急诊医学课件心衰呼衰肾衰诊断抢救治疗措施PPT课件文档资料

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,创伤急救刘中民,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急诊医学课件心衰呼衰肾衰诊断抢救治疗措施PPT课件文档资料,概 述,1,病因和分类,2,临床特点及诊断,3,治 疗,4,主 要 教 学 内 容,概 述,1,心力衰竭是指由于器质性心脏病发展到心肌收缩力减退，使心脏不能将回心血量全部排出，心搏出量减少，引起肺静脉淤血，动脉系统严重供血不足，,临床上以极度烦躁、极度气促，咯白色泡沫或粉红色泡沫痰，双肺干湿性罗音为特点,。,病 因 及 分 类,2,病 因,心脏性病因,风心病,冠心病,先心病,心肌病变,心包病变,严重心律失常,药物作用,非心脏病因,高血压,肺部疾病,大血管畸形,输血输液过量,药物作用,其他,病 因 及 分 类,2,心 衰 分 类,低排高排,左右全心,收缩性舒张性,急性慢性, 舒张性心力衰竭和收缩性心力衰竭,：,由于心肌收缩力减弱，是新排血量不能满足代谢的需要为收缩性心力衰竭，见于扩张性心肌病等；,由于舒张功能损害导致心室接受回心血量的功能受损心排血量尚能满足代谢的需要，但引不起正常的充盈压的升高，为舒张性心力衰竭，见于肥厚性心肌病心内膜纤维化,；,临 床 特 点 及 诊 断,3,1,急 性,肺水肿,呼吸困难，端坐呼吸，频率增快，口唇发绀，大汗，频繁咳嗽，咳大量白色泡沫样痰，双肺满布哮鸣音和湿罗音，心率增快，肺动脉瓣区第二心音亢进，心尖部第一心音低钝，可闻及收缩期杂音和舒张期奔马律。,2,心排血 量降低,早期血压可升高，以后血压降低，休克，周围循环差，皮肤湿冷，烦躁不安，神志模糊，少尿等。,临 床 特 点 及 诊 断,3,3,辅助,检查,（1）X线检查：,心脏扩大心胸比例增高；,肺水肿时两肺出现广泛分布的斑片状阴影。,（,2）动脉血气分析：,早期为低氧血症和代谢性酸中毒,二氧化碳分压降低；,病情晚期二氧化碳分压升高,。,临 床 特 点 及 诊 断,3,4,诊断,依据,（1） 确立诊断：,主要标准：,夜间阵发性呼吸困难颈静脉怒张啰音急性肺水肿中心静脉压16cmH2O肝颈静脉回流征阳性；,次要标准：,夜间咳嗽劳力性呼吸困难肺活量降低1/3心动过速129次/分肝肿大胸腹腔积液踝关节水肿。,两项主要标准或一项主要标准加两项次要标准即可确立诊断,临 床 特 点 及 诊 断,3,4,诊断,依据,（2）病因诊断：,必须查明导致心力衰竭的基础病因及诱因；,（3）鉴别诊断：,左心衰竭常与下列情况鉴别：非心源性肺水肿、慢性阻塞性肺疾患、支气管哮喘、急性肺部感染等。,右心衰竭常与下列疾病鉴别：心包疾病、肾疾病、肝硬化、周围静脉疾病,。,临 床 特 点 及 诊 断,3,4,诊断,依据,（4）临床监测：,生化检查包括血常规、电解质及肝肾功能检查；,心电图及超声心动图；,血流动力学检查包括MAP、CVP、RAP、PC-WP、PAP、PVR、及SI、CI、SvO2 、SVR等；,必要时可作心血管造影。