第18章抗心律失常药

单击此处编辑母版标题样式,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第18章抗心律失常药,心律失常是临床常见病，,是指心脏兴奋功能或电生理活动的异常。一般包括心率和心动节律的改变、心脏冲动形成和（或）冲动传导的异常,。,概述,心律失常的类型,缓慢型,有窦性心动过缓（60次/分以下）、传导阻滞(心房、房室、心室）等。,快速型,有窦性、异位过速两类：如窦性心动过速、心房早搏、房扑、房颤、心室早搏、阵发性心动过速（室上性、室性）、心室纤维颤动等。,9/25/2024,2,1.窦性心动过速：,冲动自窦房结发出100/min,多由交感神经兴奋引起,2.早博,房性早博,室性早博(有代偿间歇),由于异位自律性升高所致,3.阵发性心动过速（起停突然）,室上速：150250/m,规则,室速：140220/m,可不规则,4.房扑(300/m)：快而规则；房颤(350600/m):快而不规则，心率绝对不齐。心房异位节律所致。,5.心室扑动(150250/m):心室快而微弱的无效收缩,心室颤动(200500/m):不协调乱颤心脏停跳,心律失常的类型,9/25/2024,3,心肌细胞,的分类,普通,心肌细胞,（工作细胞）,特殊,心肌细胞,（自律细胞）,自律性,无,有,兴奋性,有,有,传导性,有,有,收缩性,有,无,包括细胞,心房肌细胞,心室肌细胞,窦房结、,房室交界、,普肯耶细胞等,9/25/2024,4,0,3,4,Ca,2+,K,+,Ca,2+,K,+,窦房结,浦肯野纤维,0,1,2,3,4,Na,K,+,Ca,2,Na,K,+,自律性细胞的动作电位,慢反应C：Ca,2+,内流或K,+,外流,快反应C：阻Na,+,内流或促K,+,外流,降低最大舒张电位,降低自律性？,心肌的电生理基础,9/25/2024,5,0 mv,0相,1相,2相,3相,4相,动作电位时程（ APD ）,有效不应期（ERP）,-85 mv,阈电位,K,+,外流,Ca,2+,缓慢内流,K,+,外流,快反应细胞Na,+,内流,慢反应细胞Ca,2+,内流,K,+,外流,慢反应细胞Ca,2+,内流,快反应细胞Na+内流,自律性细胞的动作电位,9/25/2024,6,0,1,2,3,4,Na,-90mv,-70mv,K,+,Ca,2,K,+,0mv,K,+,Na,ERP,APD,-60mv,-80mv,心室,肌细胞,动作电位,指0相3相末的时间，为膜电位恢复所需时间， 其长短与膜对K,+,的通透性有关,指膜接受刺激而不能产生全面除极化的动作电位的这段时间,反映了“膜反应性恢复时间”，与膜对N,a,+,的通透性有关。,有效不应期（ERP） 0相 -60mv,绝对不应期 (ARP) 0相 -55mv,9/25/2024,7,MDP (,最大舒张电位,),由于自律性细胞有4期自动去极化，,由于自律性细胞的静息电位不能稳定，就叫舒张电位,，它的最大值叫最大舒张电位。,MDP增大,（水平下移），,使,自律性减慢,MDP减小,（水平上移），,使,自律性加快,9/25/2024,8,(ERP)有效不应期,心肌去极后，必需,复极,到,-50mV-60mV,，,受到刺激后，才能发生扩布性兴奋。,ERP,的长短，多与动作电位一致：,APD,长，,ERP,也长；,APD,短，,ERP,也短。,有效不应期延长，意味着心肌不起反应的时间延长。