急性腹痛--黄劲松

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,第六章第三节 路晓光,*,急 性 腹 痛,湖南省直中医院,普外科,黄劲松,（一）概述,（二）分类与临床特点,（三）诊断思路及处理原则,（四）常见腹痛临床特点与急诊处置,主要急腹,急性腹痛,教学内容,（一）,概述,急性腹痛：各种原因所引起的以腹部剧烈疼痛为主要特征，具有起病急骤、变化迅速的特点的一种急性症状。,内外妇儿临床各科均可发生；,临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗，尤其是小孩和老年病人。,按学科分类,按学科分类（四类）： 内科急性腹痛 外科急性腹痛 妇产科急性腹痛 儿科急性腹痛,按引起的病变部位不同分为： 真性腹痛（腹部本身脏器病变引起） 非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起）,2.,脏器穿孔性腹痛,3.,梗阻性腹痛,4.,出血性腹痛,6.,损伤性腹痛,按病因和病变性质,分类,7.,功能紊乱性或其他疾病所致腹痛,1.,炎症性腹痛,5.,缺血性腹痛,二 急性腹痛分类与临床特点,1.,炎症性腹痛,临床基本特点,腹痛,+,发热,+,压痛,或腹肌紧张,急性胆囊炎,急性胰腺炎,急性盆腔炎,急性坏死性肠炎,急性阑尾炎,2.,脏器穿孔性腹痛,临床基本特点,突发持续性腹痛,腹膜刺激征,气腹,脏器穿孔性腹痛,病种及诊治,胃十二指肠穿孔,伤寒肠穿孔,结直肠穿孔,3.,梗阻性腹痛,基本特点,阵发性腹痛,呕吐,腹胀,排泄障碍,肠梗阻,肾、输尿管结石,胆道系统的梗阻,4.,出血性腹痛,腹痛隐性出血或显性出血失血性休克,（,1,）胆道出血,（,2,）肝癌破裂出血,（,3,）腹主动脉瘤破,裂出血,（,4,）异位妊娠破裂,临床,特点,常见,病种,5.,缺血性腹痛,6.,损伤性腹痛,临床基本特点 ：,外伤腹痛腹膜炎或内出血症候群,注意事项：,1、诊断一般无困难，但腹部损伤强调动态观察,2、确定是实质性还是空腔脏器受损，并进一步确定损,伤的具体脏器,3、注意腹内多发损伤及腹部以外的合并损伤,7.,功能紊乱性或其他疾病所致腹痛,常见疾病：,肠易激综合征,结肠肝（脾）曲综合征,胆道运行功能障碍,慢性铅中毒,腹型癫痫,急性溶血,糖尿病酮症酸中毒,腹型紫癜,带状疱疹,胸部疾病,腹痛无,明确定位,全身性,疾病史,精神因素,分 类,临床基本特点,炎症性腹痛,腹痛发热压痛或腹肌紧张,脏器穿孔性腹痛,突发持续性腹痛腹膜刺激征气腹,梗阻性腹痛,阵发性腹痛呕吐腹胀排泄障碍,出血性腹痛,腹痛隐性出血或显性出血失血性休克,缺血性腹痛,腹痛随缺血坏死而出现的腹膜刺激征,损伤性腹痛,外伤腹痛腹膜炎或内出血症候群,功能紊乱性或其他疾病所致腹痛,腹痛无明确定位精神因素全身性疾病史,不同急性腹痛的临床特点,三、急性腹痛的诊断方法,急性腹痛的诊断原则和要求：,“稳、准、快”贯穿整个诊断过程,“三定”（定位、定性、定因诊断）,（一）、收集病史,（二）、体格检查,（三）、辅助检查,稳：指不要在弄清诊断之前即贸然决定治疗方针，盲目的剖腹探查，只会使治疗陷于被动。,准：指在选择治疗方法时，一定要掌握好适应证，根据病情和病人条件，全面地进行分析，使治疗方法切合病人实际，治疗效果比较理想、满意。,快：指诊断一旦确立和治疗方针一旦决定之后，一切处理和治疗措施均应迅速进行，争分夺秒，任何无意义的拖拉和浪费时间均会影响病人的最后治疗效果。,（一）、收集病史,收集病史是打开诊断门户的钥匙！