临床医学概要23第一节常见症状

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第二章 诊断学基础知识,第一篇 诊断学概要,黄山职业技术学院,内科教研室,胡为群,诊断方法,1.掌握症状和体征 symptoms and signs,发热、头痛、咳嗽、呕血、恶心、水肿等,病史采集 obtain medical history,问诊,体格检查 physical examination,视、触、叩、听、嗅诊,2.实验室检查 laboratory examination,血液、尿液、粪便等,3.辅助检查 assistant examination /影像学检查,心电图、 超声波、 X线、同位素、CT、MRI、内窥镜等,怎样掌握？,症状和体征,症状：患者主观感受到的不适或痛苦的异常感觉或某些客观病态表现。,带有主观性。但它是病史的重要组成部分，研究症状的发生、发展、演变，对作出初步诊断或印象可发挥重要作用。,体征：医生通过客观检查到的患者身体方面的异常改变。,是客观存在的。它在临床诊断过程中发挥主导作用。,异常表现-阳性体征；如心脏杂音，触及包块,正常表现-阴性体征如：腹软，无压痛,症状和体征的关系：广义的症状也包括体征。,第一节 常见症状,一、发热 二、头痛 三、咳嗽和咳痰,四、咯血 五、胸痛 六、呼吸困难,七、心悸 八、水肿 九、恶心呕吐,十、腹痛 十一、呕血与便血 十二、腹泻,十三、便秘 十四、黄疸,正常体温及测量部位,口温:36.3-37.2;,腋温:比口温略低0.2-0.4,一般为36-37;,肛温:比口温略高0.3-0.5,一般为36.5-37.7.,影响因素:,个体差异,年龄时间,环境,活动状况,进餐情况,生理变化,一、发热,(fever),（一）、发热定义,致热源作用于体温调节中枢或体温调节中枢本身功能紊乱等原因，致产热过程增加，散热不能相应增加或散热减少。体温超过正常范围即口腔温度高于37.3，或直肠温度高于37.7 ，或一日内体温变异超出1时即称为发热。,（二）常见病因：,1、感染性发热（最常见）,2、非感染性发热,临床上发热的病因分：感染性（多见）、非感染性,感染性：各种病原体（如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等）引起的感染（不论是急性、亚急性或慢性，局部性或全身性）均可出现发热。,非感染性：如大手术后组织损伤、内出血、大血肿、大面积烧伤，心肌梗死、肢体坏死，癌、白血病、淋巴瘤、溶血反应；风湿热、血清病、药物热、结缔组织病；甲状腺功能亢进、重度脱水；广泛性皮炎、鱼鳞癣及慢性心力衰竭；中暑，重度安眠药中毒，脑出血、脑震荡、颅骨骨折等等可引起发热。,（三）、临床表现,发热分度,低热：37.3-38；,中等度热：38-39 ；,高热：39-41 ；,超高热：41以上。,发热过程,1.体温上升期：疲乏、无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、寒战、,畏寒。有两种上升方式：,骤升型：体温在几小时内达39-40以上，常伴寒战。,缓升型：体温于数日内缓慢上升达高峰。,2.高热持续期：,1）、组织代谢增强需氧量增加 呼吸心率加快,2）、头痛、中枢神经功能紊乱 意识不清、昏迷,3）、消化功能失调食欲不振、恶心呕吐、腹胀、便秘,4）、身体消耗大倦怠无力、肌肉酸痛、周身不适,5）、肾血流量减少、呼吸频率增加口干、尿少、尿黄,3.体温下降期：,骤降：体温于数小时内迅速下降至正常，伴有大汗,有时体温可低于正常,缓降：体温于数天内降至正常。,（四）、热型及临床意义,在临床上，按常规方法测量发热病人的体温，并标记在体温单上所形成的不同形状的体温曲线，称为热型。不同病因，热型也不同。