抗菌药物合理的应用病例分析

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,抗菌药物合理应用,病例分析,黄 仲 义,2012.11,苏州讲课,2020/11/3,1,黄仲义简历,1936,年生，,1957,年毕业于复旦大学药学院（原上海医科大学药学院）。五十余年从事于医院药学与临床工作，现任上海市静安区中心医院临床药学与临床药理科终身名誉主任，上海市静安区中心医院国家药品临床研究机构办公室主任。上海复旦大学药学院客座教授，天津医科大学药学院客座教授，世界华人药师临床药学专题研讨会主席，上海药学会医院药学专业委员会顾问，上海药学会药物治疗专业委员会副主任委员，,中国新药与临床杂志,副主编，,中国药房,杂志主编，,中国药师,副主编，,长江流域医院用药分析系统,主编，以及其它多家杂志编委。五十余年来，在医院药学及临床药学积累了丰富经验。在国内首创了静脉配置中心及单剂量作业等新型调剂形式并创建无菌调剂新概念。在抗生素的合理应用及临床药代动力学有很深的造诣。,90,年代初就享受国务院特殊津贴，曾获上海市科技进步奖及上海市劳动模范等光荣称号。参与,临床药理学,教材的编著，并主编,中国非处方药选用指南,一书。从,80,年初至今发表论文一百余篇，,2001,至今发表论文二十余篇。,家庭用药,杂志的,“,黄药师锦囊,”,专栏作家。,2020/11/3,2,主要内容,抗菌药物合理应用标准,案例分析,不良反应否定,诊断误差,利用药动学原理设计合理给药方案,结合临床病员状态优选抗菌药物,2020/11/3,3,规范化抗菌治疗,优选药物,针对不同病原菌药敏选药,制定最宜给药方案,针对不同感染患者群体（剂量、间期、给药方法、疗程）,目标,提高临床疗效,防止和减少耐药,节约医疗费用,合理应用抗菌药物,2020/11/3,4,抗生素,细 菌,人 体,RESISTANCE,PHARMACODYNAMICS,INFECTION,IMMUNITY,SIDE EFFECTS,PHARMACOKINETICS,PKPD,临床应用的思维,2020/11/3,5,抗菌药物合理应用标本（一）,最高疗效,临床评估,实验室评估,最大安全性,药物直接损害,潜在药物损害,合理性价比,评估标准,2020/11/3,6,抗菌药物合理应用标本（二）,诊断偏差,抗菌谱选择不当,治疗方案不妥,未考虑病员特殊情况,未考虑药物特点,安全性评估不足,影响抗菌药物合理应用,主要因素,2020/11/3,7,处方点评实例（一）,一例头孢哌酮与癫痫相关不良反应的否定及复方头孢哌酮与头孢哌酮隔日交替用药方案设计,2020/11/3,8,病例基本情况,姓名：陆* 年龄：,60,性别：男 住院号：,395177,基础疾病：,1.,高血压,3,级极高危组,2.,良性肾动脉硬化,CKD5,期 维持性血透一年,入院日期：,2009.8.31,入院原因：维持性血透,1,年，畏寒发热,3,天,出院日期：,2009.10.13,出院诊断：,1.,高血压,3,级极高危组,2.,良性肾动脉硬化,CKD5,期,3.,继发性癫痫,4.,导管感染，肺部感染,5.,菌血症（不动杆菌,MRSA,）,2020/11/3,9,病程描述,入院日期：,2009.8.31,第一阶段：维持性血透,1,年，患者于入院前,3,天有畏寒发热，体温最高点,38.5,，白血球计数及分类,16.9*10,9,/L