急腹膜炎

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,第47章 急性化脓性腹膜炎,Acute Suppurative Peritonitis,2020/11/4,1,腹膜和腹膜腔,解剖和生理特点,腹膜,壁层 周围神经支配,脏层 内脏神经支配,韧带 系膜 网膜,腹膜腔,大腹腔,小腹腔(网膜囊),2020/11/4,2,腹膜生理特点,双相半透膜 渗出及吸收能力均强,表面积大(2,m,2,),纤维蛋白 局限炎症 造成粘连,2020/11/4,3,胃肠道正常菌丛及数量（10,n,/ml）,部位,肠杆菌,类杆菌,链球菌,乳酸菌,厌氧菌,胃（餐后）,1.5,1.5,0,1.5,0,空肠,1,1,2.4-4.2,2.4,1,回肠（近端）,1,0,0,1,1,回肠（远端）,2.3-5.6,5.2-5.7,2.5-4.9,4.2,2.5-5.7,盲肠,6.2,7.9,2.6,1,5.2,结肠（下段）,6.0-7.6,8.5-10,4.0-7.0,3.6-7.4,5.6-10.5,2020/11/4,4,腹膜炎的分类,原发性,继发性,(破裂、穿孔、感染、医源性),细菌性(,化脓性, 非化脓性),化学性 物理性,弥漫性,局限性,急性,慢性,2020/11/4,5,原发性腹膜炎,致病菌：,溶血性链球菌、肺炎双球菌、,大肠杆菌,感染途径：,血源性,上行性,直接扩散,透壁性,特点：,感染范围大 脓液稀薄无臭味,2020/11/4,6,病理生理,2020/11/4,7,常见病因,急性阑尾炎,溃疡病穿孔,急性胆囊炎穿孔,急性胰腺炎,绞窄性肠梗阻,肠穿孔,肝脓肿破裂,宫外孕破裂,急性输卵管炎,2020/11/4,8,临床表现,四大症状,一、急性腹痛,突发或进行性加重,持续性剧痛,始自病变部位；迅即或渐波及全腹,与深呼吸、咳嗽、体位改变有关,2020/11/4,9,临床表现,四大症状,二、恶心、呕吐,早期：反射性；以胃内容物为主,晚期：逆溢性；胆汁性或粪汁性,（麻痹性 粘连性肠梗阻）,2020/11/4,10,临床表现,四大症状,三、发热,腹痛 发热,2020/11/4,11,临床表现,四大症状,四、感染中毒症状,初期：高热、脉搏快速、呼吸浅快、大汗、口渴,后期：体温骤升或下降、脉细速、呼吸急促、四肢湿冷、血压下降、神志恍惚或不清,2020/11/4,12,临床表现,腹部体征,腹膜刺激征：压痛、肌紧张、反跳痛,腹胀,腹式呼吸减弱或消失,肝浊音界缩小或消失,移动性浊音阳性,肠鸣音减弱或消失,2020/11/4,13,2020/11/4,14,辅助检查,血常规,WBC N,尿常规 粪常规,X,线：腹部平片 膈下游离气体 液气平段,B,超、,CT：,腹腔积液 脓肿 肝脾胰损伤,腹腔穿刺（后穹窿穿刺）：,腹腔灌洗：,直肠指诊,2020/11/4,15,腹腔穿刺(1),穿刺点：,脐与髂前上棘连线的中外1/3交界点之稍外方处,脐与腋前线相交处,女性,则自阴道后穹窿穿刺最为理想,2020/11/4,16,腹腔穿刺(2),穿刺针：,普通79号注射针 简便(视腹壁厚薄选用),Potter,针 带有针蕊，且在针刃之后有一侧孔，进入腹腔后拔去针蕊，可避免组织块堵塞针尖。,套管针 可经套管置入导管而扩大抽吸范围,2020/11/4,17,腹腔穿刺(3),穿刺方法：,排空膀胱（必要时导尿）。向穿刺侧侧卧分钟。手法要求稳而慢，手感分明地穿过腹壁各层。猛力一下穿入易损伤肠管。获脱空感后回抽。回抽无内容物时，可将穿刺针退至腹壁，改变方向、深度或变换体位后再次穿刺。仍为阴性时，可更换穿刺点或易侧穿刺。一般以双侧处穿刺为限。,2020/11/4,18,腹腔穿刺(4),抽出液观察:,不凝血 内出血,血性 急性胰腺炎 肠梗死,脓性 阑尾穿孔 继发感染,胆汁性 胆囊穿孔 胆漏,浑浊含消化液 胃十二指肠穿孔,粪性 结肠或下段回肠破裂,穿刺所获内容物不能凭肉眼作出判断时应作细胞计数及分类、细胞学及细菌学检查和淀粉酶测定，胆色素定性或尿素定性试验等检查。