,9/25/2024,9,自律性,传导性,取决于4期自动除极速度(,Na,+,、 Ca,2+,),取决于0期除极速度和幅度,（Na,通道状态和静息电位）,心肌的电生理基础,9/25/2024,10,心律失常发生的机制,一、,冲动形成障碍,（自律性异常、,后除极和触发活动,）,二、,冲动传导障碍,（单纯性传导障碍，,折返激动,）,9/25/2024,11,一、,冲动形成障碍,（自律性异常、后除极和触发活动）,（一）,自律性异常,自律细胞动作电位4相舒张期自动除极化速率加快或MDP减小（水平上移），都会使自律性升高致冲动形成增多，引起快速型心律失常。,9/25/2024,12,临床常见引起自律性异常的因素：,1.,交感神经兴奋性升高及血中儿茶酚胺浓度升高：,窦性心动过速：钙内流加快、窦房结自律性升高。,室性早搏、室性心动过速,2.,副交感神经兴奋性升高可引起,：,窦性心动过缓和窦房暂停：细胞膜对钾的通透性升高 MDP加大 自律性降低。,室性异位节律：窦房结自律性降低，浦氏纤维仍按其固有频率发放冲动 室性异位节律。,3.,心肌缺血缺氧、心肌梗死、强心苷中毒：,钠-钾泵功能障碍 细胞内钾离子浓度降低 钾外流减少 MDP减小 自律性升高。,9/25/2024,13,4.低血钾：,细胞膜对钾的通透性降低 钾外流减少,MDP 自律性升高。,5.高血钾：,与低血钾相反 心动过缓、窦房暂停。,逸搏和逸搏心律：当窦房结的自律性降至甚至低于潜在起搏点的水平时，潜在起搏点从窦房结的控制下逃逸出来，发放冲动，称为逸搏，连续3次以上逸搏称为逸搏心律（被动性异位心 律，与之相反的为主动性异位心律）,9/25/2024,14,2、后除极和触发活动,触发活动可引起房性或室性快速型心律失常，它是由在一个动作电位中，继0相除极后所发生的除极（,后除极,）,所引起的。,根据后除极出现的时间分为：,早后除极（ EAD,发生于动作电位复极化2或3相）,迟后除极（DAD,发生于动作电位完全复极或接近完全复极时）。,后除极振幅较小，频率较快，膜电位不稳定，可引起单个、多个或一连串的动作电位，,即触发活动。,9/25/2024,15,0,1,2,3,4,Na,K,+,Ca,2,早后除极(EAD),Ca,2+,后除极和触发电活动,Ca,2+,晚后除极(DAD),Ca,2,Na,9/25/2024,16,二、,冲动传导障碍,（单纯性传导障碍，折返激动）,1、,冲动传导障碍与折返激动的形成,冲动传导障碍包括：传导减慢、单向传导阻滞及完全传导阻滞。,折返激动,是指冲动经一条传导通路下传后，又经另一条传导通路返回至原处，并可反复运行的现象。,9/25/2024,17,正常时，冲动沿浦肯野纤维a、b两支分别下传至心室肌，激发除极和收缩后，彼此消失在对方的ERP中。,1、在病理情况下，如b支发生单向传导阻滞（即冲动不能正常下传却可逆行上传），则冲动沿a支下传到心室肌后，经b支病变部位逆行上传并折返至a支，如此时a支的ERP已过，则冲动就可再次沿a支下传至心室肌，形成,折返激动,。,折返激动形成的机制：,9/25/2024,18,折返激动,病变,缺血缺氧,细胞内缺钾,膜电位变小(上移),0期除极,单向传导阻滞,ERP,折返激动形成,消除折返激动？,ERP折返激动落入不应期,传导单向阻滞双向阻滞,改善传导消除单向传阻(少),单次折返,期前收缩,连续折返,心动过速，扑动或颤动,a,b,9/25/2024,19,2、相邻心肌细胞的ERP长短不一致,亦是形成折返的机制之一。