抗菌药物应用原则与指征

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,大家好,1,抗菌药物应用的原则与指征,华中科技大学同济医学院附属同济医院,申正义,2,抗菌药物应用指征,临床诊断为细菌感染或确诊为细菌感染,临床诊断为真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝,杆菌、支原体、衣原体、立克体、螺旋体、,军团病、原虫等感染,3,尽早确立感染病原菌及药物敏感性,提高标本送检率、标本合格率、重复送检率,提高送检标本阳性率、鉴定水平、报告准确可,靠的药敏结果,4,掌握致病菌谱及耐药动向,金黄色葡萄球菌与凝固酶阴性葡萄球菌,产酶株与甲氧西林耐药葡萄球菌（,，）,甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌,(),甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌,(),5,肠杆菌科细菌,大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌产超广谱,内酰,胺酶（,）,肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属等,非发酵菌,铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞,菌等,6,常用抗菌药物的抗菌作用特点与注意事项,一、青霉素类 杀菌、低毒、广谱、价廉,.,青霉素、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉,素,溶血性链球菌,肺炎链球菌,草绿色链球菌,肠球菌,消化球菌、消化链球菌等,7,白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等,8,.,耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林等,用于产青霉素酶的葡萄球菌感染,.,广谱青霉素,药理特点：氨苄西林、阿莫西林,对革兰阳性球菌：上述各类链球菌,部分革兰阴性杆菌：,流感杆菌,沙门菌属,大肠埃希菌（耐药株,）,9,哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林,铜绿假单胞菌,肠杆菌科细菌,革兰阳性球菌,10,注意事项,询问过敏史及做青霉素皮试,发生过敏性休克就地抢救,大剂量可引起青霉素脑病,不作鞘内注射,青霉素钾盐不可快速静注,11,二、头孢菌素类,第一代头孢菌素,品种：头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄等,药理特点：,.,对革兰阳性球菌（除外、肠球菌）,有良好作用，如、溶血性链球菌、,肺炎链球菌；,.,对革兰阴性杆菌作用差：流感嗜血杆,菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌；,12,.,头孢唑林常用于预防手术切口感染；,.,对,内酰胺酶不稳定；,.,不能透过血脑屏障；,.,有一定肾毒性。,13,第二代头孢菌素,品种：头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯等,药理特点：,.,对革兰阳性球菌同第一代；,.,对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代；,.,对,内酰胺酶稳定性增加；,.,头孢呋新透过血脑屏障治疗化脓性脑膜炎；,.,用于预防手术切口感染,.,肾毒性低。,14,第三代头孢菌素,品种：头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、,头孢唑肟、头孢地嗪等,药理特点：,.,对革兰阳性球菌作用较第一、二代头孢弱；,.,对革兰阴性杆菌（肠杆菌科与非发酵菌）作,用强大；,.,头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好,作用；,.,对,内酰胺酶稳定；,.,部分透过血脑屏障；,.,无肾毒性。,15,第四代头孢菌素,品种：头孢吡肟、头孢匹罗,药理特点：,.,抗菌谱和适应症同第三代头孢；,.,对肠杆菌科中的肠杆菌属、枸橼酸杆菌,属、沙雷菌属及不动杆菌属的作用增强；,.,对超广谱酶（）仍不稳定；,.,可透过血脑屏障（头孢匹罗）,16,注意事项,.,有过敏史及青霉素过敏性休克史禁用；,.,本类药从肾脏排泄，肾功能不全调整剂量；,.,氨基糖苷类和第一代合用可能加重肾损害；,.,头孢哌酮可导致低凝血酶原血症，用维生素预防出血。