常见的热型有以下六种：,稽留热,弛张热,间歇热,回归热,波状热,不规则热,稽留热,a：体温维持在39-400C左右，数天或数周；,b：24小时波动范围不超过10C；,临床意义：伤寒、大叶性肺炎,弛张热（remittent fever）：,a：体温在390C以上；,b：24小时温差达20C以上；,c：体温最低时仍高于正常；,d：见于败血症，风湿热，化脓性疾病。,间歇热（intermittent fever）：,a:高热期与无热期交替出现，反复发作；,b:体温波动可达数度（间歇周期：数小时或数天）；,c:见于疟疾、急性肾盂肾炎。,回归热（recurrent fever):,a:体温急剧上升至390C以上,数天后下降至正常;,b:高热期与无热期各持续若干天;,c:见于回归热、何杰金病（淋巴瘤）,波状热（undulant fever）：,a:体温逐渐上升到390C以上，数天后又下降至一定程度，,持续数天后又逐渐升高，如此反复；,b:见于布鲁菌病,不规则热（irreguler fever）：,a:发热无一定规律,b:见于结核病、感染性心内膜炎、风湿热。,二、头痛,概念：指额、顶颞及枕部的疼痛。, 急性头痛是指发生在眉弓以上至枕部范围内的各种突然发生的严重头痛。, 头痛是诸多疾病的常见症状，也是急诊患者的紧急主诉。（人群中有10%20%的头痛为主诉）。,急性头痛 （Acute neadant）, 大多头痛是由于头颅的疼痛感受器受到某种物理或化学性致病因素刺激而产生痛觉，但精神抑郁症患者的头痛则属上述例外，它属于患者本身的主观体验。,（一）常见病因,1.颅脑疾病：感染、脑血管病、占位、外伤,2.颅外病变：颅骨疾患、神经痛、五官科疾病,3.全身性疾病：感染、中毒、中暑、贫血、脑病、低血糖,4.神经症：神经衰弱症、癔症, 急性起病伴发热-感染性,急性头痛伴意识障碍-脑血管病（出血、梗死）, 慢性持续性头痛多见于神经官能症。,进行性头痛，伴颅压增高-, 间歇性头痛见于偏头疼、丛集性头痛，癫痫、高血压等。, 2.头痛的部位与病变的相关性：,痛位局限于体表颅外病变；,痛弥散、深层颅内病变；,痛位于额、颞顶部幕上病变；,痛位于枕后、耳后、上颈部、前,额部幕下病变。,感染性头痛全头部痛。,蛛网膜下腔出血伴颈部痛。,3.头痛的性质与病变的相关性：,炸裂样头痛蛛网膜下腔出血；,胀痛、跳痛、搏动痛偏头痛；,阵发电击样、刺痛样、火灼样痛神经痛；, 4.头痛持续的时间与病变的相关性：,清晨头痛脑肿瘤。,夜间头痛丛集性头痛。,数秒钟、数分钟头部痛交叉神经痛、舌咽神经痛。,数小时、数天的头痛偏头痛。,数年的头痛精神性头痛。, 平卧时头痛减轻；直立时则加重：,见于低颅压性头痛。, 按摩颈肌头痛减轻：,见于颈肌痉挛性头痛。,颈部活动是头痛加剧颈部肌肉炎症。, 5.影响头痛的若干因素与判断头痛病因的相关性：, 咳嗽、用力、大笑、抬头时头痛加剧：,见于高血压性头痛、血管性头痛、院内感染性头痛、颅高压性头痛、脑肿瘤头痛。,一、概念 二、病因,三、发生机制 四、临床表现,三、咳嗽与咳痰,（一）、定义,咳嗽是一种保护性反射动作，借此可将呼吸道内的分泌物或异物排出体外，若长时间或频繁而剧烈的咳嗽，则可影响工作和休息，消耗体力，增加心肺负担，属病理现象。,咳痰是借助咳嗽动作将呼吸道或肺部的病理性分泌物排出口腔外的现象。咳嗽而无痰称为干性咳嗽，咳嗽伴有排痰称为湿性咳嗽。,病因,1、咽喉疾病：见于急性和慢性咽炎、喉炎、喉癌等,2、气管、支气管疾病：见于急性和慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、支气管肺癌、气管或支气管异物等。,3、肺部疾病：见于肺炎、肺结核、肺脓肿、肺癌、尘肺等。,4、胸膜疾病：见于胸膜炎、气胸。,5、心血管疾病：见于左心功能不全引起的肺淤血、心包炎、肺动脉栓塞等。,6、中枢神经因素：见于习惯性咳嗽、癔病、脑炎等,（三）、发生机制,来自呼吸道黏膜的刺激，经神经传导到延髓咳嗽中枢，再由传出纤维经神经将冲动传至呼吸肌，引起咳嗽运动。,（四）【临床表现】,1.、咳嗽性质,（1）.干性咳嗽（干咳）,有咳嗽而无痰或痰量很少。