,内容包括：,1,、 现病史,2,、月经史,(,女性,),3,、既往史,现病史,a,、腹痛情况：主要包括腹痛的诱因、部位、,缓急、性质和疼痛程度、放射,及转移。,b,、消化道症状：有无恶心呕吐、腹胀及排便,情况。,c,、伴随症状：有无寒战发热、休克、黄疸、,尿频、尿急等症状。,腹痛发生的诱因,外伤,腹腔脏器损伤,油腻饮食,急性胆囊炎、胆石症,饮食后,胃十二指肠溃疡穿孔,暴食或过量饮酒,急性胰腺炎,饮食后剧烈运动,肠扭转,不洁饮食,急性胃肠炎,驱虫不当,胆道蛔虫病,腹痛发生的缓急,开始较轻，逐渐加重：炎症性病变,突然发生，迅速恶化：实质脏器破,裂、 空腔脏,器穿孔或梗,阻、绞窄,腹痛的性质,持续性疼痛,炎症性或出血性病变,阵发性疼痛,空腔脏器痉挛或梗阻性病变,持续性痛阵发性加剧,炎症和梗阻并存,疼痛的程度,疼痛较轻,不伴梗阻的炎症性病变,疼痛较重或难以忍受,空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、绞窄、化学性刺激,疼痛的程度与刺激物的强度、病理性质及病人对疼痛的敏感性有关！老年人有时病变虽重，腹痛症状却不明显。,疼痛的放射与转移,右肩或肩胛下疼痛,胆道或膈下的疾患,后腰背疼痛,胰腺炎,疼痛向腹股沟放射,肾盂、输尿管病变,转移性腹痛,阑尾炎,呕吐物的性质,宿食不含胆汁,幽门梗阻,混有胆汁,梗阻在十二指肠乳头远端,褐色混浊含有渣滓,小肠梗阻,咖啡样物,上消化道出血,粪水样,低位肠梗阻,腹胀,机械性肠梗阻,低位小肠或结肠梗阻,麻痹性肠梗阻,化脓性腹膜炎、急性胰腺炎,排便情况,停止排气排便,肠梗阻,排便次数增多，以粘液为主，里急后重,盆腔 脓肿、急性盆腔炎,水样泻伴痉挛性腹痛,急性胃肠炎,果酱样便,肠套叠,血样腹泻,急性坏死性肠炎、肠系膜动脉栓塞或血栓形成、肠坏死,其它伴随情况,发热,腹腔炎症,寒战高热,急性胆管炎、肝脓肿,血、休克,腹腔或消化道出血,梗阻性黄疸,胆道疾病,尿频、尿急、尿痛、血尿,泌尿系疾病,月经史,停经史,宫外孕破裂,月经中期,卵巢滤泡破裂,月经后期行经前,卵巢黄体破裂,月经不规则,卵巢囊肿扭转,既往史,过去有无类似发作，频度及规律；以往的患病和手术史以及长期接触某种有害物质的职业史等，可能都与现疾病有一定的关系。,过去的病史可能有助于急性腹痛的诊断！,体格检查,体格检查是诊断、思维的客观依据！,全身情况：体温、脉搏、呼吸、血压 神志、体位、结膜苍白或巩膜,黄染。,腹部检查：上至乳头连线，下至两侧腹,股沟。包括望、触、叩、听,诊。,腹部检查,（,1,）、视诊,呼吸运动：,腹壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张,腹部外形：腹部隆起、腹部凹陷,蠕动波及肠型：,腹股沟、外生殖器、会阴：,（,2,）、触诊 是最重要的检查方法，主要包括压痛、反跳痛、肌紧张、腹部肿块和脾肿大情况。,记住：压痛多以病变部位为重，压痛最明显处往往是病变所在之处！,（,2,）、触诊,轻度肌紧张,腹腔内早期炎症或腹腔,内出血,明显肌紧张,较重的感染性炎症 高度肌紧张,“,板状腹”，化学性刺,激 揉面感或柔韧感,结核性腹膜炎或腹,膜转移癌,（,3,）叩诊（内容）：,肝浊音界,移动性浊音,肝肾叩击痛,（,4,）听诊：,肠鸣音活跃、亢进、音调高或气过水音、金属音,机械性肠梗阻,肠鸣音减弱或消失,肠麻痹,辅助检查,首诊医生不应依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。,适量的有选择性的可出急诊报告的辅助检查是诊断的重要依据。