,治 疗 原 则,4,采取坐位或半坐位、双足下垂、必,要时轮流结扎四肢、以减少静脉回流；,体 位：,采用面罩通气或气管插管正压,通气，氧流量46L/min；,纠正缺氧：,吗啡 510mg 皮下或肌肉注射，,紧急情况时可静脉注射35mg；,镇 静：,治 疗 原 则,4,速尿 2040mg V 10分钟出现,血管扩张作用,15分钟发挥利尿作用；,利尿剂：,0.25g用20ml液体稀释后缓慢静推，,有缓解支气管痉挛、增强心肌收缩力、,扩张外周血管作用；,氨茶碱：,硝酸甘油片 0.30.6mg 舌下含化，,硝酸甘油10,g/min开始，静脉滴注；,血管扩张剂,：,治 疗 原 则,4,西地兰 0.20.4mg 静脉缓慢推注；,非洋地黄类有：多巴胺多巴酚丁胺等；,强心剂：,地米510mg/次或氢考100200mg/,次 静脉滴注；早期、足量应用；,激素疗法：,治 疗 原 则,4,如治疗肺部感染；控制高血压；,消除心律失常等；,去除病因：,主动脉内球囊反搏；,心脏起搏器。,其他：,第 二 节急 性 呼 吸 衰 竭,第八章 脏器功能衰竭,概 述,1,病因和分类,2,临床特点及诊断,3,治 疗,4,主 要 教 学 内 容,概 述,1,急性呼吸衰竭是指原呼吸功能正常，由于某种突发原因导致肺通气（和）或换气功能急剧下降,产生缺氧（和）或二氧化碳潴留。,肺,通,气,肺,换,气,组,织,换,气,气体运输,细胞内氧代谢,O,2,CO,2,外呼吸,内呼吸,组 织 换 气 过 程,体循环毛细血管,动脉端,静脉端,PO,2,=100 mmHg,PCO,2,=40 mmHg,PO,2,= 40mmHg,PCO,2,= 46mmHg,PO,2,= 30mmHg,PCO,2,= 50mmHg,组织细胞,O,2,O,2,O,2,CO,2,CO,2,CO,2,病 因 及 分 类,2,病 因,呼吸道疾病,异物吸入；喉头水肿支气管哮喘肿瘤压迫等,神经肌肉病变：,脑卒中、颅内感染、颅脑外伤、药物中毒等抑制呼吸中枢。,胸廓疾病,胸部外伤,张力性气胸,肺栓塞,大量胸腔积液,肺实质疾病,呼吸窘迫综合症、重症肺炎、吸入毒性气体等,病 因 及 分,类,2,呼 衰 分 类,型呼衰：,型呼衰：,急性呼衰：,慢性呼衰：,中枢性呼衰：,外周性呼衰：,通气性呼衰：,换气性呼衰：,型：低氧血症 ，二氧化碳分压正常或降低；,型：低氧血症伴二氧化碳潴留,。,临 床 特 点 及 诊 断,3,表现,其 他,低氧血症,高碳酸血症,临 床 特 点 及 诊 断,3,一 低 氧 血 症,Click to edit your text,Click to edit your text,Click to edit your text,1 神经系统表现：,轻度缺氧：头痛、激动、思维紊乱、定向力下降、运动不协调；,重度缺氧：烦躁不安、谵妄、抽搐、意识丧失、昏迷、死亡。,临 床 特 点 及 诊 断,3,一 低 氧 血 症,Click to edit your text,Click to edit your text,Click to edit your text,Click to edit your text,2 循环系统表现：,心血管：心率增快、血压升高、心律失常、周围循环衰竭、室颤、停搏；,肺,血管：,缺氧 肺小动脉收缩,通气血流比例异常；严重缺氧或肺小动脉持续收缩：肺动脉压升高 右心衰。,临 床 特 点 及 诊 断,3,一 低 氧 血 症,Click to edit your text,Click to edit your text,Click to edit your text,Click to edit your text,3、呼吸系统表现：,呼吸中枢兴奋、呼吸困难、呼吸频率增快、鼻翼煽动、三凹现象、呼吸变浅、变慢、停止；,4、皮肤黏膜：紫绀,取决于缺氧程度血红蛋白量及心功能等因素的影响。