,常见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、喉及肺结核、二尖瓣狭窄和原发性肺动脉高压等。,（2）.湿性咳嗽,咳嗽伴有咳痰称湿性咳嗽。,常见于肺炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜瘘及肺结核发生空洞时。,2、咳嗽出现的时间与规律,（1）.突然出现的咳嗽,常见于吸入剌激性气体引起的急性咽喉炎、百日咳、气管及支气管内异物、气管或支气管分叉部受淋巴结结核、肿瘤或主动脉瘤压迫刺激等。,（2）.长期慢性咳嗽,多见于慢性咳嗽道疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张、肺囊肿、肺脓肿、肺结核、支气管内膜结核、隐源性致纤维化性肺泡炎等。,（3）.体位改变引发咳嗽,清晨（起床或晚间体位变动时，咳嗽加剧并有咳痰。,见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及有空洞的肺结核。,（4）.夜间咳嗽加重,多见于左心衰竭及肺结核患者。,与夜间迷走神经兴奋性增高有关。,（5）.发作性咳嗽,少数支气管哮喘表现为发作性咳嗽，在嗅到异味时或在夜间易发作，可无明显的呼吸困难，称为咳嗽变异性哮喘。,3、咳嗽的音色,（(1).咳嗽声音嘶哑,由于声带发炎或肿瘤侵润，见于急性喉炎、喉结核和喉癌。,由于喉返神经麻痹，见于支气管肺癌等。,（2）.犬吠样咳嗽-百日咳,由于会厌、喉头疾病或气管受压。,（3）.咳嗽声低微,见于声带麻痹或极度衰弱的患者。,（4）.金属音调的咳嗽,由于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌等直接压迫气管所致。,气管受压可出现吸气性喉鸣音。,（5）.阵发性连续剧咳,伴有高调吸气回音（蝉鸣音），又称鸡鸣样咳嗽。,见于百日咳、会厌、喉头疾病或气管受压。,4、痰的性质和痰量,（1）.痰的性质,痰可分为：,粘液性痰 呈灰白色或无色粘稠而透明。,脓性痰 呈粘稠黄色或黄绿色。,粘液脓性痰 则介于上述二者之间，有粘液，有脓液，呈黄白色而富有粘性。,浆液性痰 呈稀薄透明而带有泡沫状。,血性痰 为痰中带血丝、血块或全血。,浆液血性痰 为血性的浆液痰。,血性痰-粘液脓性痰中有血块,一些特殊性质的痰有助于诊断,黄色脓性痰呼吸道化脓性炎症。,铁锈色痰肺炎球菌肺炎。,淡绿色痰呼吸道绿脓杆菌感染。,烂桃样痰肺吸虫。,棕褐色（果酱样）痰阿米巴肺脓疡。,棕红色（砖红色）粘稠胶冻样痰克雷白杆肺炎。,粉红色粘稠乳状痰金黄色葡萄球菌肺炎。,粉红色泡沫样痰急性肺水肿。,臭脓痰厌氧菌引起的肺脓疡。,痰白粘稠、牵拉成丝难以咳嗽出者，可能有白色念珠菌感染。,大量稀薄浆液性痰中含有粉皮样物，提示肺包虫囊肿破裂。,每日能咳出数百甚至上千毫升泡沫样痰者，考虑弥漫性肺泡癌。,急性呼吸道炎症时痰量少。,支气管扩张、有空洞的肺结核及肺脓疡的痰量多每日多达数百毫升。,一般新鲜痰无臭味，放置久了可有臭味。,肺组织坏死则有臭味，如肺脓疡及支气管扩张。,痰的分层现象,上层为泡沫粘液样，中层为浆液性或浆液脓性，下层为坏死物质（脓性物）。,不算上层泡沫，则为二层。,见于支气管扩张的感染期及肺脓疡的脓疡破溃期。,指喉部及喉以下的呼吸道(气管、支气管或肺组织任何部位病变）出血，经咳嗽由口腔排出者，咯血量多少不一，一般呈鲜红色。,四、咯血,按出血量分为：,小量咯血500ml/日，100300ml/次,（一）咯血病因,呼吸系统和心血管系统常见，肺结核。,（1）支气管疾病：支气管扩张、支气管肺癌、慢性支气管炎,（2）肺部疾病：肺结核、肺炎、肺癌,（3）心血管疾病：心脏病,（二）咯血临床表现,（1）年龄和生活习惯：,1、青壮年咯血：多见于肺结核、支扩、风湿性心脏病。