循证医学系统评价

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病人：医生，用哪种方法能够帮助我成功、安全地戒烟呀？,检索,Medline,，发现有上千篇临床试验，戒烟方法多样，仅研究尼古丁替代品的临床试验就有,150,篇，且结论不一致。,该选择哪一种药物治疗？,思考一,例：美国辉瑞公司生产的,Champix,是一种非尼古丁戒烟处方药，,2006,年获准在美上市。,近来有报告指出，该药可能引起抑郁、自杀等副作用。不久前，一份新研究报告则显示，这种药物还可能导致心脏疾病、视力受损等其他不良反应。为防止服用此药导致事故，美国联邦航空局已下令禁止飞行员和空管人员使用这种戒烟药。,新华网华盛顿,2008,年,6,月,1,日,早产儿因肺发育未成熟，死亡率和呼吸窘迫综合征的发生率都很高。对可能早产孕妇使用激素后能否减少早产儿的死亡率和呼吸窘迫症的发生率？,查找文献发现有,7,个高质量的随机对照实验，其中,5,个实验结果为阴性，,2,个实验结果为阳性，你将如何下结论？,思考二,常见问题,系统评价与单个随机对照试验究竟谁更好？,单个,RCT,如果样本量足够大则不需,SR,但可惜现实中大样本,RCT,太少，多数单位无条件做，,SR,可增大样本含量，更可行更现实,只要样本量大，质量高，都最可靠，但单个试验结论一般没有多个试验,(SR),全面。,学习目标：,掌握系统评价的定义与作用；系统评价的步骤与方法；纳入研究的方法学质量评价方法；偏倚的来源及处理方法；,熟悉系统评价计划书的撰写，熟悉,cochrance,系统评价的撰写步骤；,了解系统评价与,meta,分析的区别和联系,一、系统评价概述及相关概念,系统评价是一种临床研究方法,临床研究的精髓：,1,、,Ask a good question,提出一个重要而恰当的问题,2,、,Answer it reliably,寻找可靠的方法去回答这个问题,Systematic review (SR),“A summary of the medical literature that uses explicit methods to perform a thorough,literature search,and,critical appraisal,of individual studies and that uses appropriate,statistical techniques,to,combine,these valid studies.”,-David Sackett,等,2000,（一）系统评价,系统评价是一全新的文献综合方法，指针对某一具体,临床问题,，系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，去粗取精，去伪存真，得出综合可靠的结论。,同时，随着新的临床研究结果的出现进行及时的更新。,什么是系统评价？,称,Systematic review,(SR),提出,某一具体临床,问题,全面,收集,全世界所有有关研究,对所有的研究逐个进行严格,评价,联合所有研究结果进行综合,分析,和评价,必要时进行,Meta-,分析,(,一种定量合成的统计方法,),得出综合,结论,（有效、无效、应进一步研究,),提供尽可能减少偏倚的科学证据,为什么要进行系统评价,/Meta-,分析,?,大规模,RCT,消耗人力,财力和时间,多数单位没有条件作大规模,RCT,多数单个,RCT,样本量小而不能得出准确可靠的结论,系统评价,/Meta-,分析联合单个,RCT,，增大了样本含量,高质量的系统评价,/Meta-,分析类似于大规模多中心,RCT(,金标准,),系统评价使证据的使用更加方便,（二）,Meta-,分析,60,年代开始，在医学文献中，陆续出现了对多个独立研究的统计量进行合并的报道。,1976,年,Glass,首先将合并统计量对文献进行综合分析研究的这类方法称为“,Meta-Analysis”,。,80,年代末该方法传入我国，中文译名有荟萃分析、二次分析、汇总分析、集成分析等。但无论何种中文译名都有不足之处。因此，很多学者建议仍然使用“,Meta,分析”这一名称。