,临 床 特 点 及 诊 断,3,一 低 氧 血 症,Click to edit your text,Click to edit your text,Click to edit your text,Click to edit your text,5、凝血功能：DIC；,6、消化系统：应激性溃疡、肝功能损害；,7、肾功能：少尿、氮质血症;,8、代谢：代谢性酸中度；,临 床 特 点 及 诊 断,3,二 高碳酸血症,Click to edit your text,Click to edit your text,Click to edit your text,Click to edit your text,1、中枢神经系统：脑血管扩张、血流量增加、颅压升高，头痛、头晕、烦躁不安、言语不清、精神错乱、嗜睡、昏迷、抽搐、呼吸压制、扑翼样震颤；,2、心血管系统：,血管扩张或收缩，球结膜充血水,肿，颈静脉充盈，周围血压下降；,3、呼吸系统：,呼酸、离子紊乱，酸碱平衡失常。,临 床 特 点 及 诊 断,3,三 其 他,Click to edit your text,Click to edit your text,Click to edit your text,Click to edit your text,皮肤黏膜：PaO2 50mmHg，紫绀；,血液：慢性缺氧刺激造血（代偿性）,急性缺氧,凝血障碍致DIC；,消化：缺氧和二氧化碳潴留可引起微血管痉挛，导致应激性溃疡，消化道出血、转氨酶升高；,肾脏：缺氧引起肾血管收缩致蛋白尿血尿素氮升高等肾功异常的表现。,临 床 特 点 及 诊 断,3,四 辅 助 检 查,Click to edit your text,Click to edit your text,Click to edit your text,X线胸片,动脉血气分析,血常规、生化检查,心电图、超声心动图检查,肺功能检查,辅 助,检 查,胸 片,正 常,左侧胸腔积液,右侧气胸,影像学检查：,包括普通X线胸片、胸部CT和放射性核素肺通气/灌注扫描等。,有助于肺部感染、肿瘤以及胸廓、胸膜疾病的诊断，分析引起呼吸衰竭的原因,心电图、超声心动图检查,血气分析：,PaO2,60mmHg,PaCO2正常或降低为型呼吸衰竭 ；,PaO2 60mmHg,PaCO2 50mmHg为 型呼吸衰竭,治 疗,4,一 呼吸支持疗法：,1、保持气道通畅：,（1）解除气道痉挛：2受体激动剂雾化吸入（0.5%沙丁胺醇、特布他林）或口服、氨茶碱、糖皮质激素、抗胆碱能药物。,（2）促进分泌物排出：呼吸道的湿化与雾化、拍背、补液、祛痰药物（氨溴索、必嗽平）。,（3）气管插管、气管切开,治 疗,4,一 呼吸支持疗法：,2、氧疗,（1）鼻导管吸氧,（2）面罩吸氧,（3）储气囊面罩吸氧,（4）加压控制通气,治 疗,4,一 呼吸支持疗法：,3、机械通气常用通气模式,（1）控制通气（ CMV ),（2）辅助/控制通气（ A/CMV ),（3）间隙指令通气（IMV),同步间隙指令通,（ IMV,SIMV ),（4）压力支持通气（ PSV ）,（5）呼气末正压（ PEEP ）,治 疗,4,二 控制感染：,病原菌多为革兰阴性杆菌、耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、厌氧菌等，应作痰培养+药敏。,用药物：,头孢他啶、,哌拉西林、,替卡西林、克拉维酸、,哌拉西林、他唑巴坦、头孢哌酮、舒巴坦、亚胺培南、美罗培南、环丙沙星、左氧氟沙星）、氨基糖苷类、万古霉素。,治 疗,4,三 呼吸兴奋剂的应用：,通过刺激呼吸中枢或外周化学感受器，增加呼吸频率和潮气量，改善通气，且能促进患者清醒和自主咳痰，,有神经精神症状即肺性脑病，或PaCO2,758,0mmHg时可应用。,常用药物：可拉明（尼可刹米）、回苏灵，洛贝林（山梗菜碱）、阿米三嗪、多沙普仑等。