,2、40岁以上；长期大量吸烟史；咯血；金属样咳嗽声,肺癌,3、生吃螃蟹、蝲蛄史,肺吸虫病,（2）血样的颜色：,1、咯鲜血：肺结核、支气管扩张,2、咯红色胶冻样血痰：肺炎杆菌性肺炎,3、咯铁锈色痰：肺炎球菌性肺炎,4、暗红色血痰：二尖瓣狭窄导致的肺淤血,（4）全身情况,1、全身状况差，长期咯血，体重减轻：肺结核、肺癌,2、状况良好，反复咯血：支气管扩张,五 胸痛,概念及发病机制,胸痛主要由胸部疾病所引起，少数由其他部位的病变所致。,发病机制,各种病理因素,刺激,肋间神经,膈神经,交感神经,迷走神经,痛觉冲动,痛觉中枢,胸痛,缺氧、炎症、肌张力改变、癌肿浸润、组织坏死。,（一）病因,1.胸壁胸廓疾病：见于软组织损伤或炎症；骨骼疾病；肋间神经疾病。,2.呼吸系统疾病：见于胸膜疾病；肺部疾病。,3.循环系统疾病：见于心绞痛；急性心肌梗死；主动脉瓣狭窄；心肌炎等。,4.纵隔疾病：见于纵隔肿瘤；纵隔炎等。,5.食管疾病：见于食管炎；食管癌。,6.腹部疾病：见于膈下脓肿；肝脓肿；脾破裂等。,（二）临床表现,胸痛的部位：,胸痛的性质：,胸痛的程度：,胸痛持续时间：,影响胸痛的因素：,胸痛的放射：,决定因素,鉴别作用,你哪里痛？,是什么样的痛？,痛得厉害不厉害？,每次疼痛有多长时间？,什么时候发作的；痛的,时候会有什么变化吗？,还会影响到其他什么,地方吗？,青壮年胸痛-结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病,中年人（40岁以上）胸痛：,注意心绞痛、心肌梗死、支气管肺癌,心绞痛与急性心肌梗死：,胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧,食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤：,胸骨后,自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞：,患侧的剧烈胸痛,心绞痛或心肌梗死：压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。,主动脉瘤：侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛,原发性肺癌、纵隔肿瘤：胸部闷痛,肋间神经痛：阵发性的灼痛或刺痛,肌痛：酸痛,骨痛：酸痛或锥痛,食管炎、膈疝：灼痛或灼热感,带状疱疹：呈刀割样、烧灼样剧痛,阵发性疼痛-平滑肌痉挛或血管狭窄缺血,持续性疼痛-炎症、肿瘤、栓塞、梗死,心绞痛-持续时间短，35分钟。,急性心肌梗死-疼痛持续时间长，达几小时、几天。,心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解,心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解,心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转,胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧,胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧,食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧,伴随症状,1、胸痛伴吞咽困难：见于食管炎、食管癌等。,2、胸痛伴咳嗽或咯血：见于肺炎、肺结核、肺癌等。,3、胸痛伴呼吸困难：见于自发性气胸、大量胸腔积液、大叶性肺炎等。,4、胸痛伴休克：见于急性心肌梗死等。,定义：,患者感到空气不足、呼吸费力；客观表现呼吸活动用力，重者鼻翼煽动、张口耸肩，呼吸辅助肌参与活动，出现紫绀，并有呼吸频率、深度与节律的异常。,六、呼吸困难,（二）、常见原因与类型,最主要原因,1、呼吸道阻塞：喉头水肿、气管异物、肿瘤,2、肺部疾病：肺水肿、肺梗死,3、胸廓与胸膜疾病：胸廓变形、胸腔积液、气胸,4、呼吸机功能障碍：重症肌无力,左心功能不全、右心衰,3.