,如：b支的ERP延长，冲动到达时可落在ERP中而不能下传；,然而a支的ERP较b支短，因而冲动可沿a支下传，当其折回到b支处，如b支的ERP已过，冲动即可逆行通过b支折返至a支。,9/25/2024,20,折返激动是引起过速型心律失常的机理之一。,单次折返引起一次早搏,连续折返可引起阵发性心动过速,多个微型折返同时发生可引起扑动或颤动,9/25/2024,21,抗心律失常药的作用机制及分类,1抗心律失常药的作用机制 主要有,降低心肌自律性,，,消除折返激动，以及减少后除极和触发活动。,（1）降低心肌自律性 药物的这一作用机制主要有以下两方面：,减慢4相自动除极化速率,对快反应细胞抑制4相Na,+,内流（如奎尼丁）,对慢反应细胞抑制4相Ca,2+,内流（如维拉帕米）,从而使4相自动除极化速率减慢，自律性降低,9/25/2024,22,增大最大舒张电位,药物通过促进K,+,外流，使MDP负值加大，与阈电位的距离加大，4相自动除极化所需时间延长而降低自律性（如利多卡因）。,（2）消除折返激动,药物消除折返激动的机制主要有以下三方面：,改善传导以消除单向阻滞：药物通过促进K,+,外流，使静息膜电位增大，0相除极速率加快，改善和促进传导，从而消除单向阻滞（如苯妥英钠、利多卡因）。,9/25/2024,23,变单向阻滞为双向阻滞：药物通过抑制Na,+,内流，使0相除极速率减慢，导致单向阻滞变为双向阻滞而消除折返（如奎尼丁）。,改变APD和ERP以消除折返：,某些药物（如奎尼丁、胺碘酮），可延长APD和ERP，但延长ERP更为明显，使ERP/APD的比值加大，称之为,ERP的绝对延长,；,某些药物（如利多卡因、苯妥英钠）通过促进K,+,外流，可加快3相复极，缩短APD和ERP，但以缩短APD为主，故ERP/APD比值亦加大，称之为,ERP的相对延长,。,上述两种情况均可使折返冲动落入ERP中而被取消。,9/25/2024,24,0,1,2,3,4,ERP,APD,-60mv,-80mv,RRP相对不应期,SNP超常期,促进钾外流,APDERPERP,相对,延长,钾通道阻滞药,APDERPERP,绝对,延长,ERP和ADP的关系,9/25/2024,25,（三 ）抗心律失常药物的基本作用,1.降低自律性,：,2.减少后除极和触发活动：,3.调节膜反应性,改变传导,，减少折返激动。,增加膜反应性,加快传导，取消单向阻滞，终止折返激动,。,降低膜反应性,减慢传导，变单向阻滞为双向阻滞，终止折返激动,。,9/25/2024,26,4.,延长不应期减少折返激动,。,绝对延长ERP：延长APD、ERP，但ERP延长更显著。,相对延长ERP：缩短APD、ERP，但APD缩短更显著。,相邻细胞不均一的ERP趋向均一性。,9/25/2024,27,类,A,类：适度抑制钠通道,奎尼丁,、普鲁卡因胺,中度抑制0相去极化，减慢传导,B,类：轻度抑制钠通道,利多卡因,、苯妥英钠,轻度抑制0相去极化，减慢传导;显著促进3相钾外流，缩短复极化,C,类：重度抑制钠通道,普罗帕酮、氟卡尼,显著抑制0相去极化，减慢传导。对复极化无影响,类：受体阻断药,普萘洛尔,阻断心肌,1,受体，降低自律性，减慢传导，延长有效不应期。,类：延长动作电位时程药,胺碘酮,抑制钠、钾、钙通道，机制复杂，为广谱抗心律失常药,类：钙拮抗药,维拉帕米,影响窦房结和房室结，降低自律性，减慢传导，延长有效不应期,二、,抗心律失常药物分类,9/25/2024,28,第2节 常用抗心律失常药物,治疗心律失常的所有药物，,都可引起心律失常,9/25/2024,29,类,：,钠通道阻滞药,A,类 适度阻滞钠通道 奎尼丁,（1918）金鸡纳树皮的生物碱,，,是奎宁的右旋体,。