抗高血压医学课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,抗高血压,抗高血压抗高血压高血压分类：,1) 按病因分： 原发性高血压：90%,继发性高血压：5%-10%,2) 按病情进展快慢分：,缓进型高血压,急进型高血压,3) 按舒张压高度及靶器官损害程度分：,轻度（1期）：无心脑肾并发症,中度（2期）：有心脑肾并发症之一,重度（3期）：多种并发症,高血压分类：,1),按病因分：,原发性高血压：,90%,继发性高血压：,5%-10%,2),按病情进展快慢分：,缓进型高血压,急进型高血压,3),按舒张压高度及靶器官损害程度分,：,轻度（,1,期）：无心脑肾并发症,中度（,2,期）：有心脑肾并发症之一,重度（,3,期）：多种并发症,正常血压：,18,岁以上 理想血压 ,120mmHg/80mmHg,正常血压 ,130mmHg/85mmHg,正常高值,130-139/85-89mmHg,高血压的定义：世界卫生组织规定,收缩压 ,140 mmHg,舒张压 ,90 mmHg,高血压分类：,1),按病因分：,原发性高血压：,90%,继发性高血压：,5%-10%,2),按病情进展快慢分：,缓进型高血压,急进型高血压,3),按舒张压高度及靶器官损害程度分,：,轻度（,1,期）：无心脑肾并发症,中度（,2,期）：有心脑肾并发症之一,重度（,3,期）：多种并发症,高血压的危害：脑、心、肾等并发症,高血压的治疗：,病因治疗（继发性）,控制体重,低盐饮食,限烟、酒,运动锻炼,抗高血压药物治疗,抗高血压药,/,降压药：,通过直接或间接影响调节血压的机制而使血压下降，临床上主要用于治疗高血压的药物,抗高血压药作用部位及分类,维持血压的基本因素,血 压,外周血管阻力,心排出量,血 容 量,抗高血压药,交感NS,、,RAS,、,血管内皮松弛-收缩因子系统,神经调节：交感神经系统,中枢,神经节,末梢递,质释放,突触后,膜受体,血管平滑肌,体液调节：肾素-血管紧张素-醛固酮系统,肾脏邻球,肾素,转化酶,小动脉收缩,旁 器,血管紧,血管紧,血管紧,张素原,张素,张素,醛固酮分泌,水钠潴留,可乐定,-甲基多巴,莫索尼定,美加明,利血平,胍乙啶,普萘洛尔,1,哌唑嗪,1,拉贝洛尔,肼屈嗪,硝普钠,硝苯地平,米诺地尔,受体阻断药,ACEI,(卡托普利 ),氯沙坦,利尿药,(噻嗪类),抗高血压药的分类,中枢性交感神经抑制药,b,-,R,阻断药,抗去甲肾上腺素能神经末梢药,a,1,-,R,阻断药,血管舒张药,ACEI,AT-R,阻断药,利尿剂,分类,神经节阻断药,交感,神经节,AT-II,肾素,ACE,根据药物作用部位，将抗高血压药物分为如下,4,类：,1.,交感神经阻滞药,(1),中枢性抗高血压药 可乐定（,clonidine,）,(2),神经节阻断药 樟磺味芬（,trimetaphan camsilate),(3),抗去甲肾上腺素能神经末梢药 利血平（,reserpine,）,(4),肾上腺素受体阻断药,1,-R,阻断药 哌唑嗪（,prazosin,）,-R,阻断药 普萘洛尔（,propranolol,）,-R,阻断药 拉贝洛尔（,labetalol,）,2.,血管舒张药,（,1,）直接舒张血管药 硝普钠（,sodium nitroprusside,）,（,2,）钙通道阻滞药 硝苯地平（,nifedipine,）,（,3,）钾通道开放药 吡那地尔（,pinacidil,）,3.,影响血管紧张素,的药物,（,1,）,ACE,抑制剂 卡托普利（,captopril,）,（,2,）血管紧张素,受体阻断药 氯沙坦（,losartan,）,4.,利尿药 氢氯噻嗪（,hydrochlorothiazide,）,一、影响血管紧张素,的抗高血压药,1.血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）,2.血管紧张素受体阻断药,（AT,1,受体阻断药）,第二节 常用抗高血压药,肾素,-,血管紧张素系统,(RAS),血管紧张素转化酶,(,ACE),血管紧张素原,血管紧张素,I,（,AT-I,）,血管紧张素,II,（,AT-II,）,醛固酮,ACEI,收缩血管,肾素,水钠潴留,(+),AT-R,Bp,AT,1,-R阻断药,（-）,（-）,（-）,激肽释放酶-激肽系统,ACE,血管紧张素原,血管紧张素,I,（,AT-I,）,血管紧张素,II,（,AT-II,）,ACEI,肾素,（-）,激肽酶,II,激肽原 缓激肽 降解,（-）,血管扩张,血压,前列腺素,血管内皮释放NO,（一）血管紧张素,I,转化酶抑制剂（,ACEI,）,体内过程,多数药物为含乙酯的前体药,前体药的口服生物利用度活性代谢药物,降压特点,1,降压，不伴有,P,和水钠潴留,2,预防、延缓、逆转心肌、血管肥厚,3,保护肾脏,4,改善胰岛素抵抗,5,不易引起电解质紊乱和脂质代谢紊乱,临床应用,1.,治疗高血压：轻、中、重度均适用。