中毒性（酸中毒、CO中毒、尿毒症，吗啡中毒等）,4.神经精神性：颅脑疾病、癔症,5.血液病：贫血、高铁、硫化HB血症。,胸 片,正 常,左侧胸腔积液,右侧气胸,三、临床表现,1、肺源性呼吸困难,（1）吸气性呼吸困难：表现为,“,三凹症,”,；干咳及高调吸气性喉鸣。见于大呼吸道狭窄和梗塞。,（2）呼气性呼吸困难：呼气费力，时间延长；伴有呼气性哮鸣音；见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。,（3）混合性呼吸困难：吸气和呼气均费力；频率加快，呼吸变浅。见于大面积肺部病变、大量胸腔积液等。,吸气性呼吸困难,见于炎症、肿瘤、异物等原因引起的喉、气管、大支气管等大气道的狭窄和梗阻,吸气性呼吸困难,特点：吸气相困难,典型：三凹征,three depression sign,胸骨上窝,锁骨上窝,肋间隙,小支气管狭窄阻塞和肺泡弹性减弱,常见于哮喘、慢支、阻塞性肺气肿,特点：呼气相困难，常伴哮鸣音,特点：吸气与呼气均感费力,原因：广泛性肺部病变,常见于：严重的肺炎、肺结核、肺栓塞、大量胸水或气胸等,2、 心源性呼吸困难：主要由心力衰竭引起,特点：劳力性呼吸困难 劳累时发生或加重，休息时缓解或减轻，平卧时加重，坐位时减轻，重者取强迫端坐位（端坐呼吸）。,夜间阵发性呼吸困难：急性左心衰时，常于夜间 熟睡时发生呼吸困难；重度呼吸困难，明显发绀，躁动不安，大汗淋漓，心率加快，咳粉红色泡沫样痰，两肺哮鸣音及中小水泡音。 即,“,心源性哮喘,”,3、中毒性呼吸困难,酸中毒大呼吸：呼吸深而规则，可伴有鼾声。,急性感染：呼吸加快,药物中毒：呼吸缓慢、不规则潮式呼吸、比奥呼吸（临终前）,4、神经精神性呼吸困难：,颅脑疾病：深而慢,癔病：浅而快，口周、肢体麻木,神经官能症：叹气样呼吸,5、血源性呼吸困难：严重贫血、高铁血红蛋白血症：呼吸浅、心率快。,怎样鉴别肺源性与心源性呼吸困难？,思考题,（一）、定义：,心悸是一种自觉心脏跳动不适或心慌感。常伴有心前区不适。身体评估可发现心率增快、减慢、或心律失常、也可完全正常。,七、心 悸,（二）常见病因,1、心脏搏动增强 ：可为生理性或病理性。,生理性：1）剧烈运动 、紧张、激动 2）大量饮酒、浓茶 3）服用药物 ：阿托品、麻黄素、甲状腺片,病理性：1）各种心室肥大 2）高热、甲亢、贫血、低血糖,2、心律失常：任何原因导致的心率、心律的变,化都可引起心悸，尤以突然发生,者为甚。包括：心动过速、心动,过缓、心律不齐、早搏、房扑、房颤。,3、神经官能症：主要由于自主神经功能紊,乱引起，心脏本身并无实,质性病变。多见于年轻女性,（三）、临床表现,心悸自身的表现是患者感觉心跳或心慌。不同病因所致的心悸，均有其原发病的表现。如心律失常者常有头晕、晕厥等抽搐、表现；由器质性心脏病引起者常有呼吸困难等。,定义:过多的液体在组织间隙或体腔中积聚.发生于体腔内称为积液。,。水肿可分为全身性（常为凹陷性）和局部性；一般情况下不包括内脏器官局部的水肿，如脑水肿、肺水肿。,全身性：液体在组织间隙弥漫分布；,局限性：液体积聚在局部组织间隙；,八。、水肿,（一）常见病因,1.全身性水肿：,1）右心衰-心源性水肿,2）肾脏疾病-肾源性水肿,3）肝脏疾病-肝源性水肿,4）营养不良性水肿,5)内分泌失调-粘液性水肿,2.局限性水肿：局部炎症、静脉、淋巴回流受阻、变态反应,维持体液平衡的因素,（1）毛细血管内静水压；,（2）血浆胶体渗透压；,（3）组织压；,（4）组织液的胶体渗透压。,产生水肿的主要因素：,血管内外液体交换失衡-组织液的生成大于回吸收,体内外液体交换失衡-钠、水潴留，如继发性醛固酮增多症,（,二）,发生机制,病因：右心衰竭,特点：身体下垂部位，站立位脚踝部；卧位腰骶部。,心源性水肿的特点,最先出现在身体下垂部位，站立时，多出现于脚踝部位。