临床用血分析及患者血液管理(魏晴)

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,临床用血分析及患者血液管理,1,国外临床用血统计分析,1992,年加拿大多伦多,61,家医院综合性调查显示手术患者使用了,65%,红细胞,(56%-69%),美英等国报道红细胞用量中 外科用量约占,60-70%,2,国外临床用血统计分析,124,家医院，,2000,份资料（除外门诊慢性贫血患者）,18.6%,外科患者接受了输血；,8.1%,内科患者接受了输血；,外科,3%,患者用量占外科用血总量的,55.7%,；,内科,3%,患者用量占内科用血总量的,80.2%,。,Beguin et al Transfusion 2007;47:217-227,3,结 论, 少数患者输注了大量的血液, 少数几种疾病输注了大量的血液,外科：实体器官移植、复合外伤、心血管疾病,内科：骨髓移植、血液系统恶性肿瘤、感染、肿瘤晚期,Beguin et al Transfusion 2007;47:217-227,4,不同专科，病种用血量统计分析,国外统计数据显示，用血量位居前5位病种为：,心脏外科、 骨科、 肿瘤、 消化道出血、 外伤,/,ICU,2013年我院输血量（以红细胞计算）前5位科室为：,血液内科、心脏外科、ICU、神经外科、骨科,5,结 论, 少数患者输注了大量的血液, 少数几种疾病输注了大量的血液,外科：实体器官移植、复合外伤、心血管疾病,内科：骨髓移植、血液系统恶性肿瘤、感染、肿瘤晚期,Beguin et al Transfusion 2007;47:217-227,6,结 论,组别,占总人数的比例,占输血人数的比例,外科组,41%,67.1%,内科组,47.1%,66%,老龄患者输血比率偏高,表.,65,岁以上患者输血情况分析,7,不同医院三种手术用血情况统计分析,奥地利,18,家医院三种手术用血情况的综合性调查,（,2004,年,-2005,年）,手术种类,例数,输血患者,(%),单侧髋关节置换,1401,36.7% (16-85%),膝关节置换,1296,35.2% (12-87%),心肺旁路,777,44.9%,（,24-62%,）,8,英国,7,家医院髋关节置换手术患者出院状况分析,9,结 论, 少数患者输注了大量的血液, 少数几种疾病输注了大量的血液, 老龄患者输血比率偏高,临床输血理念存在较大差,异,10,患者的血液管理（,patient blood management,PBM,）,以循证医学为基础，以病人为中心，采用多学科参及的方式使可能需要输血患者得到最优化的治疗,目标,:,减少,(,或避免,),不必要的输血,减少医疗费用,改善患者预后,11,阜外医院,2009-2013,年,心脏瓣膜手术患者输血和转归情况,中华医学杂志，2014,Vol.94.No.7,488-490,12,患者血液管理,(,Patient Blood M,a,n,a,gement,PBM,),PBM包括,术前 治疗贫血和出凝血疾病,减少医源性血液丢失,精细手术和严格止血等尽可能减少失血,抽血化验用小血样,血液保护技术,贮存式,、,术中血液回收和急性等容稀释技术,把握输血指征,13,自体输血,术前自体贮血,术中回收式自体输血,术后自体输血,输异体血,14,AABB,发布红细胞（,RBC,）临床输注指南,(2012,年）,一、 对于血流动力学稳定的患者,1.,推荐遵循限制输血策略,2.,对于,ICU,成人和儿童患者，,Hb7g/dl,时应考虑进行,RBC,输注,3.,对于术后患者，当,Hb,降至,8g/dl,或以下时，或存在胸痛、体位性低血压、心动过速且输液无效或充血性心力衰竭症状时，应考虑进行,RBC,输注。,15,AABB,发布红细胞（,RBC,）临床输注指南,二、 对于既往已经存在心血管疾病的血流动力学稳定的住院患者,1.,建议遵循限制输血策略,2.,当,Hb,降至,8g/dl,或以下，或存在胸痛、体位性低血压、心动过速且输液无效或充血性心力衰竭症状时，应考虑进行,RBC,输注,16,AABB,发布红细胞（,RBC,）临床输注指南,三、 对于存在急性冠脉综合征的血流动力学稳定的住院患者，,Hb,达到多少时须进行,RBC,输注？,AABB,无法就限制输血或开放输血做出推荐意见，须进行更多研究以得出适宜的阈值,四、 对于血流动力学稳定的住院患者，是否应根据症状而非,Hb,水平决定是否输注,RBC,？