,治 疗,4,四 其 他：,解除呼吸道梗阻、控制感染、纠正心衰等；,皮质激素的应用：,减轻气道炎症和脑水肿。原则：短程、足量，注,意并发症。,纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱：,治疗原发病和纠正呼衰；,补液与脱水处理；,呼酸、呼酸合并代碱、呼酸合并代酸的处理，,pH,7.2可适当补5%NaCO3,；,补钾、补氯。,治 疗,4,四 其 他：,心力衰竭的治疗：,利尿剂、强心剂、血管扩张剂、抗心律失常药。,消化道出血的防治：,纠正缺氧与,CO2,潴留、慎用对胃刺激性药物、 制,酸剂、补充血容量。,营养支持：营养支持方式：,肠内营养：胃肠道,肠外营养：氨基酸、脂肪乳、谷胺酰胺。,第 三 节急 性 肾 衰 竭,第八章 脏器功能衰竭,概 述,1,病因和分类,2,临床特点及诊断,3,治 疗,4,主 要 教 学 内 容,概 述,1,急性肾功能衰竭是指各种病因导致的肾功能在短时间（数小时或数天）内急骤减退，以肾小球滤过率明显降低所致的进行性氮质血症、水、电解质、酸碱平衡紊乱为临床表现的一组综合征,。,病 因 及 分 类,2,A,肾前性,急性,肾衰, 血容量不足（大出血、脱水、休克）, 心输出量下降（严重心衰、心肌梗塞、,心律失常、心包填塞、肺动脉高压、肺栓塞）, 肾血流低灌注（肝肾综合征、,严重感染、脓毒症、过敏性,休克、药物）,。,病 因 及 分 类,2,B,肾性,急性,肾衰,肾小管病变 ：,缺氧、缺血、肾毒性药物、异型,输血、高钙血症，均可引起肾小管损害；,肾小球疾患：各种肾小球肾炎、,急性弥漫性狼疮性肾炎 ：,肾间质疾患：,病 因 及 分 类,2,C,肾后性,急性,肾衰,尿路急性梗阻如：结石、肿瘤、,血块、误扎双侧输尿管、前列腺,增生、前列腺癌、尿道狭窄、,磺胺、尿酸结晶等,。,临床表现及诊断,3,少尿型,急性肾衰分为 非少尿型（尿量 500ml/d）,高代谢型,少尿期,少尿型分三期 多尿期,恢复期,临床表现及诊断,3,1 一般为714天，有时可长达1个月。少尿期越长，病情越严重。是整个病程的主要阶段；,一 少 尿 期：,2 尿量明显减少：少于400ml/d 为少尿，少于100ml为无尿；,3 水电解质及酸碱平衡紊乱,：,三高、三低、二中毒,高 钾 血 症,高 镁 血 症,高 磷 血 症,三 高,高 钙 血 症,高 钠 血 症,高 氯 血 症,三 低,水 中 毒,酸 中 毒,二 中 毒,临床表现及诊断,3,一 少 尿 期：,消化系统：食欲减退、恶心、,呕吐、腹胀、腹泻、出血等；,呼吸系统：呼吸困难、憋气、,胸痛；,心血管系统：血压升高、心律,失常、心衰竭、心包积液；,4 尿毒症症状；,临床表现及诊断,3,一 少 尿 期：,神经系统： 定向障碍、淡漠,严重者出现嗜睡、,昏迷,；,血液系统：轻度贫血 ，皮肤,粘膜出血；,4 尿毒症症状；,临床表现及诊断,3,二 多 尿 期：,24小时尿量增加至400 ml以上，即进入多尿期。尿量不断增加，可达3000 ml以上。一般历时13周。,（1）由于肾小管再生上皮的再吸收和浓缩功能尚,未健全,（2）少尿或无尿造成体内积聚大量尿素，起渗透,利尿作用,（3）电解质和水潴留过多,机,理,临床表现及诊断,3,二 多 尿 期：,表现：,尿量增多，病人可出现脱水，血压下降，,血尿素氮、肌酐仍可进一步升高，并可能出现感染、其他脏器功能衰竭等并发症,。,临床表现及诊断,3,三 恢复期：,肾小球滤过功能多在3-6月内恢复正常，部分肾小管浓缩功能不全可持续1年以上。