护理查房课稿

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脊髓损伤护理查房,26床杨雨亭 男 55岁 住院号201300295,患者系“高处坠落致头身多处外伤2小时伴多处疼痛”于2013年1月1日入我院神经内科治疗，待病情好转后经骨科会诊转入骨科行颈髓损伤C4椎体次全切+人工椎体融合内固定术，左前臂石膏固定，术后2周病情平稳，因四肢活动差入我科进一步康复治疗,既往史：患者平素体健，无重大外伤、手术史，无高血压、糖尿病等病史，无肝炎、肺结核等传染病史，无输血史。,既往有头孢替安、头孢哌酮他唑巴坦过敏,体格检查,患者入院时T:36.5，P:68次分，R:18次分，BP:14080mmHg。,患者发育正常，营养中等，神清，面容安祥，被动体位，平车推入病房。皮肤颜色正常，皮肤湿度正常。,专科情况：感觉平面位于双侧大腿中上 1,3，四肢深感觉稍减退，双上肢肌力2级，左下肢肌力3级，右下肢肌力1 2级，损伤水平C4，损伤程度C3级，ADL评分：barthel指出：10分，大便控制可，小便控制差，四肢被动活动可,Brunnstrom运动评价表,上 肢,手,下 肢,1 级,弛缓，无随意运动,弛缓，无随意运动,弛缓，无随意运动,2 级,开始出现,共同运动,或其成份，不一定引起关节运动,无主动手指屈曲,最小限度的随意运动，并开始出现共同运动或其成分,3 级,痉挛加剧，可随意引起共同运动，并有一定的关节运动,能全指屈曲，勾状抓握，但不能伸展，有时可由反射引起伸展,1、 随意引起共同运动或其成分,2、坐位和立位时，髋、膝、踝可屈曲,4 级,痉挛开始减弱，出现一些脱离共同运动模式的运动；1.手能置于腰后。2.上肢前屈90（肘伸展）。3.屈肘90，前臂能旋前、旋后,能侧方抓握及拇指带动松开，手指能半随意的、小范围的伸展,1、开始脱离共同运动的运动。,2、坐位，足跟触地，踝能背屈,3、坐位，足可向后滑动，使屈膝大于,脊髓损伤水平的确定,平面,关键肌,感觉平面关键点,C2,枕骨粗隆,C3,锁骨上窝,C4,肩锁关节的顶部,C5,屈肘肌（肱二头肌）,肘前窝的外侧面,C6,伸腕肌（桡侧伸腕肌）,拇指,C7,伸肘肌（肱三头肌）,中指,C8,中指屈指肌（指伸屈肌）,小指,T1,小指外展肌,肘前窝的尺侧面,T2,腋窝,T3,第3肋间,T4,第4肋间（乳线）,T5,第5肋间（T4与T6之间）,T6,第六肋间（剑突水平）,平面,关键肌,感觉平面关键点,T7,第7肋间,T8,第8肋间（T7与T9之间）,T9,第9肋间（T8与T10之间）,T10,第10肋间（脐水平）,T11,第11肋间（T11与T12之间）,T12,腹股沟韧带中部,L1,T12与L2之间上1/3,L2,屈髋肌（髂腰肌）,大腿前中部,L3,伸膝肌（股四头肌）,股骨内上踝,L4,踝背伸肌（胫骨前肌）,内踝,L5,趾长伸肌（足拇长伸肌）,足背第3？趾关节,S1,踝？屈肌（腓肠肌，比目鱼肌）,足跟外侧,S2,腘窝中点,S3,坐骨结节,Barthel指数评定内容及方法,ADL项目,自理,稍依赖,较大依赖,完全依赖,进食,10,5,0,0,沐浴,5,0,0,0,修饰（洗脸、梳头、刷牙、刮脸）,5,0,0,0,穿脱衣服,10,5,0,0,大便控制,10,5,0,0,小便控制,10,5,0,0,如厕,10,5,0,0,床椅转移,15,10,5,0,平地行走,（45米）,15,10,5,0,上下楼梯,10,5,0,0,评分结果：60分以上者生活基本自理,4060分者生活需要很大帮助,20分以下者生活完全需要帮助,综合治疗,理疗：目前患者长期卧床后容易出现肢体肌肉萎缩，,血液循环不畅，,给予气压治疗改善血液循环,运动疗法：四肢关节被动运动,抗生素：尿路感染,辅助检查,2013、1、1头颅CT示右侧额骨多发性骨折伴颅内少许积气,胸部CT示右胸轻度挫伤,腹部CT示胆结石，腰2椎体骨折,正侧位片示左尺桡骨骨折,临床诊断,脊髓损伤,开放性颅脑损伤,颅骨骨折,颅内积气,头皮挫裂伤,胸部闭合性损伤,左侧尺桡骨骨折,腰椎骨折,胆囊炎,胆囊结石,多处挫伤,截瘫,护理诊断、措施、评价,P：自我形象紊乱：与长期卧床，生活不能自理有关,I：做好心理护理，经常鼓励患者，保护患者隐私，做会阴护理、褥疮护理等时注意门帘遮挡,O：在患者家属的协助下，患者基本形象良好,P：知识缺乏：与患者自身有关,I: 经常与患者沟通交流，向患者讲解疾病相关知识，消除患者疑虑，患者因为肢体受疾病的影响出现对冷热刺激感受迟钝，所以提醒家属禁忌在天冷时用热水袋等暖具帮助取暖。