,1.,广义：系统评价的一种类型,“,A systematic review that uses quantitative methods to summarize the results”,-Evidence-Based Medicine,-David Sackett,用,定量的方法,分析、综合、概括各研究结果的一种系统评价。,2.,狭义：一种合成证据的方法,Meta-Analysis is statistical technique for assembling the results of several studies in a review into a single numerical estimate.,The Cochrane Library,Meta,分析是一种统计分析方法，它将多个独立的临床研究结果合并成一个单独数字进行定量分析。,Meta,分析可以是系统评价也可以不是系统评价，而系统评价可以是,Meta-,分析也可以不是,Meta,分析。,目前系统评价与,Meta-,分析经常被混用，但系统评价不一定包括,Meta-,分析过程，而,Meta-,分析也不一定严格按照系统评价的方法进行。,系统评价,Meta,分析,系统评价,Meta,分析,必须预先制订详细周密的研究计划书,可有研究计划书,根据系统评价的目的严格纳入不同设计类型的研究，文献来源广，有详细的检索策略,纳入研究可为各种设计类型,严格评价纳入研究质量并根据质量决定结论,不一定进行质量评价,定量系统评价包含对多个研究资料重新计算并合并分析的,Meta,分析；定性分析不包含,Meta,分析,可对多个研究的结果进行合成分析，也可以成为系统评价进行定量分析的一部分,系统评价与,Meta,分析的区别,（三）文献综述,根据特定的目的和需要围绕某一题目收集相关的医学文献，采用,定性分析,的方法，对论文的研究目的、方法、结果、结论和观点等进行分析和评价，结合自己的观点和临床经验进行阐述和评论，总结成文，以便读者在较短的时间内了解某一专题的研究概况和发展方向，解决临床实践中遇到的问题。,系统评价（SR）与传统综述（narrative review;NR）,相同点,共同的目的,为某领域或专业提供大量、最新知识与信息。,共同的特点,均属于回顾性、观察性研究与评价，所以都可能存在系统偏倚与随机误差。,共同的选题要点,常选择某近年发展较大、存有较多争议的专题开展综述，作者需对收集到的资料进行归纳、整理并提出自己的意见。,不同点,NR,存在的问题,作者对综述将阐述的观点常常有一定的,倾向性,，所以收集文献时多选或仅选与自己观点相同的文献；,缺乏统一的,检索方法,，难作到全面、广泛地收集文献；,筛选、评价文献时缺乏严格、统一的,标准,；,一般不对文献的真实性、可靠性等进行科学,评价,；,综合资料时，常常不考虑文献的质量好坏、样本含量大小、设计是否科学合理，都,一视同仁,地陈述其观点和结论；,对资料的综合评价往往是,定性,的，缺乏科学的定量指标；,对所收集文献中存在的,偏倚和错误,常不进行评价与纠正。,SR,的特点,评价范围相对较窄，但针对性很强；,需广泛、全面收集与该问题相关的所有文献；,用同一严格的科学标准对收集到的文献进行评估，删除不合格文献；,可对文献进行定量综合；,可相对较好地控制偏倚和错误；,SR,一般是以论著的形式发表。,NR,与,SR,比较,特征,NR,SR,研究的问题,涉及的范畴常较广泛,常集中于某一临床问题,原始文献来源,常未说明、不全面,明确、常为多渠道,检索方法,常未说明,有明确的检索策略,原始文献的选择,常未说明、有潜在偏倚,有明确的选择标准,原始文件的评价,评价方法不统一或未评价,有严格的评价方法,结果的综合,多采用定性方法,多采用定量方法,结论的推断,有时遵循研究依据，较主观,多遵循研究依据，较客观,结果的更新,未定期更新,定期根据新试验进行更新,（,四）,Cochrane,系统评价,固定化格式是,Cochrane,系统评价的一个鲜明的特点,。,Cochrane,系统评价是,Cochrane,协作网协的评价人员按照,Cochrane,统一工作手册，在相应,Cochrane,评价小组的,指导和帮助下完成的系统评价，其结果发表在,Cochrane,图书馆,(,The Cochrane Library,光盘和因特网,),上。