,临床表现及诊断,3,（一）血液检查,四 辅助检查：,1 轻、中度贫血；,2 血肌酐和尿素氮进行性上升，血肌酐平均每日增加,44.2mol/L，肌酐升高 44.2-176.8mol / d；,3 血清钾5.5mmol/L；,4 血pH 值7.35；,5 血碳酸氢根20mmol/L；,6 低血钠 1。,临床表现及诊断,3,（三）影像学检查,四 辅助检查：,1 尿路超声：可了解肾脏大小结构有无结石及肾盂积水等；,2 放射性核素检查：肾图肾扫描对少尿鉴别诊断有帮助；,3 肾血管造影：适用于肾血管因素造成的急性肾衰。,4 逆行性肾盂造影：用于高度怀疑梗阻性无尿；,5 KUB；,6 IVP；,7 CT。,临床表现及诊断,3,（四）肾穿刺活检检查,四 辅助检查：,在排除了肾前性及肾后性原因后，没有明确致病原因（肾缺血或肾毒素）的肾性ARF都有肾活检指征。,预 防 和 治 疗,3,预 防,去除诱发因素,利尿冲刷治疗,药物治疗,迅速纠正休克、恢复有效循环血量、缩短肾脏缺血时间,有、效控制感染、慎用肾毒性药物；,应用甘露醇、速尿等利尿剂,可增加尿量,减少,肾小管堵塞,降低管内压,增加肾小球滤过滤；,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI卡托普利）；前列腺素E；钙离子拮抗剂（维拉帕米硝苯地平）。,预 防 和 治 疗,3,治 疗,少尿期,多尿期,恢复期,预 防 和 治 疗,3,预 防 和 治 疗,3,（一）去除病因、治疗原发病：,1.纠正血容量不足、抗休克、抗感染、 强心和利尿剂；,2. 清除坏死组织、避免肾毒性物质应用；,3.监护血压、尿量和其它器官功能。,预 防 和 治 疗,3,（二）早期的药物治疗：,1. 补液利尿剂：,甘露醇,甘露醇+速尿,2.血管活性物质应用,小剂量多巴胺,1.5g/(Kg.min),预 防 和 治 疗,3,（三）营养疗法:,1 低盐、低蛋白、高热量、,高维生素，,总热量 126188KJ（3045Kcal）,2 葡萄糖 100g,3 蛋白质 0.6 g /Kg.d,4 脂肪 提供热量重要物质。,预 防 和 治 疗,3,（四）纠正水、电解质、酸硷平衡,1 控制水钠入量、“量出为入”原则,（1）每天入液量（ml）=显性失水+不显性失水 （约700ml）；,（2）体温每升高1，增加水分100 ml；,（3）测体重、血压、血钠（高、低钠血症）、,CVP。,预 防 和 治 疗,3,（四）纠正水、电解质、酸硷平衡,2.防治高钾血症:,（1）限含钾食物和药物；,（2）去除病灶、坏死组织、血肿、控制感染；,（3）治疗代酸；,（4）不用库存血。,血钾轻度（5.26.0）密切随访,或离子交换树脂1520g tid,血钾重度 EKG-QRS变化时紧急处理, 10%葡萄糖酸钙 1020ml+GS iv, S B 100200ml iv drip,（心衰者注意）, 50% G S 50ml + RI 10,u,iv, 11.2 % 乳酸钠 40200ml iv, 透析疗法疗效肯定透析是治疗高钾最根本措施，及早进行。,预 防 和 治 疗,3,（四）纠正水、电解质、酸硷平衡, 代谢性酸中毒的处理：,（1）轻度TCO,2,15、HCO,3,-,15mmol/L,可不处理或口服SB；,（2）中度TCO,2,15-8 、HCO,3,15mmol/L, 静滴 5% S B 100ml 然后根据病情酌加；,（3）重度或顽固性者，静滴 S B或透析,（注意低钙）。,Tco,2,（二氧化碳总量）,= HCO,3,-, + Pco,2,预 防 和 治 疗,3,（四）纠正水、电解质、酸硷平衡,低钙和高磷血症的处理：,（1）无症状性低钙血症不需处理，必要时静注钙剂；,（2）高磷血症，氢氧化铝凝胶30ml tid 或碳酸钙。