抗心力衰竭药

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,抗心力衰竭药,学习要点,熟悉常用抗慢性充血性心衰药的分类、代表药。,掌握强心苷类药物的作用、用途、作用机制、主要不良反应及防治措施。,熟悉血管紧张素转化酶抑制药作用特点。,了解其他治疗充血性心衰药物的作用特点。,慢性心功能不全,（,congestive heart failure,，,CHF,）,定义：,静脉回流正常的情况下，心排出量,绝对,/,相对,减少，不能满足机体、组织所需的一种病理状态。临床以,组织血液灌流不足,和,体,/,肺循环淤血,为主要特征的一种综合征。,病因,诱因,(Predisposing factors),感染,心律失常,血容量,过度劳累或情绪激动,CHF,的病理生理机制,20世纪5080年代：认为,CHF,的发生机制主,要是,血流动力学异常,。,80,年代后期：发现,神经激素的激活,对心肌有,直接毒性作用。,交感肾上腺髓质系统激活,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮（,RAAS,）系统激活,90年代：逐渐明确,心脏重构,是,CHF,发生发展,的基本机制。,心脏重构(,cardiac remodelling),为适应心脏负荷的增加，心肌及心肌间质在细胞结构、功能、数量及遗传表型方面出现的适应、增生性变化., 心肌细胞重构：肌原纤维及线粒体数量增加,肌球蛋白及肌动蛋白表型异常, 间质细胞重构：胶原合成分解间质胶原沉,积，心肌僵硬度顺应性影,响舒张功能,心 肌 病 变,心脏前、后负荷,交感神经系统,心肌收缩力,心输出量,血管收缩,后负荷,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮,系 统 激 活,水钠潴留、血容量,前负荷,心,1,-,受体下调,心肌收缩力,心率,、耗氧量,心脏肥大、变形,心室重构,静脉淤血,肺循环淤血（左心功能不全）,体循环淤血（右心功能不全）,（,扩血管药,）,（,利尿药）,(ACEI,，,AT,1,拮抗药,),（,受体阻断药）,(ACEI),（,正性肌力药物,）,CHF,的病理生理机制及药物作用环节,治疗心力衰竭药物的分类,1.,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统抑制药,(1),血管紧张素转化酶抑制剂,(ACEI):,卡托普利,(2)AT1,受体拮抗药,:,氯沙坦,(3),醛固酮拮抗药：螺内酯,2.,正性肌力药物：,(1),强心苷类：地高辛,(2),磷酸二酯酶抑制药：氨力农、米力农,3.,利尿药：,氢氯噻嗪,4.,扩血管药：,硝普钠、哌唑嗪等,受体阻断药：,卡维地洛,强心苷类,cardiac glycosides,来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，,故又称洋地黄类,(digitalis),药物。,临床常用的有,地高辛,(digoxin),洋地黄毒苷,(digitoxin),毛花苷丙,(cedilanide),毒,毛花苷,K,(cedilanide),强心苷类药物药动学特点,分类,药物,脂溶性,血浆蛋白,结合率,消除,肠肝循环,慢效,洋地黄,高,97,肝,2,6,中效,地高辛,中,30,肝、肾,7,速效,西地兰,毒,k,低,5,肾,微量,药理作用,对心脏的作用,正性肌力,负性频率,负性传导,对神经,-,内分泌作用,对血管及肾脏的作用,（一）对心脏的作用,1,、,正性肌力作用,直接作用,特点,(1),加快心肌收缩速度，使舒张期相对延长。,从而,有利于,心肌获充分休息心功能改善；,冠脉血流量,心肌自身血氧供应,；,静脉回流,静脉淤血症状,。,(2),不增加甚至降低衰竭心脏的耗氧量：,强心苷作用于,CHF,心脏,收缩力,耗氧量,;,每搏量心室内残余血量,心室容积,心室壁张力,耗氧量,;,心率,耗氧量,总耗氧量,(3),增加衰竭心脏的输出量：,正性肌力作用机制,抑制心肌细胞膜,Na,+,-K,+,-ATP,酶,Na,+,-K,+,交换,Na,+,-Ca,2+,交换,细胞内,Ca,2+,心肌收缩力,NCE,NKA,AP,3Na,+,2K,+,K,+,i,Ca,2+,i,Na,+,i,心衰心收缩力心输出量交感,兴奋 心率（代偿）,用,强心苷后,心输出量迷走兴奋 ,心率,增敏窦弓感受器，直接兴奋迷走神经,（一）对心脏的作,2,.,减慢心率（负性频率作用）,治疗量：迷走兴奋,剂量较大：直接抑制房室结,3.,减慢房室传导（负性传导作用）,(,二,),、对神经和内分泌系统的作用,中毒量兴奋交感神经引起快速性心律失常。,降低,CHF,患者血浆肾素活性，进而减少血管紧张素,II,和醛固酮。