,17,三、其他,内酰胺类,头霉素类,品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等,药理特点：,.,抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同；,.,对肠杆菌科株有效；,.,对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效；,.,对铜绿假单胞菌耐药；,.,适宜于外科，妇产科手术预防用药。,18,碳青霉烯类,品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等,药理特点：,.,抗菌谱极广：对革兰阳性菌、革兰阴性菌、,厌氧菌均有较强作用。,.,对产株及持续高产 酶株有效；,适应证：,.,多种耐药革兰阴性杆菌感染；,.,复数菌感染；,.,需氧和厌氧混合感染；,.,病原菌未明的免疫缺陷者感染。,19,注意事项,不用于治疗轻症感染和预防性用药；,亚胺培南不适用于中枢神经系统感染。,20,单环,内酰胺类,品种：氨曲南,药理特点：,.,对革兰阴性杆菌的作用强；,.,对革兰阳性球菌无效；,.,过敏反应少；,.,二重感染少；,21,内酰胺酶抑制剂,品种：舒巴坦、克拉维酸、三唑巴坦,药理特点：本身抗菌活性差，与不耐酶抗菌药合用发,挥抗菌作用,复合剂：氨苄西林舒巴坦,阿莫西林克拉维酸,头孢哌酮舒巴坦,替卡西林克拉维酸,哌拉西林三唑巴坦,后三种对铜绿假单胞菌及其他假单胞菌属有效,22,阿莫西林克拉维酸 用于产,内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌及；,氨苄西林舒巴坦 同 阿莫西林克拉维酸；,头孢哌酮舒巴坦、替卡西林克拉维酸、哌拉西林三唑巴坦用于产,内酰胺酶的肠杆菌科细菌，铜绿假单孢菌和拟杆菌属厌氧菌。,23,注意事项,青霉素皮试及询问过敏史；,肾功能不全时应调整用量；,本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林三唑巴坦也不推荐在儿童患者应用。,24,二、氟喹诺酮类,品种：萘啶酸、吡哌酸,诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星、,左旋氧氟沙星、司帕沙星、帕珠沙星、曲伐沙星、莫西沙,星、加替沙星等。,药理特点：,.,抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性强；,.,体内分布广，痰、胆汁、前列腺等浓度高；,.,细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆菌、,支原体、衣原体等作用良好；,.,半衰期较长，每日给药次数少；,25,.,孕妇、儿童及哺乳期避免应用本类药；,.,耐药性增长迅速，尤其对大肠埃希菌、其次,是、铜绿假单胞菌等；,.,交叉耐药严重,;,.,可能引起过敏反应、心电图间期延长及严重中枢神经系统不良反应（抽搐、神志改变等）。,注意事项,26,第一代,第二代,第三代,第四代,代表药物,荼啶酸,氧氟沙星,帕珠沙星,曲伐沙星,吡哌酸,环丙沙星,司帕沙星,莫西沙星,抗菌谱,革兰阴性杆菌,革兰阴性杆菌为主,革兰阴性杆菌,革兰阴性,杆菌,革兰阳性球菌,革兰阳性,球菌,厌氧菌,应用范围,尿路与肠道感染,各系统,感染,各系统,感染,各系统,感染,.,氟喹诺酮类药物的新分类方法,27,三、大环内酯类,品种：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等,新品种：阿齐霉素、克拉霉素、罗红霉素、氟红霉素、,地红霉素等,药物特点：,.,抗菌谱与青霉素相似，是青霉素过敏患者的,替代药物；,.,对支原体、衣原体、军团菌有良好作用；,.,新品种对流感杆菌及上述病原体活性增,强，吸收完全，消化道反应少，半衰期,长，有抗生素后效应；,.,对细菌生物膜有抑制与破坏作用；,.,目前认为是社区肺炎的第一选择。,28,注意事项,孕妇及肝病患者不宜用红霉素酯化物；,哺乳期患者用药应暂停哺乳；,不宜与特非那丁合用以免严重心律失常；,红霉素针剂应先用注射用水溶解后，加入生理盐水或葡萄糖溶液中，浓度不宜超过，缓慢静滴。,29,四、氨基苷类,品种：庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、,依替米星、异帕米星、阿司米星、链霉素等。