起搏、心房,ICD,（三级医院心内科常规业务）,手术治疗（我院心胸外科梅举主任独创,3M,手术）,走廊手术(,Corridor operation),迷宫手术(,Maze operation),消融（台湾成为烧蚀）（我院心内科特色项目）,点状消融：旁道、房早,线性消融：导管迷宫,消融,AVNVVI,起搏器,AVN,改良,阵发性,AF,的治疗,房颤,发作时间小于,48,小时无需抗凝治疗,持续性,AF,的治疗,慢性（永久性）房颤的治疗,房颤的节律、心室率控制策略,节律控制（恢复窦性心律，简称复律）,VS,心室率控制两者无明显差异,影响复律成功的因素,房颤持续时间,基础疾病,左心房的大小,复律前准备,持续,30 mL/min:,中国：,110-150mg bid |,美国,150 mg BID,CrCl 15-30 mL/min: 75 mg BID or avoid if on P-gp inhibitor,（维拉帕米、奎尼丁）,CrCl 30 ml/min:,中国,110-150mg bid |,美国,低分子或普通肝素,x 5-10 days then,达比加群,150 mg BID,CrCL 50 mL/min:,中国,20mg |,美国,20 mg daily,CrCl 15-50 mL/min:,中国？，美国,15 mg daily,CrCl 30 ml/min,Apixaban,Most patients: 5 mg BID,Any 2: SCr 1.5 + Age 80 or weight 60: 2.5 mg BID,10 mg BID x 7 days then 5 mg BID,Edoxaban,CrCL 95 ml/min: do not use,CrCL 50 95 ml/min: 60 mg daily,CrCL 15 50 ml/min: 30 mg daily,CrCL 50 ml/min: 60 mg daily after 5-10 days LMWH or UFH,CrCL 15 50 ml/min: 30 mg daily, or in pts 60 or on PGP inhibitors,心律失常药对新型抗凝药影响,药物,机制,达比加群,阿哌沙班,依度沙班,利伐沙班,阿托伐他汀,P-gp,竞争,/CYP3A4,0.18,/,/,/,地高辛,P-gp,竞争,/,/,/,/,维拉帕米,P-gp,竞争,+12-180%,/,+53%,（应减半）,轻微影响,地尔硫卓,P-gp,竞争,/,弱,CYP3A4,/,+40%,轻微影响,奎尼丁,P-gp,竞争,+50%,+80%,（应减半）,50%,胺碘酮,P-gp,竞争,+12-60%,+53%,轻微影响,决奈达隆,P-gp,竞争,/CYP3A4,+70-100%,（禁用）,+80%,（应减半）,酮康唑；伊曲康唑；伏立康唑；泊沙康唑,P-gp,竞争,/CYP3A4,+140-150%,（禁用）,+100%,（禁用）,+100%,（禁用）,DOAC,（新型直接口服抗凝药）,达比加群,利伐沙班,Apixaban,Edoxaban,Tmax,1.25-3 hours,2-4 hours,3-4 hours,1-2 hours,T (hrs),12-17,14-17 elderly,15-18 mod CKD,5-9,11-13 in elderly,8-15,10-14,代谢,Conjugation,(no CYP involvement),Oxidation (via CYP3A4 & CYP2J2) & hydrolysis,Oxidation (via CYP3A4) and conjugation,Minimal metab by oxidation, conjugation & hydrolysis,消除,Renal: 80%,Renal: 66% (36% as unchanged drug),Renal: 27% as unchanged drug,Renal: 35%,透析,Yes,Minimal,Minimal,Minimal,肝功能不全,No issues,Avoid in mod or severe liver dysfxn,Avoid in severe liver dysfxn,Avoid in severe liver dysfxn,可逆性,No antidote,No antidote,No antidote,No antidote,Product Information, Pradaxa. Product Information, Xarelto. Product Information, Eliquis. Produce information Savaysa.,Nutescu EA. Am J Health-Syst Pharm 2013;70:1914-29.,房颤,/,房扑小结,1.