,辅助检查是诊断思维的重要依据,!,Hb,和,HCT,降低,腹腔内出血,血,RT WBC,升高,腹腔炎症,血、尿,AMS,升高,胰腺炎,心肌酶谱升高,心肌梗死,肝功能异常,胆系疾病,尿大量红细胞,泌尿系结石,HCG,阳性,宫外孕,粪红细胞、白细胞,胃肠道炎症,*普通的,X,线检查的价值不容忽视,*,B,超普遍应用于临床,*,CT,尤其是螺旋,CT,以及,MRI,的价值正日益受到重视,* 有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有较大帮助，但应根据患者及医院的实际情况妥善把握适应症。,诊断性腹穿,清亮透明液体,腹水,混浊或脓性液体,腹腔空腔脏器穿孔或 腹腔炎症稀薄血性液体,绞窄性肠梗阻、重症急性 胰腺炎胆汁样液体,胆囊穿孔或胃十二指肠溃疡,穿孔不凝血液,实质性脏器破裂或宫外孕破裂,急性腹痛诊断的思维与程序,*以急性腹痛系统全面的总体认识为主导； *以病史、体格检查和适量的辅助检查为依据； *以分类法和排除法为出发点； *首先警惕排除危重型急性腹痛（如：重症胰腺炎、重症胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转等）； *多考虑常见病，再分析其他少见急性腹痛（包括非真性急性腹痛）； *充分认识动态观察和留观随访的重要意义。,腹痛部位的鉴别诊断,腹痛 部 位,腹内 病 变,腹外 病 变,上,腹,部,右上,十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿等,右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎,中上,胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等,心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒,左上,急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿等,左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛,脐周,小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等,各种药物或毒素引起的腹痛,下,腹,部,右下,阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠,结核,、肠肿瘤,右输尿管结石,下腹,宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病常偏重于一侧,尿潴留、膀胱炎、急性,前列腺炎,等,左下,腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌等,左输尿管结石,三,处理原则,要求及时、正确、有效,危重情况的估计,判断腹部情况,评估全身情况,有无急诊手术指征,保守治疗,对症处理,半卧位,禁食胃肠减压,营养支持,重症监护,抗感染,诊断明确的腹痛治疗,凡诊断明确，非手术治疗不能遏制病情发展者均应急诊手术。,暂时采用非手术治疗，应密切观察病情进展。根据病情变化决定是中转急诊手术、择期手术或无需手术。,诊断不明确的腹痛治疗,无明显腹膜炎，可严密观察生命体征变化，反复检查，给予必要的治疗,；,观察期间定时重复检查患者，有可能逐步明确诊断,；,慎用止痛剂，以免影响病情观察。未能排除肠坏死、肠穿孔等不用灌肠和泻药。