尤适用于伴有慢性心功能不全、缺血性心脏病、糖尿病肾病的患者,2.,治疗,GHF,及心肌梗死,3.,治疗糖尿病性肾病及其他肾病,不良应用,1.,咳嗽：刺激性干咳，,2.,首剂现象：,3.,高血钾：,4.,影响胎儿：,5.,其他：味觉异常，血管神经性水肿，蛋白尿，皮疹等,（二）血管紧张素,II-R(AT,1,-R,）阻断药,氯沙坦，,losartan,体内过程,吸收：口服吸收快，首关效应明显，,F,：,33%,代谢：肝脏,CYP,450,排泄：胆汁为主，尿液，乳汁,PK,参数：,t,max,：,3-4hr,，,t,1/2,：,6-9hr,，,血浆蛋白结合率：,98.7%,降压原理：,AT,1,-R,阻断剂，阻断,AT-II,收缩血管和刺激醛固酮分泌的作用。,降压特点：,降压效果类似卡托普利，但作用时间长，服药一次，降压作用维持,24 hr,。不引起咳嗽，可能引起高血钾。,二、 钙通道阻断药,药理作用,阻断钙通道，抑制钙内流，血管平滑肌松弛，,TPVR,，,Bp,。,硝苯地平，,nifedipine,降压特点,作用快，强，较久。,10 min,起效，,30min,最大效应，持续,6-8,小时。伴,P,，,CO,，肾素。不影响糖，脂类代谢。,临床应用,轻，中，重度高血压,尤肾素的高血压。,有缺血性心脏病者慎用，防加剧缺血。,不良反应,头痛，颜面潮红，,P,，踝部水肿。,尼群地平，,nitrendipine,比硝苯地平起效慢，降压维持时间长，,少有反射性心率加快。,缓释和控释剂型的钙拮抗剂,P,少。,三、 利尿药,氢 氯 噻 嗪 （,hydrochlorothiazide,）,降压特点：温和，持久，对卧位和立位都有降压作用，无明显耐受性，并可增强其他降压药的作用。单用于轻度高血压,机制：,1,初期（,2,3 w,）：排钠利尿，血容量,Bp,2,后期：利尿排钠,Na,+,i,Na,+,/Ca,+,交换,Ca,2+,i,血管平滑肌对血管收缩物质的敏感性并诱导动脉壁产生舒血管物质,Bp,。,临床应用,小剂量应用,(,不宜超过,25mg/,日,),。,单独用于轻度高血压。,与其它抗高血压药物联合用于各级高血压。,老年高血压、单纯收缩期高血压、高血压合并心衰效果好。,不良反应,长期大剂量用，血糖 ，血脂，电解质紊乱，诱发痛风。,四、 交感神经阻滞药（一）中枢性抗高血压药,可乐定 （,clonidine,）,体内过程,吸收良好，,F,：,75%,脂溶性高，易通过血脑屏障，可经皮肤吸收,肝脏代谢，肾脏排泄。,t,1/2,=7.4-13 h,中枢,抑制性,神经元,2,受体外周交感兴奋性,中枢,兴奋性,神经元,受体,外周交感兴奋性,Clonidine 为咪唑啉类衍生物，化学名二氯苯胺咪唑啉,【药理作用】,1 .降压作用： 特点,起效快，口服吸收良好，降压效力中等偏强；,用药过程中不引起明显的直立性低血压；,久用可致水钠潴留，产生耐受性。,2 镇静作用,可乐定 Clonidine,【,降压作用机制,】,中枢机制：,1. 选择性激动延脑孤束核次一级神经元(抑制性) ,兴奋突触后膜,2,受体,外周交感神经活性,血压,2 延髓腹外侧核吻侧端咪唑啉受体,外周交感神经,活性,血压,；,外周机制：激动外周交感神经神经末梢突触前膜,2,受体,NA释放,（负反馈）血压,。,【应用】,1. 中度高血压：口服,2 .高血压危象：静脉点滴,【不良反应及防治】,1. 中枢抑制、消化道抑制：,2. 久用可致水钠潴留合用利尿药；,3. 停药综合征(反跳现象)合用,受体阻断剂-酚妥拉明,莫索尼定 moxonidine,(第二代中枢性降压药),【作用机制】,激动延髓腹外侧核吻部,1,-咪唑啉受体-外周交感活性,血压,【应用特点】,1. 口服吸收良好，起效快；,2. 生物半衰期较长，可减少给药次数；,3. 不良反应较轻；,4. 用于轻、中度高血压。,【药理作用及机制】,1 降压作用,：,特点,：,1) 起效缓慢，温和，持久；,2) 降压同时伴有心率减慢，心排出量减少，水钠潴留；,机制：与外周及中枢肾上腺素神经末梢囊泡膜上胺泵结合-儿茶酚胺类递质（NA,5-HT）合成,，,储存,，再摄取,-递质耗竭-交感神经传导,-血管扩张，BP,2 中枢抑制作用,：镇静、安定作用。