N89.3%,收治入院,采用复方头孢哌酮，左氧氟沙星抗感染治疗后血培养感染证实为不动杆菌,2020/11/3,10,病程描述,第二阶段：,2009.9.7,起血压明显升高，波动达,220/120mHg,，出现重度继发性癫痫症状，从,2009.9.7,直至,2009.9.19,每日均反复发作，肌酐升至,1000umol/L,以上，从,2009.9.11,起伴发热体温升至,38.5,以上，抗生素应用多种无计划性与针对性，且对癫痫病因判断多样化,1.,药物性癫痫,1.1,头孢菌素（头孢哌酮）积蓄中毒性脑病继发性癫痫,1.2,碳青霉烯类不良反应所引起继发性癫痫,2.,高血压脑病继发性癫痫,3.,感染后加重，代谢物体内蓄积，因肾功衰竭引起继发性癫痫,2020/11/3,11,病程描述,第三阶段：,1.2009.9.14,分析癫痫病因排除药物性脑病（头孢哌酮与碳青霉烯）,2.,因不动杆菌导管相关性感染，但本例为终末期肾衰病员，动静脉造瘘失败，为维持生命无法拔除导管，故建议加大复方头孢哌酮用量从,3.0g/,次,q12h,，改为,3.0g/,次,q8h,3.,因考虑终末期肾衰及血滤病员，在血滤日血滤时给复方哌酮时舒巴坦无积蓄，血滤结束后舒巴坦可积蓄。,T,1/2,可延长至,12-15hr,体内血滤可达,5.0ug/ml,左右。此浓度足以对头孢哌酮起到增效，故设计方案为血滤日复方头孢哌酮,3.0g/,次，,q8h,；非血滤日改用头孢哌酮,2g/,次，,2,次,/,日,4.,因痰培养见,MRSA,及胸片示肺炎，及痰培养见白色念珠菌，故采用万古霉素,500mg q48h,，氟康唑,400mg,（透析日）,5.,从,2009.9.20,起体温开始下降,38,，癫痫消失，,9.21,日起静睡，体温正常，同日血像白血球计数及中性均下降，,9.28,起意识清，体温正常，经复查血培养，胸片等后，于,2009.10.22,出院，门诊随访继续维持性血透至今,2020/11/3,12,评论,药物不良反应发现是处方点评中一项重要内容，但药物不良反应否定也为药物点评中一项重要内容，应予以关注,利用药动学知识及参数与药效学相结合，应用于临床实践中提高疗效，降低不良反应更是一项重要工作,要做到药物合理使用及降低处方费用绝不是单纯靠控方，限药能实现的。需要一支高素质高智商临床药师队伍，直接参与临床一线药物治疗，为临床医务工作者药物治疗做好参谋，助手与辅导员职责,2020/11/3,13,处方点评实例（二）,一例白色念珠菌败血症伴脑病,应用大剂量氟康唑治疗临床体会,2020/11/3,14,病例基本情况,姓名：张* 年龄：,48,性别：男 住院号：,397724,基础疾病：,1.,黄疸待查,2.,胆囊结石,3.,胆囊炎,入院日期：,2009.12.3,入院原因：因急性胆管炎，剧烈腹痛，发热入院,出院日期：,2010.1.27,出院诊断：,1.,急性阻塞性化脓性胆管炎,2.,感染性休克,3.,真菌性败血症伴真菌性脑病（白色念珠菌）,2020/11/3,15,病程描述,入院日期：,2009.12.3,第一次手术：,2009.12.4 ERCP,取石，并确诊急性化脓性胆管炎，放置鼻胆管，减压引流,第二次手术：病员自行拔除鼻胆管，并常规进食后，病情加重，恶化，高热,40,，血压下降，临床提示急性化脓性胆管炎中毒性休克，于,2009.12.7,行第二次手术，胆总管切开取石，胆囊大部切除术，,T,管引流，术后一周内病情有所缓解，但好转较慢（包括肝功与肠功），腹部胀气严重,第三次手术：,2009.12.15,因切口部分撕裂,再次切口扩创及再次缝合,第四次手术：,2009.12.21,起再次高热,39,出现以燥狂为主重度精神症状,【,精神科（外院会诊）诊断为早期精分症,】,，重度腹部胀气，腹隆似小丘，血培养提示白色念珠菌败血症,第五阶段：临床及病原学提示白色念珠菌败血症后，更换抗菌药物加强抗真菌治疗。采用大剂量氟康唑治疗后，第四日起精神症状明显缓解，体温逐步下降，周围血象逐步趋于正常，肝、肾功能也日渐恢复，于,2010.1.27,康复出院。,2020/11/3,16,抗菌药物使用情况,在确诊白色念珠菌败血症前，由于病原体不明，抗菌药物应用较杂，无针对性，思维不清，任意选药。