按压时，可出现指压痕，手指抬起后，凹陷慢慢平复。伴静脉压增高，颈静脉怒张，肝大，重者有腹水胸水。,病因肾炎肾病综合征,特点 部位颜面全身,时间晨起胸腹水,程度轻度显著,肾源性水肿特点,特点：首先出现于颜面或眼睑，然后遍及全身。伴尿异常，高血压，肾功能损害。,肾源性水肿特点,肾病性水肿,肾炎性水肿,病因：肝硬化失代偿期、肝癌,特点：腹水、踝部水肿，伴肝功能损害，门静脉高压症。如黄疸、蜘蛛痣脾大、腹壁静脉曲张。,病因：营养不良-长期低蛋白饮食,特点：下垂部位全身,全身性水肿-其他,其他病因：,粘液性水肿,经前期紧张综合症,特发性水肿,药物性水肿,粘液性水肿特点,病因：甲状腺功能低下,非凹陷性水肿，以口唇、眼睑及下肢径前为明显,局部性水肿,炎症性,静脉阻塞性,淋巴水肿,肢体血栓,丝虫病,局部静脉炎,局部性水肿,上肢水肿,丝虫病：橡皮腿,一、定义：,恶心：一种感到上腹部不适，有欲将胃内容物呕吐出来的主观感受，多伴有流涎与反复的吞呕动作。,呕吐：是胃内容物或部分小肠内容物经食管、口腔急速排除体外的现象。,干呕：有呕吐动作无胃内容物。,呕吐是一种复杂的反射过程。,分三个阶段：恶心、干呕、呕吐。,九、恶心与呕吐,（一）常见病因,（一）反射性呕吐（周围性呕吐）特点：有恶心先兆，吐后不感轻松，干呕。,1、胃源性呕吐 由于胃粘膜受到细菌性、化学性或物理性刺激，引起急性或慢性胃炎、幽门梗阻或痉挛所致的呕吐。,2、反射性呕吐 当腹腔内感觉神经受到刺激，特别是腹腔内脏病变侵及腹膜而引起的呕吐。,（二）中枢性呕吐：特点：无恶心先兆，呈喷射状，,1、中枢神经系统疾病：见于颅内压增高、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎、高血压脑病及脑出血等。,2、前庭神经功能障碍：见于晕动病、梅尼埃病、迷路炎、链霉素中毒等。,3、药物作用：吗啡、阿扑吗啡、吐根碱等。,4、内源性中毒：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等。,5、精神性呕吐，是一种神经症，呕吐与精神因素有关。,（二）临床表现,1.呕吐的时间：,晨起呕吐：见于早孕反应、尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化不良。,晚上或夜间呕吐:幽门梗阻,2.呕吐与进食的关系：,进食中或餐后即刻呕吐-幽门管溃疡、精神性呕吐。,餐后1小时以上呕吐：胃张力下降、胃排空迟缓。,餐后较久或数餐后呕吐：幽门梗阻。,餐后近期呕吐，集体发病：食物中毒。,3.呕吐物的特点：,1）咖啡渣样呕吐物-溃疡病、胃癌,2）胆汁样-法特壶腹以下的小肠梗阻,含未消化食物-神经性呕吐、神经性厌食、胃轻瘫。,3）含隔夜酸臭食物-幽门梗阻、胃潴留、十二指肠淤滞。,4）呕吐物恶臭-绞窄性坏死性肠梗阻、胃结肠瘘。,十、腹 痛,是临床极其常见的症状之一，也是促使病人就诊的主要原因。,腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。,（一）常见病 因,急性腹痛,1、脏器的急性炎症：见于胃炎、肠炎、阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎等。,2、腹膜急性炎症。,3、空腔脏器阻塞或扩张：见于肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症等。,4、脏器扭转或破裂。,5、腹腔内血管阻塞：见于缺血性肠炎、门静脉栓塞等。,6、腹壁病变：见于腹壁挫伤、腹壁脓肿等。,7.胸腔疾病：心肌梗死、胸膜炎,8.全身性疾病：过敏性紫癜腹型、糖尿病酸中毒、尿毒症,常见病因,（二）慢性腹痛,1、脏器慢性炎症,2、消化性溃疡,3、脏器包膜牵拉：见于肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。