房颤最常见的症状时心悸、头晕、运动耐量下降，但是卒中是最危险的并发症。治疗目的是控制心室率，减少卒中风险,2.控制心室率的药物有受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB、地高辛,3.如果CHA2DS2-VASC评分大于等于2分，需要长期口服华法林（INR 维持2-3）或达比加群、利伐沙班等新型直接口服抗凝药,4.房颤复律、维持窦性心律主要使用胺碘酮、索他洛尔、决奈达隆、多非利特等类抗心律失常药，不伴有结构性心脏病（心肌肥大、心梗、心衰）患者也可短期使用Ic类药，如普罗帕酮。,5.射频消融术后仍需要抗凝和受体阻滞剂、胺碘酮治疗一段时间，通常3-6个月要提醒患者咨询医生下一步治疗方案。,6.使用抗心律失常药前务必评估血钾水平，减少致心律失常的不良反应,其他室上性心律失常,阵发性室上性心动过速,非折返性房性心动过速,非阵发性交界性心动过速,房性,早搏,房室交界性,早搏,常见类型：房早与室上速,阵发性室上性心动过速,室上速的临床表现与治疗,预激综合征伴室上速,室性心律失常,室性早搏,，单发,严重性：轻,严重性：中等,NSVT 小于30秒,心电图：宽大畸形QRS波群,缺血，器质性心脏病，代谢或电解质紊乱（低血钾、高血钾、低镁），药物（洋地黄，拟交感，抗心律失常）,室性心律失常,严重性：重,持续性室性心动过速,，电击除颤,200J,能量抢救,QT,延长致,尖端扭转性室性心动过速,严重性：重,SUVT 大于30秒,室性心律失常,严重性：临死前,心室颤动,VF,无QRS波群,室性早搏,病理性室早,生理性室早,年龄,儿童、老年人,青壮年,症状,可无症状,症状明显,运动相关性,运动或心率快时增多,运动、激动后减少,诱因,心绞痛发作、心功能不全、洋地黄应用中出现,劳累、吸烟、饮兴奋性饮料、失眠等,基础疾病或危险因素,多有心血管危险因素或结构性心脏病,无,从室早形态上判断,根据室早的,QRS-ST-T,形态，,Schamaroth,提出了功能性室早和病理性室早的心电图鉴别要点，其也适用于动态心电图。,心电图表现,功能性,病理性,QRS,波群,振幅,20mm,10mm,时限,0.14s,切迹,少见,多见,ST,段,等电位线,无,存在,T,波,非对称性,呈高尖,治疗策略,观念更新：,纠正心律失常与病因治疗并重,对治疗终点的判断,注意抗心律失常药物的双重作用,衡量利弊得失选药,治疗原发病、去除诱因；非经典抗心律失常药物的应用：,ACEI,、,ARB,、他汀等，上游疗法。,CAST,教训，不能与频率减少为标准，重要的是改善预后，提高生存率，改善生活质量,注意致心律失常作用：正常心肌小，病态心肌致心律失常作用大（缺血、肥大、心衰）,危及生命的心律失常：有效性,不危及生命的心律失常：安全性,非结构性心脏病室早的治疗,非结构性心脏病无症状室早不用治疗,；对于室早,10000,次,/24h,的患者,应做超声心动图和动态心电图随访复查,非结构性心脏病症状性室早的治疗：,原则上不用抗心律失常药物、,治疗目的,:,改善症状、宣传教育、去除诱因，若症状持续及阶段性左室收缩功能下降者，予药物治疗。,药物：,受体阻断剂或非二氢吡啶类,CCB,，仅,10,15%,患者抑制率,90%,，胺碘酮，参松养心胶囊,疗效的判定：,缓解症状，而非绝对以早搏减少为标准,结构性心脏病室早的治疗,原则：,首先积极治疗原发病、去除诱发因素、抗心律失常药物的应用,；,根据不同的心脏病及心功能选药：,I,类药物：,Ia,类：基本不选用；,Ib,类：利多卡因、慢心律,副作用少；,Ic,类：心律平，疗效较好；副作用：抑制心功能及传导系统,II,类：,受体阻断剂：尤其适用于冠心病,III,类药：疗效好、用于其它药物无效时、复杂而严重的室早、但副作用比较多，代表药：索他络尔、氨碘酮,室性心动过速的治疗,血动学障碍明显应立即电复律,病情稳定静脉利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮和普酰胺等,洋地黄（地高辛）过量可用钾剂、苯妥英钠或利多卡因解救,反复发作的致命性，,ICD,胺碘酮,射频消融治疗,QT,间期、引起尖端扭转性心律失常风险,尖端扭转型室速(,Torsades