,预 防 和 治 疗,3,（五）心力衰竭的治疗：,l大致同一般急性心衰，,但对洋地黄和利尿剂效果不佳,2 减轻前负荷：如硝酸甘油、硝普钠；,3 透析：超滤脱水最重要,提倡早期预防性透析。,预 防 和 治 疗,3,（六）消化道出血的治疗：,同一般消化道大出血的处理、制酸、质子泵抑制剂、 补充凝血因子、严重出血者输血、透析对尿毒症出血有效。,预 防 和 治 疗,3,（七）预防感染：,1 各系统均可合并感染死亡率很高；,2 选用对肾无毒或毒性小的抗菌素；,3 根据药敏选用，根据肾功能调整剂量；,4 透析可清除某些药物，透析后应补充；,5 不主张预防性使用抗菌素。,预 防 和 治 疗,3,（八）透析疗法：,指征:,1 急性肺水肿；,2 血K,+,6.5mmol /L ；,3 CO,2,13 mmol/L、,PH,7.25；,4 Cr,442mol/L、,BUN,21.4mmol/L；,5 高分解代谢状态；,6 无尿天或少尿天,以上；,7 少尿天伴水肿。,透析方式：,歇性血液透析（）,腹膜透析（）,连续性肾脏替代,治疗（）,预 防 和 治 疗,3,二 多尿期的治疗：,同少尿期注意几点,1 除非有水电解质丢失，,一般不补液；,2 需补液者，入量为出量,1/32/3（通常比出量,减5001000ml）；,3 尽量从胃肠道补入以缩,短多尿期；,4 已透析者应透至Cr,354mol/L才停透；,5 蛋白质入量可适当增加，,以利康复。,预 防 和 治 疗,3,一般无需特殊处理,三 恢复期的治疗：,1 一般无需特护处理 ；,2 定期随访肾功能；,3 避免肾毒性药物使用。,第 四 节 多器官功能障碍综合征,第八章 脏器功能衰竭,概 述,一,病因和高危因素,二,临床特点及诊断,三,治 疗,四,主 要 教 学 内 容,概 述,一,多脏器功能障碍综合症( MODS)指在严重感染、脓毒症、休克、严重创伤、大手术、大面积烧伤、长时间心肺复苏术及病理产科等疾病发病24小时后出现的与原发病损无直接关系的序贯或同时发生的2个或者2个以上系统、器官衰竭或功能失常的综合征；,但不包括上述疾病发病24小时内死亡者，这类患者属于复苏失败；,病死率极高：,二个器官衰竭者约2030%， 三个器官衰竭者为70%， 四个以上者几乎达90 100%,。,概 述,一,MODS区别其他疾病致功能衰竭的特点,：,1,发病前器官功能基本正常，或器官功能受损，但处于相对稳定的生理状态；,2,衰竭的器官往往不是原发致病因素直接损害的器官，而发生在原发损害的远隔器官；,3,从初次打击到器官功能障碍有一定间隔时间，常超过24小时，多者为数日；,概 述,一,MODS区别其他疾病致功能衰竭的特点,：,4,器官功能障碍的发生呈序贯特点；,5,病理变化缺乏特异性，器官病理损伤和功能障碍程度不相一致；,6,病情发展迅速，一般抗感染、器官功能支持或对症治疗效果差，死亡率高；,概 述,一,MODS区别其他疾病致功能衰竭的特点,：,7,单个致病因素引发的MODS，器官功能障碍和病理损害都是可逆的；,8,发生功能障碍的器官病理上缺乏病理特异性；,9,休克、感染、创伤、急性脑功能障碍等是其主要病因.,概 述,一,器官衰竭发生率及次序,病因及高危因素,二,病 因,1 严重感染,2 休 克,3 心肺复苏后,4 严重创伤,5 大手术,病因及高危因素,二,病 因,6 严重烧（烫、冻）伤,7 挤压综合征,9 急性药物或毒物中毒等,8 