,4、空腔脏器张力改变：见于胃肠痉挛等。,5、腹内肿瘤。,6、代谢性障碍与中毒。,（二）临床表现,1、腹痛部位：多为病变所在部位。,2. 腹痛性质和程度：,刀割样，烧灼样，阵发性剑突下钻顶样痛，隐痛，,钝痛，胀痛。,3. 诱发因素,进油腻食物 胆囊炎，胆石症,酗酒，暴饮暴食 急性胰腺炎,腹部手术 部分机械性梗阻,腹部暴力 肝脾破裂,（二）临床表现,4. 发作时间与体位的关系,餐后痛 胆胰疾病、胃部肿瘤、消化不良,饥饿痛 胃窦、十二指肠溃疡,月经来潮 子宫内膜异位症 月经间期 卵泡破裂,某些体位使腹痛加剧或减轻，有可能成为诊断的线索：,左侧卧位疼痛减轻 胃黏膜脱垂,膝胸或俯卧位可缓解十二指肠壅滞症,仰卧位疼痛加重 胰腺肿瘤,直立位疼痛减轻 反流性食管炎,伴随症状,1、腹痛伴呕吐：见于肠梗阻、急性胃肠炎、幽门梗阻等,2、腹痛伴血便：见于肠套叠、结肠癌、急性出血坏死性肠炎、过敏性紫癜等。,3、腹痛伴血尿：见于尿路结石、急性膀胱炎等。,4、腹痛伴休克：见于肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂、急性胃肠穿孔等。,5、腹痛伴发热、寒战：见于急性胆道感染、肝脓肿等。,腹痛部位多为病变所在部位,胃 病变压痛区,肝、胆 病变压痛区,盲肠、阑尾 病变压痛区,腹痛部位多为病变所在部位（续）,肾 病变压痛区,输尿管 病变压痛区,附件 病变压痛区,腹痛部位提示可能病因,病因,疼痛部位,胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎,疼痛多在中上腹部,胆囊炎、胆石症、肝脓肿等,疼痛多在右上腹,急性阑尾炎,痛在右下腹麦氏点,小肠疾病,疼痛多在脐部或脐周,结肠疾病,疼痛多在左下腹部,膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂,疼痛在下腹部,急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等,疼痛多为弥漫性或部位不定,呕血：,是上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化器官包括食管、胃、十二指肠、肝、胆及胰腺疾病）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。,十一、呕血与便血,1、食管疾病：食管癌、食管炎、食道静脉曲张破裂、食管异物,2、胃十二指肠疾病：消化性溃疡、慢性胃炎，药物（如阿司匹林）应急性溃疡,3、肝胆疾病：肝硬化、肝癌、胆管癌、壶腹癌,4、胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎合并脓肿破裂,5、急性传染病：重症肝炎、流行性出血热,6、血液病：白血病、血小板减少性紫癜,7、其他：尿毒症、肺心病,（二）呕血的病因,消化性溃疡,2。门脉高压、食管胃底静脉曲张,3、急性胃黏膜病变,4、胃肿瘤,常见腺癌、息肉淋巴瘤、胃平滑肌瘤。大多表现为长期少量出血，其中约525%为大量出血。,1、先兆症状：上腹部不适、恶心,2、呕血与黑便：颜色：在胃内停留时间分为暗红色、鲜红色、血凝块；进入肠道，柏油样便。,4.血液学改变：失血性贫血,5.其他：大量呕血-氮质血症、发热。,（二）呕血的临床表现,咯血与呕血的鉴别,咯 血 呕 血,病史 肺结核,支扩, 肺癌, 心脏病 消化性溃疡 ,肝硬化.,出血前症状 喉部痒, 胸闷, 咳嗽等 上腹不适,恶心,呕吐,出血方式 咯出 呕出,血的颜色 鲜红 紫红或咖啡色，无泡沫,血中混有物 痰, 泡沫 食物残渣, 胃液,黑便 无(咽下时可有) 有,可呈柏油样,酸碱反应 碱性 酸性,出血后痰的性状 常有痰中带血 无痰,（一）、定义,消化道出血时，经肛门排出血液或粪便带血。,血液颜色可呈鲜红、暗红或黑色。