房颤抗凝治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,心房颤动的抗凝治疗,郦明芳,南京医科大学第一附属医院,江苏省人民,医院,心肺研究所,心,血管,内科,背景知识,房颤是卒中的独立危险因素,Wolf,et al.,1991,Risk ratio,3.4,2.4,4.3,4.8,背景知识,房颤患者卒中发生风险随年龄增长骤增,Framingham,心脏病研究,(N=5,070),Wolf,et al. Stroke,1991,背景知识,年卒中率与房颤类型无关,J Am Coll Cardiol 2000; 35:183,背景知识,有症状,/,无症状,AF,死亡率和临床事件发生率相当,临床事件：死亡、致残性卒中、,CNS,出血、心脏骤停,Am Heart J 2005;149:657,背景知识,房颤使卒中的死亡率增加,1,倍,背景知识,房颤导致卒中致残率显著增加,Lin,et al. stroke,1996,背景知识,房颤显著增加卒中复发的危险,Marini,et al. stroke,2005;,Penado,et al. Am J Med,2003,背景知识,房颤心房血栓的原因,心房失去有效收缩导致血液瘀滞,心房解剖结构改变导致血管壁异常,心房扩大、心内膜剥脱及细胞外基质的水肿或纤维弹性组织浸润,凝血功能异常,炎症和生长因子变化,Stroke. 2007;38:624-630,背景知识,房颤所致血栓,90%,位于左心耳,背景知识,为什么是左心耳？,背景知识,左心耳更易形成血栓,狭长弯曲的管状盲端,梳状肌及肌小梁丰富,背景知识,患者卒中或体循环栓塞风险评估,CHADS2,评分,慢性心衰或左室功能不全,EF ,3,分,高危,(5.9-18.2 strokes per 100 patient years),背景知识,患者卒中或体循环栓塞风险评估,CHADS2,评分,慢性心衰或左室功能不全,EF 40%,（,1,分）,高血压（,1,分）,年龄,75,岁（,1,分）,糖尿病（,1,分）,脑卒中,/TIA/,体循环栓塞（,2,分）,建议,CHADS2,评分,2,建议口服抗凝药，如华法林（,INR:2-3,）,CHADS2,评分,2, CHADS2-VASc,评分进一步评估,背景知识,患者卒中或体循环栓塞风险评估,CHADS2-VAS,评分,慢性心衰或左室功能不全,EF 160mmHg,（,1,分）,肝功能不全：慢性肝病史或,ALT,、,AST,正常上限,3,倍 （,1,分）,肾功能不全：透析、肾移植后、,Cr,200 mol/L,（,1,分）,脑卒中 （,1,分）,出血史 （,1,分）,INR,不稳定 （,1,分）,老龄（,65,岁） （,1,分）,嗜酒 （,1,分）,药物（正在使用抗血小板药物或非甾体类消炎药）（,1,分）,提示,HASBLED,评分,3,分，提示患者为出血高风险者,房颤抗凝治疗药物选择,华法林,新型口服抗凝药,达比加群,利伐沙班,阿哌沙班,华法林的历史,1941,年,-,双香豆素正式作为药物使用，主要为灭鼠药,1948,年,-,双香豆素类似物华法林获得生产专利,1951,年,-,因使用,Vit K,治愈华法林中毒患者，开启华法林抗凝治疗研究,1955,年,-,华法林第一,次在,心脏病的患者,中,使用,抑制维生素,K,依赖性凝血因子,、,、,、,的活化,华法林作用机制,华法林作用机制,抑制维生素,K,依赖性凝血因子,、,、,、,的活化,华法林,PT-INR,检测,凝血酶原时间（,PT,）,PT,的测定是在血浆中加入外源性的凝血活酶，在体外激活外源性凝血系统，计算血浆发生凝固的时间。