,Cochrane,系统评价数据库被,ISI,收录在包括,新英格兰杂志,（,NEJM,，）,在内的全科和内科领域，位居该领域,100,种杂志的第,14,名，,2007,年杂志引证报告,（,Journal Citation Reports,，,JCR,）,Cochrane,系统评价与一般系统评价比较,二、目的,应对信息时代挑战,及时转化和应用研究成果,提高统计效率,每年约,200,万篇生物医学文献发表在,2,万多种生物医学杂志上，并按,6.7%,的年增长率在增长。,一个临床内科医生需每天不间断阅读,19,篇本专业文献，才能基本掌握本学科新进展、新研究结果。你该怎么办？,系统评价采用严格的选择、评价方法，将真实、可靠而有临床应用价值的信息进行合成，为各层次的决策者提供科学依据。,应对信息时代挑战,及时转化和应用研究成果,将多个质量较高的同质临床试验结果应用系统评价方法进行合成，得出可靠的结论，将有效措施及时转化和应用于临床实践和决策。,采用,Meta-,分析回顾性分析关于“静脉链激酶治疗急性心肌梗塞”疗效，,1973,年，,8,个,RCTs,（,n=2432,）,Meta-,分析表明，静脉链激酶治疗能有效降低急性心肌梗塞的病死率；,1978,年，,25,个,RCTs,（,n=34542,）结论相同。直到,1987,年才在传统综述和教材中推荐常规使用。可见，该方法在临床的应用被延迟整整,14,年。,提高统计效能,目前临床研究数量多，研究间质量差异较大，且多为小样本研究，但多个试验的结果难以提供较为全面、准确和推广应用价值的研究结果。,将多个研究结果用系统评价方法进行合并，相当于扩大了样本含量，提高了统计效能，得出的结果更为可靠。,系统评价的作用,对证据的质量进行严格评价，提供科学的证据；,增大样本含量，提高统计检验效能，得出更为可靠的结论；,评价文献中各研究结果的一致性，试图解决或调和不同研究间的矛盾结论；,发现某些单个研究未阐明的问题；,避免重复研究；,使证据的使用更加方便,及时转化和应用研究成果,1.,对证据的质量进行严格评价，提供科学的证据,循证医学中的证据，按质量和可靠程度可分为五级（可靠性依次降低）：一级：所有随机对照试验的系统评价,/Meta-,分析。二级：单个的样本量足够的,RCT,结果。三级：设有对照组但未用随机方法分组。四级：无对照的病例观察。五级：专家意见。 在治疗方面，国际公认大样本,RCT,和,RCT,的系统评价结果是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据（金标准）。目前发达国家已将,SR,和,RCT,作为制定治疗指南的主要依据。,2.,增大样本含量，减少各种偏倚和随机误差，提高统计检验效能。,大规模,RCT,消耗人力,财力和时间,多数单位没有条件作大规模,RCT,多数单个,RCT,样本量小而不能得出准确可靠的结论,系统评价,/Meta-,分析联合单个,RCT,，增大了样本含量,高质量的,Meta,分析与高质量的大样本多中心临床实验一样被认为质量最高的证据级别。,3.,评价文献中各研究结果的一致性，试图解决或调和不同研究间的矛盾结论。,4.,发现某些单个研究未阐明的问题。,5.,避免重复研究 对以往的研究进行系统评价,/meta-,分析，可以发现某些问题已有结论，不必进行重复研究。,6.,使证据的使用更加方便,信息爆炸时代：每年有,200,多万篇有关生物医学的文献发表在,2,万多种杂志上。,临床医生需要系统评价,/meta-,分析有效地整合已有的信息，从而为合理的决策提供依据。,7.,及时转化和应用研究成果,将多个质量较高的同质临床试验结果应用系统评价方法进行合成，得出可靠的结论，将有效措施及时转化和应用于临床实践和决策。,三、系统评价的步骤与方法,SR,（基于,RCTs,）作为最高级别的证据，其方法本身必须正确，否则必然影响真实性和可靠性。因此，必须遵循规范、正确的方法进行研究。,1.,选题,选题和立题的基本原则,必要性：具有研究价值,实用性：解决临床问题,科学性：符合客观规律,可行性：具备相关条件,创新性：不要重复他人的工作,Key points about identifying and commissioning reviews,To avoid unnecessary duplication of effort, new systematic reviews should not be commissioned without a thorough search for published or ongoing