,(二) 抗去甲肾上腺素能神经末梢药,利血平 reserpine,利血平 reserpine,【临床应用】,利血平 reserpine,【不良反应】,. 副交感神经兴奋症状；,. 诱发和加重溃疡；,. 中枢抑制：镇静，嗜睡，精神抑郁症,。,(二) 抗去甲肾上腺素能神经末梢药,胍乙啶guanethidine,【作用特点】,.降压作用强而持久，伴有心率减慢；,.无中枢抑制作用；,.久用可产生耐受性水钠潴留；,.易发生直立性低血压。,胍乙啶guanethidine,【作用机制】,取代,NA被摄入囊泡内,递质耗竭,【应用】中、重度高血压,【注意】剂量个体化,并按站位血压仔细,调整用药剂量,【,降压特点,】,. 选择性阻断突触后膜,1,受体：降压时不,引起心率加快，对心排出量无明显影响,. 降压效力中等偏强：,. 首剂效应综合征：,4.对糖耐量无影响 ：,（三） ,1,受体阻断药,哌唑嗪prazosin,【降压作用特点】,. 口服起效缓慢，降压作用温和；,. 不引起体位性低血压；,. 长期应用不易产生耐受性。,（四） ,受体阻断药,普萘洛尔propranolol,受体阻断药,降压机制：,综合作用,1 阻断心脏,b,1,2 阻断近球小体,b,1,-R 肾素分泌,3 阻断交感神经末梢突触前膜,b,-R NA释放,4 阻断中枢兴奋性神经元,b,-R 外周交感N敏感性,5 改变压力感受器敏感性,普萘洛尔propranolol,【应用】,.单用适于轻度高血压（抗高血压一线药物）。,.与利尿药，血管扩张药合用于中、重度高血压，伴有心绞痛，心律失常，高肾素活性者疗效亦好。,普萘洛尔propranolol,【不良反应及用药注意】,.心动过缓，支气管痉挛，恶心，腹泻，乏力。,.精神方面副作用：多梦，幻觉，失眠，抑郁。,.小量（40,60 mg/d）开始，一般要用到较大剂量（200 mgd）才能达到降压效果；久用不宜骤停，（停药综合征）。,有心脏扩大，心力衰竭，哮喘患者不宜应用。,松弛小动脉和静脉血管平滑肌药,松弛小动脉（阻力血管）外周阻力后负荷血压，心功能改善,松弛静脉（容量血管）前负荷血压,心功能改善,硝普钠 Sodium nitroprusside,五、血管扩张药,(一）直接扩血管药,硝普钠,Sodium nitroprusside,【,作用特点,】,.起效快，维持时间短。,.口服不吸收，需静脉给药。,硝普钠,Sodium nitroprusside,【,降压机制,】,本药为亚硝基铁氰化钠与血管内皮细胞或红细胞接触时释出NO激活血管平滑肌细胞鸟苷酸环化酶cGMP血管扩张血压,硝普钠,Sodium nitroprusside,【应用】,.高血压危象。,.急、慢性心功能不全。,硝普钠,Sodium nitroprusside,【不良反应】,. 恶心,呕吐,心悸,不安,出汗等过度降压所致,停药消失。,. 硫氰化物蓄积中毒。,.遇光易破坏：滴注药液应新鲜配制和避光。,促使血管平滑肌细胞膜ATP敏感性钾通道开放K,+,外流细胞膜超极化电压依赖性钙通道难以激活Ca,2+,内流,血管扩张,BP ,。,（二）钾通道开放药,potassium channel openers,【降压机制】,钾通道开放药,potassium channel openers,【作用特点】,主要作用于小动脉外周阻力；对静脉系统（容量血管）无明显影响。,1. 口服易吸收，肝代谢物仍具药理活性。,2. 用于轻、中度高血压。,3. 可致水肿、直立性低血压、多毛症等。,吡那地尔 pinacidil,1. 口服吸收完全，起效快，降压作用强大。,2. 降压时反射性兴奋交感神经。,3. 长期应用（数月，10 mg/d）亦可致多毛症,4. 主要用于重症高血压，及并发肾衰竭的高血压。,米诺地尔 minoxidil,（长压定）,1. 降压作用快而强: 主要作短期静脉注射，治疗高血压危象， 高血压脑病。,2. 降压时反射性兴奋交感神经-心率,-合用,受体阻断剂；肾素分泌,水钠潴留合用利尿药。,3. 作用于胰岛,受体胰岛素分泌，血糖。,4. 其他：松弛子宫平滑肌，长期应用可致多毛症。,二氮嗪 diazoxide,1. 根据高血压程度选药。,2. 根据病情特点选药。,3. 按药物作用特点联合用药。,4. 平稳降压。,4. 个体化治疗。,第三节 抗高血压药的合理应用,高血压治疗的新概念,确切降压,稳定血压,阻断,RAS,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,