,每一个批次的凝血活酶的致凝活性都不同，这样即便同一份血浆，使用不同的试剂测得的,PT,不同，无法比较,国际标准化比值 （,INR,：,2.0-3.0,）,标准化的,PT,INR=PTRISI,，,ISI,为国际敏感指数，代表凝血活酶的促凝活性（敏感性）；,PTR,为受试者,PT,与正常血浆,PT,的比值,华法林治疗窗狭窄,INR,几率比（,95%CI,）,1.7,2.0,（,1.6-2.4,）,1.5,3.3,（,2.4-4.6,）,1.3,6.0,（,3.6-9.8,）,4,时出血危险性增加,5,时危险性急剧增加,2024/9/25,INR,目标值,一般情况：,2.0-3.0,年龄, 70,岁,INR: 1.8-2.5,冠心病三联用药时，,INR:2.0-2.5,以机械瓣膜的类型和位置为基础,二尖瓣,INR,至少维持在,2.5,主动脉瓣,INR,至少应维持,2.0,房颤患者服用华法林的预后部分取决于,维持在治疗范围,INR,的时间,（,TTR,）,75%,华法林抗凝注意事项,起效需,2-7,天,如需快速抗凝，可同时予肝素，,INR,达到目标范围后停用肝素,增减的剂量在,5-20%,过量后处理方案,INR3-5,，无出血，无需手术，减少剂量,INR5-9,，无出血，停药,INR9,，停药及给予口服维生素,K,急诊手术和拔牙时，可口服维生素,K1,（,2-5mg,）, INR,将在,24,小时内降低,有严重出血或华法林过量（,INR20,）时，可根据情况应用维生素,K1,（,10 mg,），新鲜血浆和凝血酶原浓缩物缓慢静脉输注。每,12,小时可重复给予维生素,K1,进口,国产,影响华法林药效的因素,药物,食物,伴随疾病,遗传因素,华法林与西药的相互影响,增强华法林抗凝作用的西药,减弱华法林抗凝作用的西药,胺碘酮,普罗帕酮,利福平,氯噻酮,奎尼丁,普萘洛尔,巴比妥类,螺内酯,红霉素,扑热息痛,口服避孕药,扑痛酮,氯霉素,吲哚美辛,雌激素,皮质激素,甲硝唑,水合氯醛,考来烯胺,消胆胺,咪康唑,异烟肼,保泰松,奥美拉唑,别嘌呤醇,西米替丁,阿司匹林,右旋甲状腺素,高剂量青霉素,二代、三代头孢菌素,华法林与中药的相互影响,增强华法林抗凝作用的中药,减弱华法林抗凝作用的中药,银杏,姜黄,人参,蒲黄,当归,莪术,西洋参,白芨,小白菊,水蛭,地榆,血余炭,甘草,肉桂,小蓟,藕节,丹参,乳香,侧柏,龙牙草,川穹,延胡索,仙鹤草,棕榈,红花,郁金,茜草,苎草,桃仁,虎杖,白茅根,槐角,益母草,荆三棱,刺儿菜,鸡血藤,赤芍,王不留行,华法林与食物的相互影响,增强华法林抗凝作用的食物,减弱华法林抗凝作用的食物,香蕉,萝卜,绿叶蔬菜,橄榄油,芒果,南瓜,西兰花,豆油,花菜,豆类,酸奶酪,鱼油,葱,青椒,动物肝脏,秋葵,大蒜,蘑菇,蛋黄,马齿苋,生姜,甜薯,海带,香菜,番茄,豌豆,紫菜,莴苣,土豆,西柚,人参,豆奶,肉、鱼,西洋参,鳄梨,胡萝卜,绿茶,固定饮食结构,如饮食结构有改变或未能进食，需更严密监测,INR,伴随疾病对华法林药效的影响,肝功能异常凝血因子合成减少，华法林作用加强,发热、甲亢等高代谢状态时华法林作用增强,腹泻、呕吐可影响药物吸收,特殊情况下的华法林抗凝,进行具有出血风险的外科手术或诊断性操作时,没有机械心脏瓣膜或非血栓栓塞高危的患者,应考虑暂停,OAC(,使用,INR,低于治疗范围达,48 h),不用肝素过渡,机械心脏瓣膜或血栓栓塞高危的房颤患者,停用,OAC,期间，应考虑应用肝素来过渡,冠心病合并房颤患者的抗凝策略,房颤合并,CAD,的抗凝,房颤合并稳定性冠心病,房颤患者择期,PCI,房颤患者合并,ACS,房颤合并稳定性冠心病,无急性缺血事件,之前一年内未植入支架或行,PCI,需要使用口服抗凝药,不需要,口服抗血小板药物,冠心病二级预防，口服抗凝药至少与,ASA,同效,ACS,和,/,或,PCI,建议联合使用阿司匹林及氯吡格雷,发生,ACS,后,12,个月,(,无论有无,PCI),植入支架后,4,周（裸支架，,BMS,）,6-12,个月（药物涂层支架，,DES,）,支架内血栓形成,支架内再狭窄,植入支架后,药物涂层支架,+,-,ASA+,氯吡格雷,合并房颤的支架植入患者需要同时口服抗凝治疗,ASA+,氯吡格雷不能有效,预防卒中及体循环栓塞,Cardiology 