systematic reviews., The search for completed or ongoing reviews should cover key databases as well as contacting experts in the subject area. This exercise ideally should be carried out with input from information specialists.,Appraising available reviews,What is the reviews objective?,What sources were searched to identify primary studies?,What were the inclusion criteria and how were they applied?,What criteria were used to assess the quality of primary studies and how were they applied?,How were the data extracted from the primary studies?,How were the data synthesised?,If an identified review contains all the evidence that is needed to guide decision-making, no further review may be required., Occasionally it may be possible to update or expand an existing good quality review., If no suitable reviews are identified, a new review may be commissioned.,五要素原则：, 研究的受试对象（,Patient,P,）, 主要的干预措施（,Intervention,I,; Compare,C,）, 研究的重要结果（,Outcome,O,）, 研究的设计方案（,Study,S,）,提出问题,-,选题,两种格式：,限定对照：,干预措施,A,与干预措施,B,相比治疗某疾病,不限定对照：,某干预措施治疗某疾病,例,1,：,静脉硫酸镁,（干预措施,A,）,与不注射硫酸镁相比,（干预措施,B,）,相比是否能降低急性心肌梗死患者,（研究对象）,的短期死亡率,（研究结果）？,-,随机对照试验（,设计方案,）的系统评价,例,1,：,静脉硫酸镁与不注射硫酸镁相比是否能降低急性心肌梗死患者的短期死亡率,-,随机对照试验的系统评价,提出问题,-,选题,例,2,、急性缺血性脑卒中用溶栓疗法是否能降低病死率和残废率,随机对照试验的系统评价,研究对象,干预措施,研究结果,设计方案,提出问题,-,选题,问题的范围可宽可窄,范围较宽：包括链激酶、尿激酶和,tPA,等所有溶栓制剂,范围较窄：只包括尿激酶,范围的确定取决于多种因素,:,临床意义和价值,基础理论是否支持,流行病学资料,推广价值,有无完成系统评价的可行性等。,注意：,避免研究问题太窄：文献纳入量较少，推广性较差,避免研究问题太广：浪费资源、影响结果的真实性,避免重复,避免在进行系统评价的过程中对研究问题作大的改动,研究问题改动后，应对文献检索、选择、评价作相应的调整,提出问题,-,选题,2.,注 册,选择题目，将题目和背景情况告之评价小组协调员，确定该题目是否已被注册,等待专家评审，确定是否有必要进行该题目的系统评价,如果该题目无人注册且有研究的价值，评价小组将通知你填写有关表格，确定你的注册资格,3,.,撰写系统评价计划书,根据,Cochrane,系统评价者手册,，撰写系统评价计划书,(protocol),为什么要撰写系统评价计划书,?,系统评价多为回顾性，涉及主观判断,-,明确系统评价的方法,研究问题的定义,研究的选择、质量评价标准,结果的分析和报告方法,-,减少偏倚和机遇的影响,系统评价计划书的组成,背景：选题、立题的依据,系统评价的目的,纳入与排除原始研究的标准,检索策略,系统评价的方法：选择、评价、提取数据、分析数据,其它：封面、致谢、利益冲突、参考文献,时间安排、人员、经费、结果传播等,背景：选题、立题的依据,包括,4,个部分,疾病概述：如疾病的定义、病因及疾病负担等；,治疗现状概述；,被评价干预措施概述，包括药理学、用法、当前临床研究及其疗效等；,本系统评价的必要性简述。