,药理特点：,.,对革兰阴性杆菌有强大杀菌作用，包括,肠杆菌科及假单胞菌属；,.,对葡萄球菌有一定作用，对溶血链,球菌、肺炎链球菌作用差；,.,与,内酰胺类联合呈协同作用，治疗严,重感染；,.,具有抗菌药物后效应（）。,30,注意事项,该类药物过敏者禁用；,该类药物均有耳、肾毒性和神经肌肉阻滞作用；,社区获得性上、下呼吸道感染不宜选用；,新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用，若有明确指征，应进行血药浓度监测；,妊娠期应避免使用；哺乳期应避免使用或停止哺乳；,不与其他类耳、肾毒性药物同用；,庆大霉素耐药株近年增用。,31,五、林可霉素类,品种：林可霉素、克林霉素,药理特点：,.,主要用于敏感金葡菌、肺炎链球菌等革兰阳性菌,及厌氧菌感染，特别适用于金葡菌所致急、慢性,骨髓炎。,.,抗菌谱窄，对大多数革兰阳性菌及厌氧菌有良好,抗菌活性；,.,在胆汁、骨与骨髓中浓度高，易透过胎,盘进入胎儿循环；,.,林可霉素与克林霉素间有完全交叉耐药,性，后者的抗菌作用较前者强倍；,32,注意事项,.,可引起伪膜性肠炎（）；,.,该类药有神经肌肉阻滞作用，避免与其他阻滞剂合用；,.,不推荐用于新生儿；,.,妊娠期、哺乳期慎用；,.,静脉缓慢滴注，不可静脉推注。,33,六、磷霉素,品种：磷霉素钙（口服）、磷霉素钠（静注或静滴）,药理特点：,.,抗菌谱广，但作用不强（与,内酰胺类,比较）。对葡萄球菌、肠杆菌科细菌,及绿脓杆菌均有一定抗菌活性；,.,与其他抗菌药之间无交叉耐药性，无交,叉过敏性；,.,体内分布广，可通过炎症脑膜；,.,不良反应轻，一般不影响治疗。,34,七、多肽类,品种：万古霉素与去甲万古霉素,药理特点：,.,抗菌谱不广，但抗菌作用强，细菌不易产生耐药性；,.,用于严重革兰阳性球菌感染，特别是、,、肠球菌及耐青霉素肺炎链球菌；,.,替考拉宁 不良反应较万古霉素低，可为万古霉素替,代药物。,.,体内分布广，可透过炎症脑膜；,.,可用于艰难梭菌所致的伪膜性肠炎。,35,注意事项,具有耳、肾毒性，注意尿常规、肾功能及监测血药浓度；,妊娠期应避免应用，哺乳期暂停哺乳；,肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿、原有耳、肾疾病者，应根据肾功能调整剂量，同时监测血药浓度；,不易于预防用药；带菌者；粒细胞缺乏伴发热患者常规经验用药；局部用药。,36,八、氯霉素,药理特点：,.,抗菌谱广，对多数革兰阴性与阳性,菌、氧菌有良好抗菌活性；对支原,体、衣原体，立克次体也有一定作,用；,.,易透过血脑屏障，治疗敏感菌所致,的化脑。,37,注意事项,对造血系统有抑制作用；,妊娠末期、产后一个月、哺乳妇女、新生儿、早产儿不宜应用；,.,上感、咽痛、腹泻等不要轻易选用。,38,九、四环素类,品种：四环素、二甲胺四环素、金霉素、土霉素、米,诺环素、多西环素（强力霉素）。,药理特点：,.,近年来细菌（常见革兰阳性、阴性菌）,耐药性趋于严重；,.,对立克次体、支原体、衣原体、霍乱弧,菌、螺旋体及多种厌氧菌有良好作用；,.,嗜麦芽窄食单孢菌的敏感率较高。,.,不良反应较多，肝、肾功能不全不宜选用；,.,岁以下儿童及孕妇避免使用。,39,十、抗厌氧菌药,品种：甲硝唑、替硝唑；,氯霉素,克林霉素,头孢西丁、头孢美唑、拉氧头孢、亚胺培南；,青霉素,大环内酯类,40,甲硝唑抗菌特点：,.,对革兰阳性、阴性厌氧菌均有良好,抗菌作用；,.,用于治疗肠道及肠道外阿米巴病；,.,口服可用于伪膜性肠炎,.,能透过血脑屏障；,.,不良反应以消化道常见，尚可发,生神经系统症状及过敏反应。,41,十一、抗真菌药,深部真菌感染药物的选用,感染菌,首选药物,替代药物,念珠菌属,两性霉素,酮康唑、氟康唑、咪康唑,两性霉素氟孢嘧啶,隐球菌属,两性霉素,氟康唑、咪康唑、酮康唑,两性霉素氟孢嘧啶,曲菌属,两性霉素,无可靠替代药,毛霉菌属,两性霉素,无可靠替代药,组织孢浆菌属,两性霉素,酮康唑、伊曲康唑、氟康唑,球孢子菌属,两性霉素,酮康唑、伊曲康唑、氟康唑,着色真菌,氟孢嘧啶,酮康唑、咪康唑等,氟孢嘧啶两性霉素,申克孢子丝菌,碘剂（碘化钾）,两性霉素、酮康唑等,皮炎芽生菌,两性霉素,酮康唑、伊曲康唑等,42,两性霉素,.,几乎对所有真菌有活性，对细菌、病毒等无活性；,.,静滴过程中发生寒战、发热、头痛、呕吐、,有时血压下降；,.,严密观察肝肾功能、血尿常规、血钾、心电图等；,.,新品种 两性霉素脂质体。