2005; 104:101-106,预防卒中及体循环栓塞,预防支架内血栓形成,口服抗凝药不能有效预防支架内血栓形成,Cardiology 2005; 104:101-106,预防支架内血栓形成,预防卒中及体循环栓塞,合并房颤的支架植入患者需要同时口服抗凝治疗,预防支架内血栓形成,预防卒中及体循环栓塞,联合抗凝及抗血小板治疗会增加出血风险,合并房颤的支架植入患者需要同时口服抗凝治疗,合并房颤患者择期行,PCI,HAS-BLED,评分,0-2,药物涂层支架,三联,1,个月,二联,11,个月,华法林终身,三联,3-6,月,二联,6-9,个月,华法林终身,HAS-BLED,评分,3,三联,2-4,周,华法林终身,裸支架,裸支架,合并房颤的,ACS,患者,HAS-BLED,评分,0-2,三联,6,个月,二联,6,个月,华法林终身,HAS-BLED,评分,3,三联,1,个月,二联,11,个月,华法林终身,裸支架,裸支架或药物涂层支架,注意事项,药物涂层支架只能在特殊情况下植入,(,如：长病变、小血管、糖尿病，因为在这些情况下药物涂层支架效果明显优于裸支架,),药物涂层支架植入后，三联治疗时间要长于裸支架,当华法林与氯吡格雷和,/,或阿司匹林一起联用时，必须严密监测,INR,，将,INR,控制在,2.0-2.5,酌情使用胃粘膜保护剂,特殊情况下的华法林抗凝,急性卒中或,TIA,的患者,在开始抗栓治疗前，应控制高血压,进行,CT,或磁共振成像来排除脑出血,如果存在出血，不应给予抗凝剂,在无出血的情况下，可在卒中后约,2,周开始,OAC,治疗,大面积脑梗死有转化为出血的风险，开始抗凝的时间应该推后,如不存在脑梗死或出血，应尽快考虑,OAC,治疗,华法林的优点,已有,60,余年的使用历史,价格便宜,可用,INR,检测药效,有拮抗药物,肾功能不全者可以使用,华法林的缺点,起效慢，停药可逆性慢,需定期检测,剂量反应难以预测,治疗剂量范围窄,多种药物及食物的影响,亚洲人群药效是西方人,50%,，但出血风险是其,2,倍,新型口服抗凝药（,NOAC,）,达比加群：直接凝血酶抑制剂,利伐沙班、阿哌沙班：,Xa,因子抑制剂,新型口服抗凝药（,NOAC,）,达比加群,利伐沙班,阿哌沙班,生物利用度,6%,60-80%,50%,达峰时间,3,小时,3,小时,3,小时,半衰期,12-17,小时,5-9,小时,9-14,小时,清除,80%,经肾,1/3,经肾，,2/3,经肝,25%,经肾，,75%,粪便,剂量,150mg bid,20mg qd,5mg bid,肾功能不全剂量,110mg bid,15mg qd,2.5mg bid,高特异性,良好的疗效及安全性,无需监测或剂量调整（固定的剂量）,快速起效,药物间相互作用少,与食物无相互作用,新型口服抗凝药的优点,高特异性,良好的疗效及安全性,无需监测或剂量调整（固定的剂量）,快速起效,药物间相互作用少,与食物无相互作用,新型口服抗凝药的优点,肾功能不全者要减量或慎用,价格昂贵,无特异拮抗剂,半衰期短，漏服后可引起药效不足,新型口服抗凝药的缺点,患者已经在服用华法林，,INR,稳定且易控制,经济原因不能接受新型抗凝药,不能接受一日两次服药（达比加群、阿哌沙班）,慢性肾功能不全,(GFR 30 ml/min),哪些人群仍然适合华法林？,房颤预防栓塞策略,抗凝药物,华法林,达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等新型抗凝药,节律控制,药物转复,电复律,导管或外科射频消融术,外科左心耳切除,经导管左心耳封堵器,根据病情制定个体化治疗策略！,54,Thank You For Your Attention!,