,李静，张庆，Egger Mathias,静脉硫酸镁治疗急性心肌梗死的疗效和安全性评价的研究方案，中国循证医学杂志，2002，2（3）：167,急性心肌梗死的死亡率和并发症发生率较高，有研究显示Mg具有舒血管作用，并可增加心肌细胞去极化的阈值，减少因心律不齐而导致象缺血、梗塞等损伤性事件的发生。在心肌梗死后早期静脉使用硫酸镁是一种有希望限制梗死面积，预防严重心律失常、降低死亡率的治疗措施。但是针对急性心梗的病人使用Mg治疗尚存在一定的争议，多个早期的临床试验和Meta-分析显示Mg治疗可降低死亡率，但后来有一大型的临床试验却证明其无效。,背景：选题、立题的依据,系统评价的目的,通常用一句话描述，包括干预措施、疾病或（和）对象、研究目的等。,目的 根据起病时间（,6,小时，,6+,小时）、是否使用溶栓剂、镁的用量（,75mmol,，,75+mmol,），分层评价静脉硫酸镁对急性心肌梗死患者死亡率和并发症发生率的影响。,李静，张庆，Egger Mathias,静脉硫酸镁治疗急性心肌梗死的疗效和安全性评价的研究方案，中国循证医学杂志，2002，2（3）：167,制定纳入与排除原始研究的标准,研究类型,：确定纳入研究的设计方案，有无语种限制,通常纳入随机对照试验或半随机对照试验，但在特殊情况下也可纳入非随机对照试验。,研究对象,：患有某种疾病的特定人群,包括确定疾病种类或亚型；研究对象特征,(,年龄、性别、种族、教育程度、疾病类型、疾病的某些特征,),及其场所（社区、医院、疗养院,),；有无研究亚组等,纳入标准：,确定纳入的研究的标准,例：,初次发生,AMI,或高度怀疑,AMI,的患者，病程,24,小时内,根据临床症状、酶学和,ECG,不考虑年龄、性别、梗塞部位和面积,亚组人群：,- AMI,发病,6h, 6,+,h,-,硫酸镁剂量：,75mmol/L,，,75,+,mmol/L,李静，张庆，Egger Mathias,静脉硫酸镁治疗急性心肌梗死的疗效和安全性评价的研究方案，中国循证医学杂志，2002，2（3）：167,纳入标准,确定研究的干预措施,确定要比较的措施,确定对照组的措施,例：,-,干预措施：静脉硫酸镁,+,常规治疗,-,对照组措施：常规治疗,干预措施：,李静，张庆，Egger Mathias,静脉硫酸镁治疗急性心肌梗死的疗效和安全性评价的研究方案，中国循证医学杂志，2002，2（3）：167,主要指标：特异性指标及终点指标,(,如发病率、死亡率、复发率、病人的生活能力、生存质量和工作能力等,),次要指标：中间指标,(,如降低血压、改善实验室指标等）,例：,主要指标：,5,周内的总死亡率,次要指标：并发症：,心室纤颤；房室传导阻滞；心动过缓；心力衰竭；心源性休克；严重低血压；面部潮红,纳入标准,结果测量指标：,用排除标准来排除具有影响结果的因素的文献。,如相同或相似或内容重复报道文献、对一个临床试验分期（初期、中期、终期）报告的文献、无必需的基本数据或不能从原文中推导出基本数据的文献。,排除标准,从纳入文献中排除,例：本科医学教育,PBL 教学,模式效果的系统评价 ：,纳入标准：研究类型为随机对照实验；研究对象为医学院校本科学生；分别采用 PBL 教学法和 LBL 教学法对试验组和对照组进行教学；测定指标为学生理论考试成绩和满意度调查问卷。,排出标准：临床实习阶段的本科学生；未进行对比研究，如只做了 PBL 教学；无计数或计量资料或研究效应指标不具有特异性及统计学意义。,检索策略（文献检索计划）,电子检索,根据研究问题确定检索词、检索数据库、语种,通常有三套检索式：,1,）用于检索疾病相关情况的检索式；,2,）用于检索想要评价的干预措施；,3,）用于检索准备纳入试验的设计类型（如,RCT,）。,手工检索,3,）,专业数据库、会议论文集、毕业论文、专著、,科研资助机构、政府工作报告、医药公司等,2,）,英文数据库：,Medline,、,Embase,、,Cochrane,、,SCI,等,确定数据库,1,）,中文数据库：,CBM,、,VIP,、,CNKI,等,检索策略（文献检索计划）,1),电子数据库没有收录所有的试验报告（未发表文献）,2,）即使存在电子数据库中，也可能因没被标注索引而不易检出,人工的将整本杂志一页一页地进行检查，包括论文、摘要、消息栏、社论、信件和其他内容，寻找合格的试验报告,。