先后应用呋西地酸,500mg,，,g8h,；美洛西林,5.0g,，,2,次,/,日；美罗培南后因精神症状停用呋西地酸、美罗培南，改用头孢吡污与利萘唑胺及氟康唑,100mgqd*3,天（,12.19-21,）,明确病原体抗菌药物使用情况,采用大剂量氟康唑首日,1.0g,，第,2-4,日,800mg,，第,5,日,600mg,，再降至常规量,400mg,，共,9,天，再降至,300mg,共,4,天，多次血培养转阴后停用,临床及分泌液培养为大肠埃希菌，将四代头孢更换为复方氧哌嗪青霉素,4.5gq6h*3,天，再,4.5gq8h*8,天（,12.25-2010.1.4,）,美洛西林应用：在,12.7,第二次手术后,12.8,起用,6.0 bid 10,天（,12.8-12.19,），临床并未见疗效，后又在,1.12,起再用,5.0bid,至,1.16,，后调至,5.0 qd,至,1.19,，这样应用无明确指征（虽,1.14,分泌物培养见铜绿假单胞菌）,2020/11/3,17,结 果,2020/11/3,18,病原学检查,本例病原学检查频率基本符合要求,血培养,2009.12.23,两次血培养报告均为白假丝酵母菌，提示真菌性败血症，后进一步报告为白色念珠菌败血症，更换抗菌治疗，选用大剂量氟康唑治疗,开始大剂量氟康唑治疗第四日起共进行六次血培养均为阴性,伤口分泌物培养,2009.12,见大肠埃希菌,2010.1.14,报告铜绿假单胞菌,2020/11/3,19,体温曲线变化,12.14-12.21,2020/11/3,20,体温曲线变化,12.22-12.30,2020/11/3,21,患者肝功动态变化,日期,项目,PT,OT,r-GT,AKP,2009.12.14,43,38,400,209,12.22,19,20,168,89,12.24,24,28,250,106,12.25,31,24,223,94,12.26,32,52,253,119,12.27,36,34,257,107,12.28,40,45,412,116,12.29,55,65,516,134,12.30,86,77,681,173,日期,项目,PT,OT,r-GT,AKP,2010.1.1,100,94,1016,305,1.4,160,71,1102,304,1.6,182,70,1038,338,1.11,49,21,430,204,1.14,31,20,252,137,1.19,24,19,125,97,本院正常值,PT 0-60,OTMIC,时间均不能预测治疗效应,【3】,（指复发可能性）,500,例口腔念珠菌感染回顾性分析中发现,AUC,0-24hr,/MIC25,有效率,90%,，相反地,AUC,0-24hr,/MIC25,，临床成功率,70%,，而当,AUC/MIC50/hp,后复查 红细胞,12/hp,白细胞,690/hp,尿培养大肠杆菌，体温,37.1,肾区扣痛（一），临床药理会诊后建议复方氧哌嗪青霉素,4.5g q6h,静脉滴注,9.6,尿培养见白色假绿酵母菌，菌落计数,3,万,/ml,合并应用氟康唑,150mg,口服,qd,9.6,起复方氧哌嗪青减量为,4.5g q8h,，并建议拔出双,J,管,2020/11/3,58,病程描述,第二阶段：,9.12-9.27,出院,经第一阶段治疗后，体温平稳，尿常规改善，红细胞（一），白细胞,179/hp,，无明显不适主述，故于,9.12,取出双,J,管，术后轻度发热,37.8,周围血象白细胞计数,8260,，中性,75%,，使用复方氧哌青霉素,4.5g q12h,，使用三天停药,2020/11/3,59,评论,本例患者患有,I.T.P,，长期激素治疗，故肾周脓肿可能与长程激素治疗有关,本例实验室检查明确病原体为大肠杆菌，现知大肠杆菌与肺炎克雷白杆菌同为产,ESBL,菌种，故必需选用可抑制,ESBL,抗菌药物，故本例选用复方氧哌嗪青霉素治疗,在外地虽也使用复方氧哌嗪青霉素，剂量不明确，（家属）但在出院小结中见仅使用,2.25g/,次，给药频率不知，故造成病程转移，经久不愈，本次正规治疗后康复出院,2020/11/3,60,2020/11/3,61,谢 谢！,2020/11/3,62,