,作用机制,1.阻滞4期Na,+,内流,自律性,2.阻滞0期Na,+,内流,传导单向阻滞双向阻滞 消除折返,3.阻滞2期Ca,2+,内流、 3相K,+,外流,绝对延长ERP 消除折返,4.兼有M-R、 -R、阻滞作用。,临床应用,广谱抗心律失常药，房扑、房颤，转复和预防室上性和室性心动过速。,9/25/2024,30,不良反应,较多见,1.胃肠道反应（恶心、呕吐等）、,2.金鸡纳反应,（恶心、呕吐、耳鸣、听力丧失、视觉障碍等）,3.心血管方面反应（低血压、心力衰竭、室内传导阻滞、,血栓栓塞,等）,4.奎尼丁晕厥,（,发作患者突然意识丧失，伴有惊厥、呼吸停止，出现,尖端扭转型室性心动过速室颤、室扑，,抢救：电除颤IP乳酸钠(保护心肌),）,5.过敏反应 ：药热 、药疹等,9/25/2024,31,奎尼丁,安全范围小,有效血浓度为3-6ug/ml中毒血浓度为8ug/ml,。,因此每次服药前应检查,心率、血压,和,心电图。,门诊病人,禁用,无心电监护的病房,禁用,未告知病人、不征得同意,禁用,9/25/2024,32,普鲁卡因胺,（1951）,1.作用相似奎尼丁但较弱，,抗胆碱作用弱、,无-R阻滞作用。,2.口服吸收迅速，在肝脏乙酰化代谢灭活，存在快、慢两种类型，慢者可引起狼疮综合征，用药时间不宜过长和剂量过大。,3.,对室上性和室性心律失常均有效。,主要用于治疗室性心动过速，静脉注射或滴注,用于抢救危急病例,。,9/25/2024,33,B类 轻度阻滞,Na,+,通道利多卡因 （1963）,作用机制,1.阻滞普肯耶细胞4期Na,+,内流、促进K,+,外流MDP,自律性致颤阈,2.阻滞2期Na,+,内流、促进3期K,+,外流APD、ERP,ERP 相对消除折返激动,3.,当血K,+,、PH时（如心肌缺血时）阻滞0期Na,+,内流,传导,APD、ERP,ERP 绝对消除折返激动,当血K,+,或心肌受损时促进3期K,+,外流超极化 Na,+,膜内外浓度差 0期Na,+,内流速度,传导消除单向阻滞终止折返激动,9/25/2024,34,临床应用,1.,仅用于室性心律失常,2.,首选用于抢救心梗的室性早搏、室颤,等。,不良反应,剂量过大可引起传导阻滞、低血压，,眼震颤是中毒的早期信号,。,利多卡因,临床应用三大注意,1.,iv gtt时须观察血压、心电。,2.,用专用抗心律失常制剂（非局麻药）,3.,当血K时，应及时补K,+,（因血K,+,时，膜对K,+,的通透性 ，影响疗效 ）,9/25/2024,35,苯妥英钠,（1908）1950左右用于心律失常,1.是最早用于心律失常的治疗药物。,2.其作用相似利多卡因，也作用于心肌希浦系统，降低自律性；,3.能与强心苷竞争Na,+,-K,+,泵，抑制强心苷的晚后除极及触发活动。,4.主要用于室性心律失常及强心苷类药物中毒的抢救。由于其不抑制传导，故,对强心苷引起的伴有室上性心动过速首选。,9/25/2024,36,C类 重度阻滞,Na,+,通道普罗帕酮（心律平）,（1977）,作用机制,1.阻滞浦氏细胞4期Na,+,内流,自律性致颤阈,2.阻滞0期Na,+,内流传导,单向阻滞双向阻滞消除折返,3.阻滞0期Na,+,内流APD、ERP,ERP 绝对消除折返,4. 亦有-R阻滞、Ca,2+,通道阻滞作用。,临床应用,广谱抗心律失常。主用于室上性、室性早搏、室性心动过速的患者治疗。