de pointes),的治疗,病因治疗,停用引起,Q-T,间期延长的药物,补充钾盐、镁盐,心动过缓者应给予阿托品、异丙或心脏起搏,可试用,Ib,类药,持续发作应电击中止,先天性,Q-T,延长综合征,禁用儿茶酚胺类药物,使用,b,-,阻滞剂、钙拮抗剂,左颈胸交感神经节摘除,植入,ICD,治疗,室性心律失常药物治疗小结,室性心动过速的治疗,心梗后并发室性早搏的患者，,受体阻滞剂是治疗的选择,心梗并发非持续的室性心动过速患者应该使用,受体阻滞剂，必须要经过危险分层是否植入,ICD,持续性室性心动过速，应立即给予静脉抗心律失常药物，如果伴有血流动力学不稳定，应给予电复律，,ICD,比抗心律失常药更有效，但考虑电击疼痛，药物治疗也可同时使用,室颤、停搏,室颤停搏给予,CPR,、电击除颤，肾上腺素，对于难治性室速或室颤也可使用胺碘酮,缓慢性心律失常,2型房室传导阻滞,窦缓+窦停,缓慢性心律失常的基本概念,缓慢性心律失常的定义,心电图上指各种原因引起的心动过缓，心率,60,次,/min,；,临床上指各种原因引起的心动过缓，心率,50-55,次,/min,。,缓慢性心律失常的分类,按发病部位可分为以下三大类,窦房结及周围组织病变：窦性心动过缓,(,心房、心室率低于,60,次,/min),，但临床多指低于,50 -55,次,/min,；窦性停搏；窦房阻滞；快慢综合征；变时性功能不全,房室传导阻滞：,一度房室传导阻滞；二度房室传导阻滞，二度,I,型，二度,型；三度房室传导阻滞。,室内传导阻滞：同步同比例双支阻滞； 同步不同比例双支阻滞；不同步不同比例双支阻滞；三支阻滞。,缓慢性心律失常病因,心源性：老年人最常见为传导系统退行性病变；成人多见于原发性高血压、冠心病、心肌梗死；青年好发于心肌炎、心肌病和心包炎；幼少儿主要是先心病。,非心源性：见于各种疾病，包括甲减的心动过缓、阻塞性黄疸、脑梗死、脑膜炎、颅内高压、颈部和纵隔肿瘤；病原微生物感染、病毒作用、免疫复合物沉积；电解质紊乱、酸中毒、缺氧、高,K,的窦室传导；自主神经功能紊乱，迷走亢进，血管迷走性晕厥，严重的恶心、呕吐，某些手术和冠状动脉造影诱发心动过缓；理化因素或中毒（寒冷、尿毒症、黏液性水肿）。,遗传性疾病：,Levs,氏病和,Lenegre,氏病。,缓慢性心律失常的治疗原则,缓慢性心律失常无症状者一般无需治疗。下述各种情况要治疗：,有明显胸闷、憋气、气短、头晕乏力或晕厥者；,心率50次/min,活动后心率也不能加快者；,既有心动过缓又有阵发性心动过速者；,心动过缓的危急诊，黑蒙、晕厥前症状、晕厥、心绞痛、心衰甚至猝死(20% -25%)；,心动过缓的慢性症状，胸闷头昏、气短、心悸、心累、乏力、叹气等。,缓慢性心律失常的药物治疗措施,药物治疗效果普遍不理想,必要时应安装起搏器,审方基本原则：避免负性心率药物！,胺碘酮的审方要点,特殊人群（心衰患者）抗心律失常药的使用,特殊人群（心衰患者）抗心律失常药的使用,小结,把握适应症：器质性心脏病中慎用,a,、,b,、,抗心律失常药使用前要注意血钾等电解质水平,c,避免用于结构性心脏病患者,注意胺碘酮剂量，避免大剂量长时间,应用,地高,辛的使用须有血药浓度监测,受体阻滞剂和非二氢吡啶,CCB,有负性频率，一般不联,用,小结,不是所有心律失常都要長期用藥,抗心律失常药使用不当反而会致心律失常,长期使用用药的主要适应病症是房颤和室性心律失常,a,、,类药物要注意药物相互作用、心电图,QT,与血钾以免发生尖端扭转性心律失常,使用抗心律失常药须注意与其他高危药品，如华法林、新型抗凝药的相互作用与剂量调整,参考文献,2016室性早搏治疗指南,室性心律失常中国专家共识2016,室上性快速心律失常治疗指南2005,2015 中国心房颤动患者卒中预防规范,华法林抗凝治疗中国专家共识2013,非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家建议2014,2013-心律失常紧急处理专家共识,以及部分来自University of Illinois大学医院的资料,谢谢观赏,