,将完成的计划书送交评价小组协调员和专家评审，对研究目的、方法提出修改意见和建议,评价者根据评审结果进行修改，再送评价小组评审，直到符合要求为止,合格的系统评价计划书将发表在,Cochrane,图书馆上，进一步征求意见以完善系统评价的方法,4.,提交系统评价计划书,5.,完成系统评价,Cochrane,系统评价制作步骤,全面收集全世界相关的研究文献,根据,制定的纳入和排除标准选择研究文献,提取每个研究的资料：基线、方法学质量及结果,评价每一研究的质量,数据处理,（统计学处理）,得出结果,结果解释（讨论）：证据的可靠性、临床意义、研究意义,结论,根据事先拟定的纳入和排除标准，从收集的所有文献中选出能回答研究问题的文献资料。,包括需说明选择文献的方法及避免偏倚的方法。,选择纳入研究的方法,1.,文献选择的方法,（,1,）初筛 根据检索出的引文信息，筛除明显不合格的文献，但对介于肯定与不肯定间的文献则应查出全文，再进行筛选。,（,2,）阅读全文 进行进一步阅读分析，确定所选出的文献是否合格。,（,3,）与文献作者联系,SR,过程中一旦排除的文献将不再录用。因此当某文献中提供的信息不全面，无法进行确定；或有疑问、有分歧的的文献应先纳入，再通过与作者联系获得有关的详细、准确信息后再决定取舍。,收集的文献,阅读题目、摘要,不合格，排除,不合格，排除,不合格，排除,可能合格的文献,合格，纳入,合格，纳入,与作者联系,不肯定,选择文献基本步骤,阅读全文,避免偏倚的方法,多少人选择，是否采用盲法,是否包括专业和非专业人员,如何解决意见分歧,如：两个评价员依照既定的纳入标准，盲法独立地进行临床试验的鉴定和选择，任何分歧将通过讨论或第三者仲裁来解决。,资料的提取方法,包括资料提取方式、提取资料的内容以及收集的方法（多少人收集等）。,需要收集的数据应该包括以下内容：,（1）一般资料,文献题目、评价者姓名、原始文献的出处和编号、评价的日期等。,（2）研究特征,研究的合格性、研究对象特征、研究地点、设计方案、干预措施（研究因素）、实施方法、偏倚防止措施 、结局测量方法等。,（3）研究结果,随访时间、失访和退出人数及以下结果：,分类变量 要收集每组的总人数、结局事件发生率。,连续变量 要收集每组的总人数、均数、标准差或标准误。,资料提取,一般资料,研究特征,结局测量,资料提取,文献题目,作者姓名,文献来源,设计方案、质量,研究对象基线资料,干预措施实施情况,文献报告的所有结果,及结局测量的方法,由两名作者独立完成对检索后得到文献地纳入,/,排除以及数据提取并交叉核对，遇到不同意见讨论或咨询第三位评价者，直至意见一致。,评价文献质量,评价单个研究在设计、实施和分析过程中可能存在的误差及其程度。,国际上随机对照试验的一些趋势,重视大样本,重视随机方法是否可靠,重视采用与病人关系大的长期预后指标作为判效指标,重视采用,意向治疗分析,(intention-to-treat analysis ITT),法,重视结果的推广价值,对亚组分析的结果持谨慎态度，不轻易下结论,统计方法：,RR,、,OR,、,CI,1.,质量评价的目的,（,1,）确定纳入原始文献的质量,阈值,，将低于某一质量标准的试验排除，同时可显示所纳入的文献质量平分的最高值与最低值。,（,2,）解释不同文献结果,差异的原因,。,（,3,）作为敏感性分析和定量分析时,赋予权重,的依据。,2.,质量评价的内容和方法,（,1,）内在真实性的评价,内在真实性（,internal validity,）指单个研究的结果与真实值相符合的程度，即研究受各种,偏倚,影响的情况。,误差与偏倚的关系？,临床研究中误差的来源可以分为两类：一类是随机误差（,random error,）；一类是系统误差（,systematic error,）。,随机误差：是由于抽样误差所引起的，其大小可以用统计学方法进行估计，但没有方向性，也就是说，这种误差的存在使研究结果随机的高于或小于真值。,系统误差即偏倚（,bias,）：是指研究结果系统地偏离了真实情况。与随机误差不同，偏倚的存在总是造成研究结果或高于真值或低于真值，因而具有方向性。