,不良反应,减慢传导的程度,延长ERP的程度 易引起折返，,易致心律失常,，,仅限用于危及生命的心律失常。,9/25/2024,37,其,他c类药物有,：,氟卡尼,恩卡尼,劳卡尼,对室上性及室性心律失常均有效。,但其致心律失常作用较强,：增加房扑病人的心室率、增加折返性室速的发作频率、使心肌梗死病人的病死率增加（有报道，为安慰剂的2倍），故一般不用，,仅保留用于危及生命的室性心动过速。,国内,应用不多,9/25/2024,38,类：-受体阻断药,普萘洛尔,作用机制,1.,自律性：,窦房结、心房内传导组织及普肯耶纤维的自律性,2.,传导：,在大剂量时，,受体阻滞作用,房室结及普肯耶纤维传导,膜稳定作用,3.,房室结ERP ：,这与减慢房室结传导的作用构成其抗室上性心律失常的作用基础。,9/25/2024,39,临床应用,室上性心律失常,：,心房颤动、心房扑动及阵发性室上性心动过速等,窦性心动过速（首选）。,室性心律失常：,对由于运动和情绪激动引起的疗效显著。,对急性心肌梗死患者,，长期使用可减少心律失常的发生及再梗死率，从而降低病死率。,9/25/2024,40,类：选择性延长,APD,的药,胺碘酮,（,1967,）,作用机制,1.阻滞,4,期Na,+,、Ca,2+,内流窦房结和浦氏纤维,自律性,2.阻滞0期Na,+,、Ca,2+,内流房室结和浦氏纤维,传导性,3.阻滞3,期,K,+,外流 复极过程,APD、,ERP绝对,消除折返,4.拮抗T,3,、T,4,与受体的结合,：是其抗心律失常机理之一。,5.非竞争性阻断、,受体。扩张冠脉、外周阻力 血压 心肌耗氧量,9/25/2024,41,口服给药三慢： 吸收慢、起效慢（1周）、消除慢（,t,1/2,达40天,）,有明显个体差异,临床应用,为广谱抗心律失常药,，用于室上性、室性心律失常治疗。,不良反应,较多,书122页,与用药剂量大小及用药时间长短有关。,常见窦性心动过缓，对窦房结功能低下者慎用。,索他洛尔,自学,9/25/2024,42,类：钙通道阻滞药,维拉帕米（异搏定）,作用机制,1.阻滞4期Ca,2+,内流,窦房结和房室结自律性,2.阻滞0期Ca,2+,内流,传导单向阻滞双向阻滞消除折返,3.阻滞,房室结2期Ca,2+,内流,ERP绝对消除折返,4.,阻滞Ca,2+,内流,负性肌力、扩张血管,临床应用,临床,首选用于阵发性室上性心动过速,。,9/25/2024,43,2.,心房颤动和心房扑动，可减慢心室率。,不良反应,1.静脉注射过快或剂量过大可引起：,心动过缓、房室传导阻滞、心脏停搏、血压下降，诱发心力衰竭（多见于合用或近期用过受体阻滞剂的患者）；,2.其它不良反应有：,恶心、呕吐、便秘,头痛、眩晕、面部潮红等。,9/25/2024,44,三、 快速型心律失常的药物选用,药物治疗最满意的效果是恢复并维持窦性节律，其次是减少或取消异位节律，再次是控制心室频率，维持一定的循环功能。,1.窦性心动过速 ：应针对病因进行治疗，,普萘洛尔,维拉帕米,3.房颤或扑动 ：,2.房早：,普萘洛尔,维拉帕米,胺碘酮次选奎尼丁,普鲁卡因胺,4.阵发性室上速: (+迷走),维拉帕米,ATP，普萘洛尔,胺碘酮,奎尼丁,普罗帕酮 。也可选用强心苷,5.室早: 首选,普鲁卡因胺,、丙吡胺、美西律、妥卡尼、胺碘酮。,急性心梗,时宜用,利多卡因,，,强心苷中毒,者用,苯妥英钠,6.