,诊断不明应嘱随访，病情较重者切不可轻易让患者离院，以免延误治疗,；,腹痛持续加重，手术探查。,手术探查指征,弥漫性腹膜炎而病因不明者。,腹膜炎刺激征经观察无好转，反而恶化或加重者。,腹部症状和体征虽局限，但非手术治疗后，范围不断扩大和加重者。,腹腔穿刺抽出不凝固血液，伴有失血性休克或休克再度出现者。,5.,疑空腔脏器穿孔无局限趋势，且有明显转移性浊音者。,6.,腹膜刺激征不典型，观察中腹痛、腹胀加重、体温和白细胞计数上升、脉速、全身反应严重者。,7.,疑有脏器绞窄者。,8.,腹内病变明确，伴有感染性休克，尤其难于纠正或逐渐加重者。,治疗过程中的动态观察,观察诊断是否正确，当出现新的症状、体征，或经特殊检查有新的发现，应及时补充或修正原来的诊断；,观察正在进行的治疗是否有效，如果无效应及时调整，包括从非手术疗法转为手术疗法；,观察治疗过程中症状、体征及其他化验指标的变化规律，为分析疗效及进而探讨疗效机制提供依据。,常见疾病的临床特点与急诊处置,急性胃炎,胃十二指肠溃疡急性穿孔,急性阑尾炎,急性肠梗阻,急性胆囊炎,急性梗阻性化脓性胆管炎,急性胰腺炎,异位妊娠,1,上腹不适、隐痛或无症状，突发呕血和,（或）黑粪,2,胃镜检查,明确诊断,3,针对原发病和病因采取防治措施,H,2,受体拮抗剂、质子泵抑制剂、黏膜保护剂,急性胃炎,1,溃疡病史,突发上腹部,刀割样疼痛，严重者出现休克,2,“板状腹”，全腹压痛、反跳痛，,肝浊音界缩小或消失,3,立位,X,线检查可见右膈下游离气体影,胃十二指肠溃疡急性穿孔,4,非手术治疗（禁食、胃肠减压、抑酸）,手术（单纯修补,/,彻底性手术）,急性阑尾炎,手术治疗,转移性右下腹痛,非手术治疗,血白细胞及中性粒比增高,恶心、呕吐、发热,右下腹压痛 、,反跳痛、肌紧张,急性肠梗阻,肠,梗,阻,腹痛,呕吐,腹胀,停止排气、,排便,一般治疗,（,胃肠减压、纠正电解质紊乱、防治感染和中毒）,解除梗阻,（手术、针灸、颠簸等）,保守治疗,手术治疗,1.,非手术治疗（全身支持，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，禁食，解痉止痛，抗生素使用和严密的临床观察）,2.,手术治疗（胆囊切除术,/,造瘘术）,1,.,进油腻食物,右上腹部绞痛，向肩背放射,白细胞计数及中性粒细胞增高,4.,超声检查有助于明确诊断,临床特点,急诊处理,急性胆囊炎,白细胞计数及中性粒细胞数升高,肝功能异常,右上腹痛，多合并寒战,和发热、黄疸,合并休克和神志障碍,发热、腹膜炎体征,一般治疗，尤其是休克时,需给予血管活性药物,手术治疗和中西医结合治疗：,原则是操作简单，尽早解除梗阻,影像学检查：,B,超、,CT,、,ERCP,及,PTC,急性梗阻性化脓性胆管炎,急性胰腺炎,临床分类,病理分类,病因分类,轻型急性胰腺炎,重症急性胰腺炎,急性水肿性胰腺炎,急性坏死性胰腺炎,酒精性、胆源性高脂血症性,损伤性、药物性妊娠性,临床表现,突然发生的剧烈腹痛，伴腹胀，恶心、呕吐，发热，黄疸,血、尿淀粉酶升高。超声、,CT,及,MRI,可显示病变程度,非手术治疗,禁食、胃肠减压,解痉、镇痛,抑制胰液分泌及抗胰酶的药物应用,支持性治疗,预防感染,中药治疗,重症监护及器官功能支持,血滤治疗,手术治疗,仅限于胆道有梗阻、病情发展快、非手术治疗无效者：,解除胆道梗阻,腹腔灌洗,胰腺床引流,胰腺坏死组织清除,异位妊娠,停经史、下腹部撕裂样疼痛，常伴有,恶心、呕吐。可有肛门坠胀感弥漫,性腹膜炎,阴道流血、腹腔出血失血性休克,妇检阳性体征相符,血,-hCG,测定、超声检查确诊,后穹窿穿刺术，明确性质,生命体征不平稳者，积极准备手术探查,谢 谢,