急性脑梗死128例重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓后疗效及安全性观察

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性脑梗死128例重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓后疗效及安全性观察,急性脑梗死128例重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓后疗效及安全性观察急性脑梗死128例重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓后疗效及安全性观察背景重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA）静脉溶栓是目前唯一被循证医学所证实有效的急性脑梗死治疗方法,但由于其有严格的时间限制且存在脑出血风险，故溶栓治疗未能在临床上广泛应用,据中国国家卒中登记数据库的资料显示，我国住院卒中患者静脉溶栓率仅1.6%,背景,重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA）静脉溶栓是目前唯一被循证医学所证实有效的急性脑梗死治疗方法,但由于其有严格的时间限制且存在脑出血风险，故溶栓治疗未能在临床上广泛应用,据中国国家卒中登记数据库的资料显示，我国住院卒中患者静脉溶栓率仅1.6%,背景,1995年的NINDS（National Institutes of Neurological Disorders）研究最早证实急性脑梗死发病3h内应用rt-PA静脉溶栓能有效改善预后,2008年的ECASS-（European Cooperative Acute Stroke Study ）研究证实3-4.5h内rt-PA静脉溶栓治疗能改善预后，这为那些无法在卒中症状发生3h内溶栓的患者带来了希望,背景,2010年一项对ECASS，ATLANTIS，NINDS和 EPITHET等研究的荟萃分析结果表明，急性脑梗死4.5h内接受静脉溶栓治疗能获益，但超过4.5h的溶栓风险大于获益,这使得北美、澳大利亚、欧洲、英国的专家纷纷推荐将溶栓治疗时间窗延长至4.5h，但美国FDA至今并未放宽溶栓的治疗时间窗,2010年IST-3研究未证实超过3.0h溶栓的疗效,背景,近年来，随着影像技术的提高，由多模式CT/MRI指导的溶栓逐步开展,DIAS、DEDAS两项随机对照研究就是在多模式MRI指导下筛选出存在不匹配区的病例，结果表明在发病3-9h去氨普酶静脉溶栓仍能改善预后,DEFUSE研究表明3-6h静脉溶栓能提高再灌注率并且改善预后,但DIAS-2研究未能进一步验证该研究此前的结果,背景,影像指导下的超时间窗溶栓使治疗更个体化，但其对医院的基础设施配备有一定要求，临床尚不能广泛应用,疑问：1.溶栓时间窗是否该延长至4.5h？,2.发病超过4.5h的患者是否有机会溶栓？,研究对象,温州医科大学附属第一医院和附属黄岩医院接受rt-PA静脉溶栓治疗急性缺血性卒中患者共128例（其中超过4.5h的共25例，均采用多模式CT筛选溶栓）,预后指标,有效性指标,（1）观察发病后,第3个月的改良Rank评分,（mRS）,预后良好：mRS评分0-1分,安全性指标,（1）观察,症状性脑出血,的发生率。,症状性脑出血：发病后36h内经头颅CT证实的颅内出血，并与患者临床表现恶化（NIHSS评分升高1分或死亡）有时间相关性,（2）观察,3个月内的病死率,结果,0-3h,3-4.5h,4.5-6h,6-9h,0-9h,病例数,44,59,14,11,128,年龄,65.49.7,65.711.2,63.510.6,67.66.0,65.510.2,性别,（男%）,34（77.3%）,33（55.9%）,8（57.1%）,7（63.6%）,82（64.1%）,高血压（%）,28（63.6%）,39（66.1%）,10（71.4%）,9（81.8%）,86（67.2%）,糖尿病（%）,9（20.5%）,14（23.7%）,4（28.6%）,3（27.3%）,30（23.4%）,心房颤动（%）,13（29.5%）,21（35.6%）,5（35.7%）,6（54.5）,45（35.2%）,基线NIHSS,（中位数）,11（7-15）,13（7-15）,12（5-16）,12（7-21）,12（7-15）,表1 ：128例溶栓病例总体基线资料,图1：不同治疗时间窗内第3个月预后良好情况,结果,图2：不同治疗时间窗内ICH的发生情况,结果,结果,图3：第3个月改良Rank评分（mRS）分布,表2 ：128例溶栓病例有效性及安全性,0-9h,(128),mRS0-1分,48(37.5%),脑出血,25(19.5%),症状性脑出血,10(7.8%),病死率,18 (14.1%),结果,表3 ：0-3h与NINIDS比较,0-3h,NINDS Part1,NINDS Part2,rtPA,rtPA,Placebo,rtPA,Placebo,病例数,44,144,147,168,165,年龄,65.49.7,6710,6611,6912,6613,性别（男%）,34（77.3%）,102（70.8%）,107（72.8%）,125（74.4%）,123（74.5%）,高血压（%）,28（63.6%）,66（45.8%）,64（43.5%）,67（40.0%）,67（40.6%）,糖尿病（%）,9（20.5%）,24（16.7%）,21（14.3%）,20（11.9%）,20（12.1%）,心房颤动（%）,13（29.5%）,18（12.5%）,20（13.6%）,20（11.9%）,16（9.7%）,基线NIHSS,(中位数),11,14,14,14,15,时间窗OTT,0-90min,90-180min,2（4.5%）,42（95.5%）,71（49.3%）,73（50.7%）,68（46.3%）,79（53.7%）,86（51.2%）,82（48.8%）,77（46.3%）,88（53.3%）,mRS评分,(0-1分),20（45.5%）,47（32.6%）,27（18.4%）,39（23.2%）,26 (15.8%),结果,结果,0-3h,NINDS Part1,NINDS Part2,rtPA,（n=44）,rtPA,（n=144）,Placebo,（n=147）,rtPA,（n=168）,Placebo,（n=165）,脑出血,症状性脑出血,非症状性脑出血,6(13.6%),4(9.1%),2(4.5%),13(9.0%),8(5.6%),5(3.5%),3(2.0%),0,3(2.0%),21(12.5%),12(7.1%),9(5.4%),8(4.8%),2(1.2%),6(3.6%),rtPA,NINDS rtPA（n=312）,NINDS Placebo（n=312）,死亡率,6(13.6%),53（17.0%）,65(21.0%),结果,3-4.5h,ECASS III,rt-PA,Placebo,病例数,59,418,408,性别（男%）,33（55.9%）,264（63.2%）,234(57.3%),高血压（%）,39（66.1%）,261（62.4）,256 (62.8%),糖尿病（%）,14（23.7%）,62（14.8%）,68(16.6%),心房颤动（%）,21（35.6%）,53（12.7%）,55(13.6%),基线NIHSS,13,9,10,吸烟史（%）,16（27.1%）,32（7.7%）,57(14.1%),时间窗OTT,（min）,218,239,238,mRS评分0-1,23（39.0%）,219 （52.4%）,82 (45.2%),脑出血,症状性脑出血,16（27.1%）,6（10.2%）,113 （27.0）,10 （2.4%）,71（17.6）,1（0.2%）,死亡率,9（15.3%）,32 （7.7%）,34（8.4%）,讨论,本研究发病9h内rt-PA静脉溶栓的总体有效率不高为37.5%，低于NINDS研究溶栓组的预后良好率39%,0-3h组预后良好率高于NINDS研究溶栓组（45.4% vs 39%），且明显优于其安慰剂组（26%），但随溶栓时间的延长，预后良好率越来越低,疗效降至同NINDS研究安慰剂组，且明显低于ECASS-研究的预后良好率（52.4%）,讨论,、更较经典研究的安慰剂组疗效还要差,分析其原因，可能为这部分病例的神经功能缺损轻重程度差别较大,通过与国外经典研究的比较，发病3h内溶栓治疗的有效性最好，随溶栓时间延长有效性降低,讨论,本组病例症状性脑出血发生率为7.8%，与NINDS研究和ECASS-研究的溶栓组相近（6.4%、7.9%），但均明显高于两者的安慰剂组,25例经多模式CT筛选在内溶栓患者，未见症状性脑出血的发生,表明溶栓时间窗延长，出血风险并不一定随之增加。而采用多模式CT筛选或许有助于减少症状性脑出血的发生率,讨论,病死率是评估rt-PA静脉溶栓另一个重要安全性指标,本组患者3个月内总体病死率为14.1%。随溶栓时间窗延长，病死率有所增加，但均低于NINDS研究安慰剂组3个月内病死率（21%），这表明rt-PA静脉溶栓并未增加病死率,结论,1.发病3h内静脉溶栓有效性最好，超过3h溶栓其有效性降低,2.静脉溶栓治疗存在脑出血发生率增高的风险,3.多模式CT筛选可能有助于减少症状性脑出血的发生,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,