重症胰腺炎,病因及高危因素,二,复苏不充分或延迟复苏,持续存在感染病灶,持续存在炎症病灶,基础脏器功能失常,年龄,55,岁,嗜酒,大量反复输血,创伤严重评分,25,分,长期禁食,营养不良,肠道缺血性损伤,外科手术意外事故,糖尿病,糖皮质激素过量,恶性肿瘤,使用抑制胃酸药物,高血糖、高血纳,高乳酸血症,高危因素,病因及高危因素,二,二次打击,或双相预激,组织缺血,再灌注损伤,基因调控,细菌毒素,炎症反应失控,肠道屏障,功能破坏,MODS,发病机制,临床表现及诊断,三,全身炎症反,应综合征,（SIRS）,器官功能,不全,MODS,诊断标准,临床表现及诊断,三,1 全身炎症反应综合征（SIRS）,（1）体温,38或,36；,（2）心率90次/分；,（3）呼吸20次/分或,PaCO,2,4.3kPa；,（4）血象：WBC 1210,9,/ L或, 4 10,9,/ L或,不成熟白细胞,10%。,具备以上两项或两项以上即可诊断SIRS。,临床表现及诊断,三,2 脏器功能不全,（庐山会议标准）,MODS,病情诊断标准,及严重程度评分标准(1995),0分：功能正常；1分：功能受损；2分：衰竭早期；3分：衰竭期,受累脏器,诊断依据 评分,外周循环,无血容量不足；MAP70mmHg；尿量,60ml/h 0,无血容量不足；MAP60mmHg；尿量,40ml/h 1,无血容不足；MAP60mmHg ，,50mmHg；,尿,40ml/h但,20ml/h；肢端冷或暖；,无意识障碍 2,无血容量不足；MAP,50mmHg；尿量,20ml,/h；肢端冷或暖，多有意识恍惚。 3,受累脏器,诊断依据 评分,心,无心动速；无心率失常 0,心动过速；体温1,心率15-,20/min；心肌酶正常 1,心动过速；心肌酶异常（CPK、GOT、,LDH高于正常值2倍以上） 2,室性心动过速；室颤；-,房室传导阻滞，心跳骤停 3,受累脏器,诊断依据 评分,肺,呼吸频率正常,吸入空气PaO,2,70mmHg. 0,呼吸频率20-28/min,吸入空气60mmHg,PaO,2,70mmHg,PaO,2,/FiO2300mmHg,胸片正常。 1,呼吸频率28/min；吸入空气50mmHg,PaO,2,60mmHg；PaCO,2,35mmHg；200mmHg,PaO,2,/FiO2300mmHg；胸片肺泡无实变,或实变,1/2肺野 。 2,呼吸频率,28/min；吸入空气PaO,2,50mmHg；PaCO,2,45mmHg；PaO,2,/FiO,2,200mmHg；胸片肺泡变实1/2肺野。 3,诊断依据 评分,肾,无血容不足；尿量,60ml/h；尿Na、,血肌酐正常 0,无容量不足；尿量40ml/h；尿Na 、,血肌酐正常 1,无容量不足；尿量,40ml/h,但,20ml/h；,利尿剂冲击后尿量不增多；尿Na20-30,mmol/L(20-30mEq/L)；血肌酐,176.8mmol/L(2.0mg/dl) 。 2,无血容量不足；无尿或少尿(,20 mml/h,持续6h以上)；利尿剂冲击后尿量不增多；,尿Na,40mmol/L；血肌酐,176.8mmol/L 。 3,受累脏器,受累脏器,诊断依据 评分,肝,SGTP正常；血清总胆红素,17.1mmol/L ； 0,SGPT 正常值2倍；血清总胆红素,17.1mol/L但34.2mol/L； 1,SGPT,正常值2倍以上；血清总胆红,素34.2mol/L； 2,肝性脑病。 