,(三,),、对血管和肾脏的作用：,直接收缩血管平滑肌；,增加肾血流量，肾小管钠的重吸收利尿作用血容量 心脏负担,一、治疗,CHF,：各型,强心苷对不同病因引起的,CHF,疗效有差异,1.,伴有房颤及心室率快,：,疗效最好,2.,继发于,高血压,瓣膜病，先心：,疗效良好,3.,继发于甲亢，严重贫血，,vitB,1,缺乏：,疗效较差,4.,继发于,肺源性心脏病,心肌炎风湿活动期，,效差,5.,伴有机械性阻塞,:(,缩窄性心包炎,高度二尖瓣狭窄，心包积液）,几乎无效,。,【,临床应用,】,强心苷,二、心律失常,:,用于室上性心律失常,禁用于,室性心律失常,1.,心房纤颤,：,350-600,次,/,分（,f,波）,强心苷迷走兴奋房室传导心室率,2.,心房扑动,：,250-350,次,/,分（,F,波）,强心苷心房有效不应期,扑动变颤动心室率；,3.,阵发性室上性心动过速,：（现已少用,),强心苷,【,临床应用,】,房颤,房扑,不良反应,毒性大，易出现中毒反应。安全范围小，需要量和耐受量个体差异大。,诱因多：,电解质紊乱：,低血,K,+,(,剧烈呕吐或腹泻,),高血,Ca,2+,（,不宜与钙剂合用,）,低血,Mg,2+,疾病：,心肌炎、肺心病,药物：,排钾利尿药，糖皮质激素,心肌中毒时离子分布的特点,a.,心肌细胞内,Ca,2+,超载。,强心苷可否与钙剂合用？,NCE,NKA,AP,3Na,+,2K,+,K,+,i,Ca,2+,i,Na,+,i,b,心肌细胞内明显低,K,+,，,心肌细胞自律性，导致各种心律失常。,中毒表现（三方面）,（1）消化系统症状：,最早，最常见，但无诊断价值。表现：恶心、呕吐、腹泻、厌食,（2）,CNS,症状：,头痛、头晕、视觉障碍、失眠。,色视障碍：黄视和绿视，具有诊断价值。,（3）心脏毒性反应：最严重,室性异位心律,I、,室性早搏,（33%）,II、,二联律、三联律,III、,室性心动过速,IV、,室颤死亡,房室传导阻滞,窦性心动过缓,室性早搏,室扑及室颤,正常心电图,中毒的防治,一、,预防,：,注意诱因,：低血,K,+,（,补,K,+,）、,低血,Mg,2+,、,高血,Ca,2+,（,尽量避免合用钙剂）,心肌缺氧等。,停药指征,：频发室早、窦性心动过缓、,色视障碍都应及时停用强心苷,及排钾利尿药。,二、,治疗：,停药（包括排钾利尿药）、补钾、抗心律失常, 快速型心律失常：钾盐，或,P.O.,减少强心苷与,Na,+,-K,+,-ATP,酶,结合, 室早及心动过速：苯妥英钠,与强心苷竞争,Na,+,-K,+,-ATP,酶,心动过缓或房室传导阻滞：阿托品。,致死性中毒：地高辛抗体的,Fab,片段。,-,受体阻断药,【,作用及机制,】,拮抗,CHF,时过高的交感神经活性，上调,受体,（,HR,、心肌收缩力,、肾素分泌,、,RAS,）,抗心律失常及抗心肌缺血,卡维地洛兼有阻断,受体、抗生长及抗氧自由基等作用，长期应用降低死亡率，提高生存率。,可选用的,受体药物：美托洛尔,（,metoprolol,）、,卡维洛尔,（,carvedilol,）、,比索洛尔,（,bisoprolol,）,临床应用：,基础病因为,扩张型心肌病者,尤为合适,用于已采取了标准的利尿剂,+ACEI+,地高辛治疗的非卧床的、稳定的心衰患者。,注意：,应用初期可出现（第,3-5,周内）心功能恶化，,须小量开始,，,逐渐增量,到最大耐受剂量（数月内）。,不能突停。,-,受体阻断药 （,-Blocker,）,ACEI:,卡托普利,抗,CHF,的作用机制,抑制,AngI,转化酶的活性,AngII,生成,醛固酮生成,减轻钠水潴留,改善血流动力学,全身血管阻力，扩张冠脉，肾血流等。,抑制并逆转心肌肥厚及心室重构,利尿药,1.,作用：,血容量,前负荷,血管扩张,后负荷,（促钠排出，,血管内,Ca,2+,）,2.,应用：,轻度,CHF,：噻嗪类,急性或严重,CHF,：呋塞米,/,螺内酯,血管扩张药,【,抗,CHF,机制,】,扩张,V,回心血量心脏前负荷肺淤血；,（用于肺压明显升高，肺淤血明显者）,扩张小,A,外周阻力后负荷心输出量,A,供血,(,用于,CO,明显减少而外周阻力升高者）,硝酸甘油,：主要扩,V,。,肼屈嗪,：主要扩,A,。,硝普钠,：扩,A,、,V,。,哌唑嗪,：扩,A,、,V,。,（一）磷酸二酯酶抑制药,抑制磷酸二酯,(PDE,), cAMP,正,性肌力和扩血管外周阻力,心输出量,。,用于心衰短时间的支持疗法，尤其对强心苷、,利尿药、扩血管药反应差者。,长期应用可增加死亡率，缩短生存时间。,氨立农,(amrinone),、,米力农,(milrinone),非强心苷类的正性肌力作用药,（二）,1,-R,激动药,多巴酚丁胺,：,1,-R（+）,特点：,a),作用温和，对心率影响小，不增加耗,O,2,量。,b),很少引起心律失常。,c),对,2,-R,有一定激动作用外周阻力, 心负荷,d),肾血流肾功改善尿量。,用途：,心功不全的紧急处理。,iv,复习思考题,1.,治疗,CHF,的药物有哪几类？主要代表药？,2.,简述强心苷治疗慢性心功能不全的药理,学基础及其机制。,3.,强心苷中毒的表现有哪些？如何防治？,4.,强心苷治疗房颤、房扑目的是什么？,Thank You!,汇报结束,谢谢大家,!,请各位批评指正,