,偏倚产生的原因：测量仪器的不准，样本过小，试验设计不合理，分配或分组不均衡，抽样未随机，测量者有主观倾向等。,在RCT中，偏倚主要来自四个方面：,选择偏倚,如研究对象的来源有偏或分组时没有作到真正的随机，造成组间基线不可比，从而夸大或缩小了干预措施的效应。,实施偏倚,如没有真正作到盲法或安慰剂失密等造成的结果偏倚。,随访偏倚,试验随访的过程中，因试验组或对照组退出、失访、违背治疗方案的人数或情况不一样所造成的系统偏倚。,测量偏倚,测量试验组与对照组的方法不一致所造成的偏倚。,选择性偏倚产生的环节：,受试对象分组不当,随机化,分配方案未隐藏,分配隐藏,隐蔽分组或分配隐藏(allocation concealment)最早称为盲法分组(blinded allocation)，指分组人员不知道受试对象的任何情况，避免因各种人为因素影响随机分组造成选择性偏倚的措施。,为了避免与实施过程中的盲法混淆，遂将blinded allocation(盲法分组)改称allocation concealment或concealed allocationt”。,国内对这个术语的翻译不统一，以分配隐藏、方案隐藏和随机化隐藏多见，我们认为这个词译为隐蔽分组更加接近其本来的意思，更有助于对正确实施allocation concealment的理解。,之所以必须实施隐蔽分组是基于这样一种可能：如果实施分组的人员又同时负责纳入受试对象，即使随机序列的产生做得很好，在纳入受试对象时很可能自觉或不自觉地将治疗组的危重患者或剔除或带倾向性地分到对照组或治疗组，使随机分配形同虚设，导致治疗结果被夸大，调查显示，不实施或不充分实施隐蔽分组会夸大结果,达,42以上 。,迄今国际国内的大多数随机对照试验报告对隐蔽分组要么不做描述，要么描述错误的方法,，,最常见的错误是将隐蔽分组与实施过程中的盲法混淆起来。这反映出目前绝大多数临床随机对照试验论文的作者并不清楚隐蔽分组的准确定义和实施方法。,实施偏倚的几种情况,沾染,：,对照组的患者接受了试验组的防治措施，使试验组和对照组间的疗效差异减小。,干扰,：,试验组或对照组接收了类似试验措施的其他处理，人为扩大或减小组间疗效的真实差异。,盲法,(blinding),指受试对象、试验实施者和结果测量者不知道受试对象分在何组，是一种避免实施偏倚和测量偏倚的措施。,盲法有单盲、双盲和三盲。对受试对象、试验实施者和结果测量者三者之一实施盲法，称为单盲；对其中两者实施盲法，称为双盲；对,3,个环节均实施盲法即为三盲。,通常采用双盲，如果为主观性指标，则最重要的环节是对结果测量者和受试对象实施盲法，对于外科性和针灸类试验，因施术者无法盲，对受试者和测量者施盲就尤为重要。,除上述三盲之外，还可对统计分析人员施盲，即数据揭盲后，只告诉统计分析人员何组数据为A组，何组为B组，而不知道何组为治疗组，何组为对照组，甚至不知道该试验的设计是非劣效检验，或等效检验，还是优效检验，避免数据分析过程出现人为因素而影响结果，此为四盲,。,正确描述随机方法、隐蔽分组和盲法,临床试验论文撰写的原则是让读者清楚了解整个试验过程；关于随机方法、隐蔽分组和盲法的叙述应包括谁用什么方法产生的随机序列，谁根据什么原则确定组别，分配序列表由谁保管，采用什么措施保密，谁被施盲，如何保证盲法的有效性等,。,失访偏倚,在队列研究和随机对照试验中，失访是难以避免的。失访往往导致研究结果的失真，因为失访者的特征或疗效与留在研究中的人群有差异。,在随机对照试验中，失访的原因往往是并发症、副反应、疗效差等，导致研究结果不能代表真实。,一般来说，如果失访率小于,5%,，对结果几乎没有什么影响；如果失访率达到,30%,或以上，研究结果将极不可靠。,数据处理经常选用的方法,pp,分析,：符合方案集分析，处理数据时将符合试验方案规定、依从性好、完成了所规定的全部试验措施的病例资料进行统计分析。,在进行,SR,时，针对不同研究对退出者的处理方法不同的情况，常采用以下的方法进行处理：,1.,意向分析法（,intention to treat analysis,）,又称为意愿治疗分析法，其基本思想是：分组后，无论该病例是否按时、足量、全程完成治疗，都将结果归到随机分配所在组进行结果分析。,3.,最差结果演示法（,worst-case scenario,）,其基本思想是：当不能获得失访或退出病例的结局时，将这些病例的结果统统归为无效结局进行分析。