资源描述
,运用临床护理服务全过程,14,条做好患者个案管理,前 言,护理管理与质量持续改进检查标准,（一）,责任护士对分管病人实施全过程护理服务。,1,按照广东省医院护理服务评价指南第,14,条要求，建立健全临床诊疗护理服务全过程制度或工作指引。,2,按照广东省医院护理服务评价指南第,16,条要求，建立和完善病人生活护理服务制度及工作指引。,3,按照广东省医院护理服务评价指南第,13,条要求，建立基础护理服务公示制度。,4,对责任护士进行上述培训。,5,落实临床诊疗护理服务全过程制度。,6,落实病人生活护理服务制度。,7,责任护士对分管病人整体情况熟悉。,8,有病人护理计划，各项治疗、检查、护理措施落实到位。,9,病人对护理工作配合，满意。,1,有临床诊疗护理服务全过程制度、工作指引。,2,有完善病人生活护理服务制度或工作指引。,3,有建立基础护理服务公示制度。科室有基础护理服务公示。,4,有护士培训记录。,5,提问责任护士，对分管病人护理服务全过程（,14,条）熟练掌握，检查病人服务落实到位，护理计划符合病人护理需要，无发生护理并发症。,6,询问病人对健康知识宣教的掌握情况，对护理工作的意见、评价。,7,、现场查看科室有无制定科室常见病种（一个或两个病种）按护理服务全过程,14,条定出明确规范指引，并按指引落实培训考核，有记录。,8.,实行医护联合查房。,9.,了解病人对护理工作的意见和建议。,2,主要内容,3,临床护理服务全过程,14,条,做好,入院,患者,护理,入院护理,入院后护理,协助,医生,检查,严密观察,病情，,动态监护,患者,准确执行,诊疗,计划和医嘱,，,确,保,疗效和,安全,临床护理服务全过程,14,条,提出,护理,诊断,，,增强,治疗,成效,危重症患者,个体化,护理,计划,/,护理,重点,的,制定,责任,组长,或专科护士负责,评价和核准护理计划,或护理,重点,的,适宜性,入院后护理,临床护理服务全过程,14,条,规范,特殊,药物和治疗,，深化专科内涵，,改善,患者,结局,为患者,提供,立足病情和自理能力的,生活护理,关注安全、疗效和心理的,全程教育指导,健康,宣教,临床护理服务全过程,14,条,督导,患者康复,训练,以患者,感受为主导改善服务,康复,指导,临床护理服务全过程,14,条,落实,医院,感染,预防与,控制措施,做好,出院随访,和,延续护理,出院延续护理,临床护理服务全过程,14,条,个案运用,病例简介：,床号：,ICU-7,李,某,女,75,岁,主要,诊断：脑梗,塞、肺部感染。,入院时间：,2016,年,1,月,27,日,主诉：,四肢乏力，气喘、咳嗽,1,周。,既往史：,脑梗塞后遗症病史多年，高血压、糖尿病、冠心病陈旧性心肌梗塞。,做好入院患者的护理,做好入院患者的护理,做好入院患者的护理,协助医生检查,协助医生检查,协助医生检查,严密观察病情，动态监护患者,严密观察病情，动态监护患者,严密观察病情，动态监护患者,严密观察病情，动态监护患者,准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效和安全,准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效和安全,提出护理诊断，增强治疗成效,.,提出护理诊断，增强治疗成效,入院第二天,8:00-15:00,尿量：,200ml,，医嘱：速尿,20mg IV,危重患者个体化护理计划,/,护理重点的制定,危重患者个体化护理计划,/,护理重点的制定,14.7,责任组长或专科护士负责评价和审核护理计划或护理重点的适宜性,14.7,责任组长或专科护士负责评价和审核护理计划或护理重点的适宜性,护理组长,/,护长巡房发现病人进食呛咳，口腔遗留较多食物残渣，及时指导护士注意防误吸，并提醒病人注意口腔清洁。,长期卧床患者应重点落实预防DVT的护理措施,。,14.7,责任组长或专科护士负责评价和审核护理计划或护理重点的适宜,入院第二天,神清，双侧瞳孔,2.5mm,对光放射灵敏，轻度气喘，间中咳嗽，痰不易咳出，左侧肢体肌力,3,级，右侧肢体肌力,4,级，,躁动不安，,流质饮食，吞咽良好。,T:36.3、P:86,次,/,分，,R,：,20,次,/,分,BP:168/84mmhg,8:00-15:00,尿量：,200ml,责任组长：,1,、躁动不安原因，重新进行坠床,/,跌倒，意外拔管风险评分，重新修订护理措施,2,、尿少的原因，（饮水量、补液量）生命体征变化趋势,修订护理计划。,14.7,责任组长或专科护士负责评价和审核护理计划或护理重点的适宜性,30,规范特殊药物和治疗，深化专科护理内涵，改善患者结局。,为患者提供立足病情和自理能力的生活照顾,为患者提供立足病情和自理能力的生活照顾,关注安全、疗效和心理的全程教育指导,关注安全、疗效和心理的全程教育指导,督导患者康复训练,督导患者康复训练,以患者感受为主导改善服务,落实院感预防与控制措施,落实院感预防与控制措施,入院当天,15:30,患者无法自行排尿，经诱导排尿失败，予留置尿管,。,做好出院随访和延续护理,14.14,出院前评估及计划,14.14,落实出院延续护理,总结体会,临床护理服务全过程,14,条作为开展优质护理服务的导航线。,护士运用护理专业知识，结合护理服务全过程,14,条要求针对性地个体化制定患者护理措施并及时评价效果，能促进病人疾病的康复，并提高病人及家属的满意度。,
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