阵发室速:,利多卡因,、普鲁卡因胺、丙吡胺、美西律、妥卡尼等,7,.,室颤:,利多卡因,、普鲁卡因胺（可心腔内注射）,常用药物的比较,转律:,奎尼丁,(宜先给强心甙)或与普萘洛尔合用；,预防复发:,胺碘酮,，,普罗帕酮 (加用或单用),控制心室频率,:,强心苷,或加用维拉帕米或普萘洛尔,：,首选导管消融根治术,，,普罗帕酮 、胺碘酮,禁用洋地黄和维拉帕米,返回首页,9/25/2024,45,抗心率失常药作用比较,药 物 自律性 传导 ERP 心缩力 部位 应 用 不良反应,奎尼丁,普鲁卡因胺,利多卡因,苯妥英钠,普罗帕酮,普萘洛尔,胺碘酮,维拉帕米,心房,心室,心室,浦肯f,室f房结,双结,房,双结, f,房,双结,房扑颤WPW,室性,室性，心梗,强心甙中毒,广谱,窦速室上速,室上速窦速,室性，室上性,9/25/2024,46,心律失常,首选药,窦性心动过速,病因治疗，心得安,房颤、房扑,转律：奎尼丁,预防：胺碘酮,心室率：强心苷,房早,心得安,阵发性室上速,维拉帕米,急性心梗致室速,利多卡因,强心苷中毒致室速,苯妥英钠,阵发性室速,利多卡因,室颤,利多卡因,药物治疗最满意的效果是恢复并维持窦性节律，其次是减少或取消异位节律，再次是控制心室频率，维持一定的循环功能。,用 药 原 则,9/25/2024,47,本章节重点内容,掌握,奎尼丁、利多卡因、萘洛尔、胺碘酮、维拉帕米,的药理作用、临床应用及主要不良反应。,熟悉其他抗心律失常药的药理作用特点。,9/25/2024,48,心律失常练习题,1.窦性心动过速宜选用的药物是,A,.普萘洛尔 B.苯妥英钠 C.西地兰 D.利多卡因,2.心律失常伴有哮喘时不宜用,A,.普萘洛尔 B.利多卡因 C.维拉帕米 D.普鲁卡因胺,3.阵发性室性心动过速宜选用的药物是,A,.利多卡因 B.奎尼丁 C.维拉帕米 D.地高辛,4.阵发性室上性心动过速宜首选的药物是,A.利多卡因 B.奎尼丁,C,.维拉帕米 D.地高辛,5.心肌梗塞并发室性心律失常首选,A.苯妥英钠,B,.利多卡因 C.胺碘酮 D.普萘洛尔,6.急性心肌梗塞引起的室颤，抢救药物用,.普萘洛尔 .胺碘酮 .维拉帕米,.,利多卡因,9/25/2024,49,7.心肌梗塞并发窦性心动过速应首选,A.苯妥英钠 B.利多卡因 C.胺碘酮,D,.普萘洛尔,8.强心甙中毒引起的严重室性心律失常宜首选,A.心得安 B.利多卡因,C.,苯妥英钠 D.阿托品,9.利多卡因降低浦肯纤维自律性的机制为,A.抑制钙内流,B.,促进钾外流,C.抑制钾外流 D.促进钠内流,10.利多卡因抗心律失常应采用,A.口服给药,B.,静脉注射 C.肌内注射 D.舌下含化,11.苯妥英钠适用于强心甙中毒引起的快速性心律失常,其,主要原因是苯妥英钠能在低血钾时,A.仍能促钾外流,B.,仍能阻止钠内流,C.促钾内流 D.阻止钙内流,12.维拉帕米抗心律失常的机制是,A.阻断受体,B.,阻断钙通道 C.阻断钾通道 D.阻断钠通道,9/25/2024,50,13.维拉帕米禁用于,A.,心功能不全 B.高血压 C.心绞痛 D.室上性心动过速,14.阵发性室上性心动过速宜首选,A.,维拉帕米 B.利多卡因 C.普萘洛尔 D.氨碘酮,15.低血钾可显著影响其疗效的药物是,A.普萘洛尔,B.,利多卡因 C.维拉帕米 D.胺碘酮,16.起效慢、作用时间长的抗心律失常药物是,A.维拉帕米 B.普萘洛尔,C.,胺碘酮 D.利多卡因,17.乙胺碘呋酮(氨碘酮)的主要作用是,A.提高自律性 B.缩短ERP,C.,延长APD和ERP D.加快传导,9/25/2024,51,谢谢观赏,