,2020/11/4,19,腹腔穿刺(5),注意事项,腹部疾患诊断已明确者不宜盲目地滥用腹腔穿刺术,腹内广泛粘连和重度鼓肠应列为禁忌证。,腹腔积血500,ml,以上的阳性率可达80以上。但可有1020的假阳性率及2030的假阴性率，因此在参照此项检查成果时，必须密切结合临床及其它辅助检查进行综合分析。高度疑有假阴性结果时，可进一步作诊断性腹腔灌洗术。,2020/11/4,20,腹腔灌洗(1),适应证,诊断性灌洗：,用一般诊断方法及腹腔穿刺后诊断仍未明确的疑难急腹症；,症状和体征不甚明显的腹部创伤病例，临床仍疑有内脏损伤或经短期观察症状和体征仍持续存在者。特别是神志不清或陷于昏迷的腹部创伤者。,治疗性灌洗：用抗生素-肝素溶液持续腹腔灌洗治疗就诊晚、污染严重的弥漫性腹膜炎，防止腹腔脓肿形成。,2020/11/4,21,腹腔灌洗(2),操作要点,排空膀胱。仰卧位。无菌条件下于脐周戳孔插入套管针。导管置入后即进行抽吸。若未获可确立诊断（剖腹探查指征）的抽吸液，则经导管向腹腔快速注入等渗晶体液1000,ml，,协助病人转动体位或按摩腹部，使灌洗液到达腹腔各处。然后将灌洗液空瓶置于低位，借虹吸作用使腹腔内液体回流。一般应能回收500,ml,左右。取三管标本分别送红细胞与白细胞计数、淀粉酶测定及沉渣涂片镜检和细菌学检查。必要时尚可作血球压积，氨、尿素及其它有关酶类的测定。一次灌洗阴性时，视需要可将导管留置腹腔，短时观察后重复灌洗。,2020/11/4,22,腹腔灌洗(3),回流液阳性指标,肉眼观察为血性（25,ml,全血可染红1000,ml,灌洗液）,浑浊，含消化液或食物残渣,红细胞计数大于0.110,12,/,L,或血球压积大于1,白细胞计数大于0.510,9,/,L（,需注意排除妇科感染）,胰淀粉酶测定大于100苏氏单位,dL,镜检发现食物残渣或大量细菌,第二次灌洗某项指标较第一次明显升高,2020/11/4,23,腹腔灌洗(4),注意事项,腹腔灌洗必须在必要的超、,CT,等影像学检查之后进行，以免残留灌洗液混淆腹腔积血、积液。,有腹部手术史尤其是多次手术者忌作腹腔灌洗。一是穿刺易误伤粘连于腹壁的肠管，二是粘连间隔影响灌洗液的扩散与回流。妊娠和极度肥胖者亦应忌用。,判断灌洗结果时须结合临床其他资料综合分析。灌洗过程中要作动态观察，必要时留置导管，反复灌洗及检验对比。,单凭腹腔灌洗的阳性结果作出剖腹探查的决定，势必带来过高的阴性剖腹探查率。,2020/11/4,24,体检,直肠指诊,直肠前窝：饱满 触痛,指套：脓、血便,2020/11/4,25,诊断与鉴别诊断,诊断依据,主诉 (急腹痛),现病史 发病诱因 病情进展 伴随症状,既往个人史 溃疡病 胆石症 慢性腹痛 腹部手术 月经史,体检 腹部体征,辅助检查,2020/11/4,26,诊断与鉴别诊断,诊断思路,一主诉,二现病史 (现病史 既往个人史 ),三大常规,四项物诊(腹部体征),五大辅检,(实验室,X,线,B,超 腹穿 直肠指诊),六项注意,2020/11/4,27,诊断与鉴别诊断,六项注意,内科腹痛,(肺炎 心梗 胃肠炎 铅中毒),泌尿系急症,(尿路结石 尿潴留),妇产科急腹痛,(附件炎 黄体破裂 宫外孕 痛经 流产),老年人急腹症,反应差,小儿急腹症,进展快,慎用镇痛剂,2020/11/4,28,治疗,非手术治疗,一般处理 半卧位 禁食 胃肠减压,纠正水、电解质紊乱,抗生素 以三代头孢为首选,营养治疗 3035,kCal/kg.d；,肠外营养为主,对症处理 镇静 止痛 吸氧,2020/11/4,29,治疗,手术治疗,适应证,诊断明确的重症腹膜炎 破裂 穿孔 坏死,腹腔有大量积液、积脓，中毒症状重,病因不明，且无局限趋势,保守治疗68,h,症状体征不缓解或反而加重,2020/11/4,30,治疗,手术治疗,手术原则,处理原发病灶 从快从简 确切有效,清洁腹腔 视情况予以擦洗或冲洗,充分引流,残留坏死组织,病灶渗血或渗液较多,脓肿形成,安全引流,2020/11/4,31,谢 谢,2020/11/4,32,