,AABB,建议应根据症状和,Hb,水平共同决定是否输注,RBC,。,17,我院心血管外科红细胞输注指征,血红蛋白, 80g/L,体外循环中血红蛋白, 70g/L,，,危重患者和年龄大于,70,岁患者血红蛋白,100,g/L,19,20,结论：心脏术后输血 限制性输血组及宽松输血组在死亡率和医疗花费上并没有显著差异,21,产科输血概述,产后大出血的死亡率：,非洲,、,亚洲,30%,3.4%UK (2006-2008,年,),11.4%USA (2006-2010,年,),输血率：,0.9%3.4%,22,产科患者如何预定输血,输血,低危,患者 建议仅查,ABO+Rh,血型,输血,中危,患者 建议检测 血型和不规则抗体筛查,输血,高危,患者 建议进行 “血型,+,抗体筛查”,+,交叉配血,23,产科输血,制订大量输血手册,产后出血早期，低纤维蛋白血症预示将发生严重的产后出血,使用,TEG,和,ROTEM,实时 监测凝血功能,24,大量输血原则,大量输血：,6U 红细胞,4U 新鲜冰冻血浆,1 人份单采血小板,25,ICU,患者的特点,急 重 危,ICU 中 60% 的患者存在贫血,其中20% 30% 的患者首次检测 Hb90g/L,证据,Transfusion Requirements In Critical Care,TRICC,28,9/25/2024,重症脓毒症,脓毒症早期,弱推荐12 严重脓毒症早期复苏阶段，具有明确氧供不足证据时，宜考虑输注红细胞以达到Hb( 90 100) g /L,脓毒症晚期,强推荐13 严重脓毒症晚期，宜遵循严谨输血原则，目标为,Hb( 70 90) g /L,- 严重感染患者并未从宽松输血获益,- 使用去白细胞血液制品降低死亡率？,29,9/25/2024,创伤性脑损伤,( TBI),弱推荐14 宜维持 Hb( 70 90 ) g /L,弱推荐15 对于TBI 且有脑缺血证据的患者，,宜维持 Hb 90 g /L,* 提高Hct可使血液粘滞度增高，脑血流量减少,* 没有证据支持输血能改善脑损伤贫血患者的预后,30,9/25/2024,神经系统重症,蛛网膜下腔出血( SAH),弱推荐16 对于SAH 患者，宜维持Hb( 80 100) g /L,缺血性脑卒中,弱推荐17 对于入住ICU 的急性缺血性脑卒中患者，宜维,持Hb 90 g /L,31,9/25/2024,心血管系统重症,慢性缺血性心脏病,弱推荐18,对于稳定型心绞痛合并贫血的重症患者，宜维持Hb 70 g /L，但是通过输血提高至Hb 100 g /L是否有益仍不确定,急性冠脉综合征( acute coronary syndromes，ACS),弱推荐19,对于ACS 患者，宜维持Hb80 90 g /L,32,9/25/2024,机械通气撤机,弱推荐20 Hb 70 g /L 时，红细胞输血不宜作为支持机械通气撤机的措施。,33,急性上消化道出血输血指南,多数上消化道出血的患者并不需要输入血液制品，但是存在以下情况时考虑输血：,收缩压90mmHg 或较基础收缩压下降超过30mmHg；,Hb 120次min,注意：单独输血并不能有效地改善微循环缺血缺氧，注意补液,9/25/2024,NEJM 2013,368,（,1,）：,11-21,34,9/25/2024,2014 AABB,发布血小板预防性输注指南,建议,1,： 对于治疗引起的增殖不良性血小板减少成人患者预防性应用血小板以减少自发出血风险。,PLT1010,9,/L,建议,2,：,PLT2010,9,/L,的择期中心静脉插管患者预防性输注,建议,3,：,PLT5010,9,/L,的择期诊断性腰穿患者预防性输注,35,2014 AABB,发布血小板预防性输注指南,建议,4,：,PLT5010,9,/L,的择期非神经外科重要手术患者预防性输注,建议,5,： 对于无血小板减少症的体外循环心脏外科手术患者，反对常规预防性输注血小板。体外循环患者围手术期出血伴血小板减少及,/,或血小板功能不良，建议给予血小板输注。,建议,6,： 对于接受抗血小板治疗的颅内出血患者（外伤性或自发性），不建议也不反对血小板输注,36,我院输血小板指征,PLT,50,10,9,/L,，拟行心血管手术,预计CPB时间较长（6小时），再次心脏手术，心脏移植手术，大血管手术，及可能需要大量输血,术中或术后发生难以控制的渗血，并确定或高度怀疑血小板功能障碍,弥漫性出血，MA值45mm,37,谢 谢！,38,