循证护理对ICU危重患者肠内营养支持并发症影响

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,循证护理对ICU危重患者肠内营养支持并发症影响,研究背景,临床营养学是,20,世纪医学重大进展之一,抗生素、麻醉技术、器官移植、重症监护、,临床营养,我国,20,世纪,70,年代引入临床营养支持,20,世纪,90,年代后我国临床营养进入快速发展时期,营养支持在临床治疗中的地位,美国,EN,与,PN,的比例,Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.),肠内营养优先考虑,肠内营养支持并发症,护士在肠内营养支持中的作用,肠内,营养应用研究（重症患者,EN,应用、特殊饮食应用）,肠外,营养应用研究（血糖控制、按体重补充对,PN,人群的效果研究）,国内外营养研究趋势和前沿,营养护理国际研究焦点,临床营养护理的,循证研究,微量元素、,免疫营养,的临床应用,O1ah A,Evidence-based use of enteral nutrition in acute pancreatitisJ. Langenbecks,archives of surgery,，,2010,，,395(4),：,309-316.,专业营养制品配置中心的运作管理,免疫营养制剂的临床应用效果,国内临床营养相关研究成果的临床应用,营养支持在多种危重疾病中的应用,营养支持方式的选择,胃肠泵等先进仪器和新技术的使用,周华，杜斌我国危重症患者营养支持现状调查分析,J,肠外与肠内营养杂志，,2009,，,16(5),：,262,研究目的,探讨,循证护理,对,ICU,危重,患者,肠内营养支持并发症,的,影响,以有计划、有预见性地对重症患者进行营养护理,为促进重症患者达到最佳营养护理效果提供有益探索，使“以病人为中心”的服务理念得以体现,研究设计,研究对象,选取,2014,年,1-8,月,ICU,经鼻胃管行,EN,的危重患者,90,例,随机分为循证护理组（观察组）和传统护理组（对照组），各,45,例,两组患者的一般情况比较,注：两组患者的年龄、性别、病情、病程间有均衡性，具有可比性，,P,入选和排除标准,入选标准,：胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口进食；均符合肠内营养适应症；经营养状态评估均存在不同程度的营养不良；均为危重症的患者。,排除标准,：伴有消化系统严重病变（肠梗阻、肠道缺血等）；严重腹胀或腹腔间室综合征；上消化道严重创伤；伴有严重肝肾功能异常。,护理方法,对照组,采用传统护理方法,观察组 采用,循证护理方法,：,怎样去循证？,循证是一个动态的过程，由,5,个步骤组成：,1.,明确,自己需要解决的问题（想找什么根据）,2.,收集,并列出证据,3.,评估,这些证据,4.,使用,其中最有效的证据,5.,评价,应用证据后的效果,循证护理方法,成立,循证护理小组,提出问题,ICU,病人在实施肠内营养时常引起的并发症,证据检索,查询国内外相关文献，系统寻找肠内营养并发症的预防和护理方面的文献,分析筛选,对收集的资料进行可靠性和临床应用性的评估,护理实践,将获得的证据和临床经验、护理专业技能及患者的需求相结合，进行,护理干预,采用输液加温装置，严格营养液温度恒定,35-40,（,2a,）,根据患者的需要和耐受情况选择合适的肠内营养液及量，逐步增加供给量，直至达到目标总热量并维持该剂量，目标总热量为,25-30 kcal/(kgd),，营养液剂量由,500 ml/d,，逐渐增加至,2000ml/d,（,1b,）,严重腹泻时留取细菌培养送检，并发肠道真菌感染者，遵医嘱使用抗真菌药，必要时暂停鼻饲,（,2b,）,循证护理干预,胃肠道并发症,如无禁忌，均取床头抬高,30-45,（,1a,）,定时评估胃肠道功能，每,4h,抽吸,1,次胃残留量，如果胃肠残余液,200ml,，暂停营养治疗并予观察,（,2a,）,根据患者病情变化确定营养支持的时机，鼻饲前配合药物促进胃肠蠕动,（,2a,）,气管插管或气管切开套管的气囊每日测压，保持气道压力在,25-30 cmH,2,O,，以达到较好的气道密闭性,（,2a,）,感染性并发症,使用材质柔软带导丝的鼻胃管，减少插管过程胃管反折，定期更换,（,1a,）,尽量使用液体药物，若使用固体药物时充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分开鼻饲,（,2b,）,连续鼻饲时至少每,3-4h,用,30ml,温水脉冲式冲管一次,（,3a,）,机械性并发症,仔细做好常规血糖监测，对高血糖患者给予外源性胰岛素使血糖维持在正常水平，一般应用小剂量胰岛素（）皮下注射,（,2a,）,血糖,20mmol/L,，配合胰岛素小剂量、持续的静脉泵入。应用胰岛素后，做到不随意中断营养液，避免发生低血糖的危险；胰岛素组液泵注以患者血糖控制在,5-11mmol/L,为原则,（,2a,）,代谢性并发症,经常与患者沟通交流，对其健康宣教，告知,EN,的重要性；通过语言、表情、手势及写字等方法，及时了解患者的心理状况，对患者进行心理疏导,（,1c,）,要求患者家属给予情感支持，改善负性精神心理问题,（,1c,）,精神心理问题,监测指标,实验室检查指标：,血糖、血脂、电解质、血清白蛋白、肝肾功等,并发症发生情况：,胃排空情况、大便量、次数及性状,营养导管放置部位情况及有无堵塞,精神心理状况等,统计学方法,采用,统计软件分析处理数据,计量资料以 表示，采用,检验,计数资料采用 检验进行比较,以为差异有统计学意义,研究结果,观察组和对照组实验室检查指标的比较,注：两组比较，差异有统计学意义（）,组别 例数,Alb (g/L) ALT (U/L) GLU (mmol/L),观察组,45 39.21,1.49 38.151.52 10.321.13,对照组,45,36.121.12 69.281.59 14.491.49,值,2.545901,P,值,0.014,观察组和对照组并发症发生率的比较,观察组的发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（，）,讨论与结论,循证护理方法关注的是,病人,，是主动获取知识采用最合理的护理方法使并发症的发生减少，以及更快的促进并发症的治愈。,传统护理方法关注的是,疾病,，主要是谨遵医嘱，以个人经验为主的知识为依据来为患者解决护理问题。,给患者带来的益处,对,ICU,危重患者肠内营养支持进行循证护理，在实施的过程中发现需要解决的并发症，通过查找文献并结合自己的临床护理经验，以循证方法来评价和研究，然后制定最佳的护理方案，采用最合理的护理干预方法有效地降低了并发症的发生、减轻了病人的痛苦。,给护士带来的益处,EBN,既能帮助护士主动探索最佳的护理方案，使护理活动由被动变为主动；又能以循证方法来评价和研究，促进知识创新，提升护理质量,摒弃了机械执行医嘱的习惯，加强护理与医疗的一致性,重症患者早期肠内营养,:,滋养还是喂养？,重症患者胃肠功能评价及胃肠功能衰竭的处理,重症患者能量消耗的正确评估及营养介入时机,喂养途径的选择？,重症患者热卡需求（卡债补充）,研究努力方向？,62%,35%,3%,潘爱红，于卫华，胡小鸥，等改良肠内营养输注法在机械通气患者中的应用效果研究,J,中华护理杂志，,2014,，,49(8),：,905-908,使用,普通静脉输液器滴注,EN,是最为普遍的现象,我们应该如何选择？,谢 谢！,谢谢大家！,结 语,