3,受累脏器,诊断依据 评分,无腹部涨气；肠鸣音正常； 0,腹部涨气；肠鸣音减弱； 1,高度腹部涨气；肠鸣音近于消失； 2,麻痹性肠梗阻；应激性溃疡出血；,非结石性急性胆囊炎；急性胰腺炎；,（具备4项中一项即可确诊） 3,胃肠道,受累脏器,诊断依据 评分,血小板计数10010,9,/L；纤维蛋白原,正常； 0,血小板计数10010,9,/L；纤维蛋白原,正常；PT及TT正常或较正常缩短； 1,血小板计数,10010,9,/L；纤维蛋白原,2.04.0g/L；PT及TT比正常值延长,3s，优球蛋白溶解试验2h；全身性出血,表现不明显； 2,血小板计数,5010,9,/L；纤维蛋白原,2.0g/L；PT及TT比正常值延长3s；,优球蛋白溶解试验2h；全身性出血表,现明显。 3,凝血功能,受累脏器,诊断依据 评分,脑,意识正常； 0,兴奋及嗜睡；语言呼唤能睁眼；能交谈；,有定向障碍；能听从指令； 1,疼痛刺激能睁眼；不能交谈、语无伦次;,对疼痛刺激有屈曲或伸展反应； 2,对语言无反应；对疼痛刺激无反应,(改良Glasgow昏迷评分)； 3,受累脏器,诊断依据 评分,代谢,血糖3.96.4mmol/L，血Na,+,136mmol/L,146mmol/L；pH=7.357.45 0,血糖,6.4mmol/l；血Na,+,135mmmol/L或,145mmol/L；,pH,7.45 ； 1,血糖,7.0mmol/L；血Na,+,130mmol/L或,150mmol/L；,pH,7.50 ； 2,血糖,7.5mmol/L；血Na,+,125mmol/L或,155mmol/L；,pH,7.55 3,（以上标准均需空腹或停止输糖2h后取血）,预 防 和 救 治,三,1 预 防,（1）处理各种急症时均应有整体观点，尽可能达到全面,的诊断和治疗，积极治疗原发病,（2）重视病人的循环和呼吸，尽可能及早纠正低血容量,、组织低灌流和缺氧。,（3）预防感染是预防MODS极为重要的措施。,（4）尽可能改善全身情况，如体液、电解质和酸碱度的,平衡、营养状态、心理活动等，因为其与器官系统功能相关，给予免疫调理治疗。,（5）及早治疗任何一个首先继发的器官功能不全，阻断,病理的连锁反应以免形成MODS。,（6）保护肠粘膜的屏障作用。,预 防 和 救 治,三,2 治 疗,（1）祛除病因：,是治疗的关键，凡原发病末能去除或有效控制者，预后均极差，尤以严重感染及大块组织坏死者更为明显。,预 防 和 救 治,三,2 治 疗,（2）重点监护患者的生命体征：,对发生MODS的高危患者,应进一步扩大监护范围，如中心静脉压、尿量及尿比重、肺动脉楔压、心电图改变等，可早期发现MODS。,预 防 和 救 治,三,2 治 疗,（3）防治感染：, 尽量减少侵入性操作：如留置尿管、深静脉穿刺等；,加强病房管理，改善卫生状况严格无菌操作；,合理应用抗生素；,外科处理：,对于开放性损伤,早期清创是预防感染的关键：,对已有的感染，要进行伤口的清洁、脓肿的引流、坏死,组织的清除、空腔脏器破裂的修补或切除；,选择性消化道去污染（SDD）：,方案：头孢噻肟 1g q6h po 12天,然后口服多粘菌素E100mg+妥布霉素100mg+二性霉素B500mg q6h 连用七天。,预 防 和 救 治,三,2 治 疗,（4） 改善全身情况：, 必须纠正水电解质和酸碱平衡紊乱；, 增加氧的输入，如纠正心功能低下、贫血、血容量低、肺功能不全、消除水肿等；, 尽早食用胃肠道进食保护肠粘膜的屏障作用；, 中医药支持疗法；, 血浆置换：既可清除内毒素，也可清除细胞因子，有条件的医院可以用于治疗重症脓毒症。连续性血液透析可使TNF水平下降13%。,预 防 和 救 治,三,2 治 疗,（5）及早治疗首先发生功能障碍的器官：,MODS多从一个器官功能障碍开始，连锁反应导致更多器官功能障碍。治疗单个器官功能障碍的效果，优于治疗MODS。只有早期诊断器官功能障碍，才能及早进行治疗干预，阻断MODS的发展。,I,II,III,谢谢大家！,结 语,