, 给药方案,抗菌药物后效应（）指与抗菌药短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍受到持续抑制的效应。,43,给药间隔,时间与浓度依赖性药物的区分,特点与分类,代表药物,建议药方法,时间依赖抗菌药（无或很短）,内酰胺类,缩短间隔，尽量延长血药浓度超过的时间,浓度依赖性抗菌药（有较好的）,氨基糖苷类,氟喹诺酮类,提高血液浓度，延长投药间隔时间,介于时间、浓度依赖之间（有一定）,万古霉素、大环内酯 类等,介于两者之间,44,给药途径,首选口服给药,胃肠道外给药者，应每天评估能否转换为口服,胃肠外给药不良反应大、给药费时、药物,成本高、器材花费大、暴露血液机会多,45,给药疗程,.,一般用药至体温症状消退,.,溶血链球菌咽炎及扁桃体炎疗程天,.,败血症、心内膜炎、化脑、伤寒、骨髓炎、,深部真菌病、结核病等需长疗程。,46,注意患者生理、病理状态,老年人、儿童、孕妇、哺乳妇女,肝、肾功能减退,免疫功能低下,47,下列情况应控制或尽量避免应用,皮肤和粘膜等局部应用,新霉素、杆菌肽、莫匹罗星、,磺胺醋酰钠等供局部应用,中枢神经系统感染鞘内给药,包裹性厚壁脓肿腔内给药,眼科感染局部用药,某些皮肤表层及口腔、阴道的粘膜可外用,应避免供全身应用的品种作局部用药,48,联合应用要有指征,.,病原菌未明的严重感染,.,需氧与厌氧混合感染或种以上的病原菌感染,.,单一杆菌药物不能控制的重症感染,.,长期治疗易发生耐药菌的感染,.,为毒性大的抗菌药物减少剂量,49,预防应用抗菌药物,.,内科、儿科预防用药,不宜常规预防用药：病毒感染（感冒、麻疹、,水痘等）、昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤,等。,有一定效果的预防用药：风湿热复发、流脑、,结核病、疟疾、菌尿症、肺孢子菌病、霍乱、,脑脊液鼻漏等。,50,严格限制预防性应用 以上属于预防性应用,预防用药感染发生率（）,用药,未用药,麻疹（例）,脑干型脊髓灰质炎（例）,昏迷（例）,51,、外科手术预防用药,（）清洁手术,手术范围大，时间长,手术涉及重要脏器,异入物手术,高龄、免疫缺陷者,（）清洁污染手术 此类手术需应用,（）污染手术 此类手术需应用,（）脏手术 不需预防应用,52,伤口类别与抗生素应用,清洁手术 只有在植入物手术及心脏、血管、脑部,等手术才需使用抗生素。乳房手术也有,人建议使用；,清洁,污染手术 需要术前预防性应用抗生素；,污染,脏手术 需要治疗性应用抗生素；,53,遵循四大原则,（）术前抗生素应用在有研究证据支持的手术种类上，,或一旦发生脏器的，则非常严重的手术种类。,（）抗生素应为安全、便宜的杀菌剂，且对手术中可,能的污染菌应十分有效。,（）切开皮肤时，抗生素在血液及组织有足够的杀菌,浓度。,（）整个手术过程均应保持抗生素的杀菌浓度。,54,抗生素选择,头孢菌素类为最常用：,（）头孢唑啉最常用；,（）涉及大肠的手术需要有抗厌氧菌能力的头孢西丁。,若不能使用头孢菌素，氨曲南、可林霉素、甲硝唑,等可取代。氨基糖苷类少用；,（）万古霉素除在一些特别有、问题的,机构，需慎重考虑做为第一线预防用药。,55,美国建议：,（）仅在有指征时才预防性应用。根据某种手术引起感染的,常见致病菌，选择有效的抗生素。（）,（）经静脉途径预防性给药，要在切开组织时药物在血浆与,组织中达到杀菌浓度。在整个手术过程中及切口缝合后,数小时保持此浓度。（）,（）选择性结肠直肠手术前，在上述的基础上要进行灌肠及,口服泻药，术前一天分次给予不吸收口服抗生素。（）,（）高危剖妇产手术，在脐带夹住后，立即给予预防性抗生,素（）,（）勿以作为常规的预防性抗生素。（）,56,药物在体内的分布如：,肝、肾、肺中的药物浓度较高,骨组织中浓度较高的药物：克林霉素、林可霉素、,磷霉素、氟喹诺酮类等,前列腺中浓度较高的药物：氟喹诺酮类、红霉素、,复方新诺明、四环素等。,57,脑脊液中脑膜炎症时浓度较高：青霉素类、头孢菌素,类的某些品种,脑脊液中浓度较高的药物：氯霉素、磺胺嘧啶、异烟肼、,氟胞嘧啶、甲硝唑等。,透过血胎屏障的药物：氯霉素、磺胺、四环素、,呋喃妥因、氨基糖苷类,胆汁中浓度高的药物：大环内酯类、林可霉素、,头孢曲松等,58,三、围手术期用药,适应证：,.,手术野有显著污染；,.,手术范围大、时间长、污染机会多；,.,异物植入手术；,.,手术涉及重要器官；,.,高龄或免疫缺陷者。,给药时间：手术前,给药次数：术前用药一次,：术中加用次,术前已有感染不属于“手术预防用药”,59,强调综合性治疗,纠正水、电解质和酸碱平衡失调；,改善微循环，补充血容量，输血、血,浆、白蛋白等；,处理原发病和局部病灶。,教育、宣传、成立相应组织。,60,