否则会造成烫伤等严重后果。,O：患者对疾病稍有了解,P：生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关I： 1、为病人创造良好的环境，病室整洁安静，空气清新室温适中，每天晨间护理，保持床单元整洁,2、卧床休息，协助病人进行必要的日常生活活动，并做好防护的工作如加床栏等,3、协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。协助喂食、翻身、被动活动肢体,O: 病人卧床期间生活需要得到满足。,P：营养低于机体需要量与患者饮食质量有关,I,：1.,向患者家属介绍营养支持对疾病的支持和恢复的重要性，以及合理的饮食，达到给予病人合理的营养；,2.给予营养富含维生素、纤维素、优质蛋白、低脂饮食,3.定期评估患者的营养状况；,4.监测体重、尿量、白蛋白及血红蛋白等值。,O：患者，目前营养状况良好,P :疼痛与骨骼损伤有关,I:患肢制动抬高，以减轻肿胀引起的疼痛,根据医嘱使用止痛药,执行护理操作时动作要轻柔、准确,鼓励家属多与患者交流，分散其注意力， 调节室内光线，避免刺激,O: 患者疼痛缓解,P：焦虑+失望：与患者疾病有关,I: 向患者介绍医院环境，病区环境，讲解疾病情况,与患者沟通，稳定其情绪，耐心解释护理内容，让患者配合治疗,鼓励患者家属为患者树立信心,O: 保持患者情绪稳定,P: 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，肢体瘫痪有关I：1.保持皮肤清洁干燥，避免受机械性损伤；,2. 定时巡视病房，按时翻身、拍背，做好褥疮护理，温水擦浴；,3.加强营养，提高机体抵抗力；,4.局部长期受压；,5.保持床单位清洁平整干燥，,O: 住院期间皮肤完好，无压疮,P：有便秘的危险：与长期卧床有关,I：1.做好饮食护理，给予高蛋白、高热量、易,消化食物,2.多食水果、蔬菜等，少食油炸、辛辣、油,煎食物,O：患者在我科住院期间发生过便秘，现控制佳,P：有感染的危险：与长期卧床有关,I： 1.保持呼吸道通畅，定时翻身、拍背，震动排痰，促 进痰液的排出,2.做好会阴护理，每天Bid清洁会阴,3.制定饮水计划，定时夹闭尿管,4.加强基础护理，如口腔护理会阴护理等,5.定时遵医嘱进行血、尿培养细菌培养,6.室内通风、保暖，严防感冒,O：患者入我科后未发生感染,P：有深静脉血栓形成的危险：与原发病和长期卧床有关,I： 1.注意患者肢体情况，如出现不明原因的肿胀疼痛，应引起重视，并及时告知医生进行处理；,2.协助患者家属积极肢体功能锻炼，每天按摩肢体，促 进血运并抬高下肢10-15度,3.教会患者家属按摩患肢及肢体被动训练；,4.定期观察患者肢体皮肤颜色温度，弹性等情况，以及末梢血运情况，并及时作出相应的处理,O：,患者入我科前已发生血栓，入我科后血栓未加重,P：躯体移动障碍：与截瘫、骨折及石膏固定有关,I：鼓励患者实施被动的全关节活动锻炼,提高循序渐进的活动，向患者家属讲解活动锻炼的重要性,帮助患者解决生理上的护理，送水打饭，解决大小便。,观察石膏周围的皮肤情况，以及末梢血运，足背动脉,O：由于疾病的原因患者躯体移动障碍不可避免,P：有废用综合症的危险,I: 1、保持患肢处于,功能位,，必要时给予支撑,2、在日常生活护理中，用提醒、示范等方法让患者注意患侧，将常用物品放在患侧，工作人员于病人交谈或者操作时要站在患者患侧，增加患者对患侧的关心和注意。,3、每天经常触摸患侧肢体，用手，粗糙毛巾，按摩患侧，增加患侧肢体的感觉输入。,4、告知家属，请他们在日常活动中经常提醒患者，提高对患侧肢体的注意力。,O： 住院期间无废用综合症的发生,P：潜在并发症：肺部感染、便秘、尿路感染与结石、压疮、关节僵直、肌肉萎缩,I: 1.注意给患者保暖，避免因受凉而诱发呼吸道感染。同时鼓励患者咳嗽.咳痰，翻身时可用手叩患者背部,2.嘱患者多食水果蔬菜，进食高蛋白粗纤维易消化饮食,3.嘱患者多饮水，做好会阴护理，观察尿液颜色、性质及量,4.保持床单位清洁干燥整洁，每1-2小时轴线翻身一次，注意保护受压部位,5.向患者宣传功能锻炼的重要性，指导患者在卧床期间进行锻炼,谢 谢,