,隐血：肉眼看不到，经隐血试验才能测出,便 血,（二）、病 因,1、上消化道疾病：溃疡病,2、小肠疾病：肠结核、出血坏死性性肠炎、小肠肿瘤,3、结肠疾病：菌痢、溃结、结肠癌,4、直肠肛管疾病：直肠癌、痔疮肛裂肛瘘,5、其他：肠道血管畸形；,（三）、临床表现,血便的颜色可因出血部位不同，出血量的多少，以及血液在肠腔停留时间的长短而异。,上消化道出血：粪便为黑色，柏油样大便。,下消化道出血：出血量多，则呈鲜红；若在肠内停留时间长，为暗红色；肛门出血，血液不与粪便混合，呈滴血,；菌痢,粘液脓血便；出血坏死性性肠炎,洗肉水样、,一、定义,排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的食物。根据病程分为慢性与急性，病程超过两个月者属慢性腹泻。,十二、腹 泻,（一）常见病因,急性腹泻 （4周）,急性肠道疾病：肠炎、缺血,急性中毒,传染病,药物性腹泻,其他 变态反应性肠炎、过敏性紫癜,2.慢性腹泻（ 4周）,1）.胃部疾病萎缩性胃炎、胃大部切除术后,2）.肠道疾病：,3）.胰腺疾病,4）.肝疾病,5）.内分泌与代谢障碍疾病,6）.其他系统疾病：SLE,三、发病机制,1、分泌性腹泻 由胃肠黏膜分泌过多液体所引起。,霍乱胡菌外毒素引起的大量水样腹泻沙门氏菌、胃泌素瘤,2、渗出性腹泻 病变处血管通透性增加，见于各种肠道,炎症。,3、高渗性腹泻 肠腔内渗透压增加，见于消化吸收不良，,服用高渗性药物。,4、动力性腹泻 肠蠕动亢进，见于肠炎、胃肠功能紊乱，,甲亢。,一、定义,排便次数减少，一周内大便次数少于23次，无规律性，粪便量少且干结，常伴排便困难。,但有少数人平常习惯是23/d大便1次，且大便性状正常，此种情况不应认为是便秘。,十三、便 秘,二、病因,1、 功能性便秘,2、 器质性便秘,三、发生机制,摄入的食物或水分过少；,肠道的蠕动减弱或肠道肌肉张力减低； 肠腔有狭窄或梗阻存在；,排便反射过程的神经及肌肉活动障碍。,四、临床表现,便秘本身的表现：排便次数减少，粪便干结，排便困难。,慢性便秘患者：有食欲减退、腹胀、头痛、头晕、,疲乏等。,急性便秘患者：有原发病的临床表现，如：伴剧烈腹痛、,腹胀、呕吐者，应考虑肠梗阻的可能；,伴腹部包块，可能为结肠肿瘤、肠结核、,肿大的淋巴结等；与腹泻交替出现，脐,周或中、下腹部隐痛，多提示为肠结核,或腹腔内结核、慢性溃疡性结肠炎等。,(一)、定义与发病机制,由于血清中胆红素升高致使巩膜、黏膜、皮肤黄染的现象。,正常血清总胆红素浓度不超过17.1umol/L，,当血清总胆红素（TB）在17.134.2umol/L之肉眼分辨不出黄疸，称为隐性黄疸。,当血清总胆红素浓度超过34.2umol/L时，临床上即可发现黄疸 。,十四、黄 疸,胆红素正常代谢过程,葡萄糖醛酸胆红素,胆红素,UCB,超过肝的代谢能力,毒性作用 肝代谢功能,（一）溶血性黄疸,见于各种溶血性疾病，如先天性溶血性贫血、自身免疫性溶血性贫血、异型输血后溶血、蚕豆病、新生儿溶血、蛇毒及伯氨喹啉等引起的溶血。,特点：,1、轻度：皮肤、粘膜稍黄染,重度：寒战、高热、头痛、呕吐伴贫血和血红蛋白尿。,（二）、病因与临床表现,见于各种肝脏疾病，如病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、肝癌、钩端螺旋体病等。,特点：,1、皮肤、粘膜呈浅黄色到深黄色，有轻度瘙痒,2、乏力、厌油、食欲减退、肝区胀痛、恶心、呕吐、腹水。出血倾向,（二）肝细胞性黄疸,见于各种原因引起的胆道阻塞，如胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤、蛔虫等肝外胆管阻塞性疾病，也可由肝癌、胰头癌等胆管外肿块压迫而引起。,特点：,1、皮肤粘膜呈暗黄色或黄绿色。,2、皮肤瘙痒、粪便呈白陶土样。,（四）先天性非溶血性黄疸,家族遗传性疾病,（三）胆汁淤积性黄疸,小结：今天介绍了心悸、水肿、恶心呕吐、腹痛、呕血便血、腹泻、便秘、黄疸。重点是病因判断。,