,2.,最佳结果演示法（,best-case scenario,）,其基本思想是：当不能获得失访或退出病例的结局时，将这些病例的结果统统归为有效结局进行分析。,pp,分析,组别,有效,无效 合计,治疗组,30,16 46,对照组,20,27 47,合计,50,43 93,例：某研究观察某药治疗胃癌的远期疗效，将,100,例患者分为治疗组,50,例，对照组,50,例。,1,年后，治疗组有效,30,例，失访,4,例；对照组有效,20,例，失访,3,例。计算,RR,ITT,分析,组别,有效,无效 失访 合计,治疗组,30,16 4 50,对照组,20,27 3 50,合计,50,43 7 100,最差结果演示,组别,有效,无效 合计,治疗组,30,20 50,对照组,23,27 50,合计,53,47 100,最佳结果演示,组别,有效,无效 合计,治疗组,34,16 50,对照组,20,30 50,合计,54,46 100,（,2,）外在真实性的评价,外在真实性（,external validity,）是指研究结果应用于研究对象以外时，外推性的好坏。它主要受以下三方面的影响：,研究对象特征；,干预措施的实施方法，包括药物的剂型、剂量、给药时间、给药途径、疗程及依从性等；,所评价的结局及其判定标准。,评价真实性的方法：,第一类 清单或一览表评价,(checklist),一般会给出许多项目，逐条评价，不予评分，以定性为主。,第二类 量表评分,(scale),也有许多项目，常被设计成固定格式的表格，并要求对每一条目给予评分，达到定量的目的。在,Meta-,分析中，对每一研究赋予权重时可以此为参考。,迄今，已有,9,种清单，,60,余种量表用于随机对照试验质量评价，分别有,3,57,个条目，需要花,10,45,分钟完成。,通过每个项目的评分相加得,出每个研究的总分，然后对研究的质量进行分级。,虽然应用评估量表是可行的，但是此评分的方法花费时间太多，而且没有证据证明分数与真实性有关系，与报告质量相混淆的危险,。,Jadad scale,的质量标准（部分）,1.,随机分组序列的产生方法,2,分 通过计算机或随机数字表产生的序列；,1,分 试验报告提到随机分配，但未交代产生随机序列的方法；,0,分 半随机或准随机试验。,2.,双盲法的实施,2,分 描述了实施双盲的具体方法并且方法恰当；,1,分 试验仅提及采用双盲法；,0,分 试验提及采用双盲法，但方法不恰当。,3.,退出和失访,1,分 对退出和失访的病例数和理由进行了详细的描述；,0,分 没有提到可能存在的退出和失访。,纳入研究的方法学质量评价方法,版本中的“ 偏倚风险评估” 工具： 随机分配方法； 分配方案隐藏； 对研究对象、治疗方案实施者、研究结果测量者采用盲法； 结果数据的完整性； 选择性报告研究结果； 其它偏倚来源。,针对每一项研究结果，对上述,6,条作出“是”（低度偏倚）、“否”（高度偏倚）和“不清楚”（缺乏相关信息或偏倚情况不确定）的判断。,系统评价的方法,3.,质量评价中应注意的问题,（,1,）进行试验质量评价通常至少由,2,名评价人员独立进行；,（,2,）常常先选,3-6,篇研究文章进行初评，检验制定的质量标准是否恰当，评价结果是否一致；,（,3,）评价者应熟练临床流行病学方法学及相关领域知识；,（,4,）是否需要采用盲法评价还存有争议。,4.,质量评价的有限性,一方面：,由于试验报告的不规范，当发现问题时，难以区别是设计的错误还是报告的缺陷。解决的方法,（,1,）向研究者了解更多的信息；（,2,）运用发表文章的“临床试验标准”进行限制。,另一方面：,现有的证据尚不能充分证明真实性测量标准与实际的研究结局间的绝对联系。,Cochrane,协作网不推荐任何一种方法，而是由评价者或评价小组自行选择。但要求在评价中至少应该包括以下方面：,是否采用真正的随机化方法？,随机分配方案是否完善隐藏？,组间影响研究结果的重要因素的基线情况是否均衡可比？,是否对研究对象、治疗方案实施者、研究结果测量者采用盲法？,是否有研究对象失访、退出、违背治疗方案并在分析时作恰当处理（意向分析法）？,发表偏倚的可能原因,杂志不愿发表阴性结果,作者不愿发表阴性结果,药厂不愿发表阴性结果,疗效判断指标的某些选择易于出现阳性结果，发表机会增多,Cochrane,系统评价对发表偏倚的措施,全面收集发表与未发表的研究报告,全面登记即将进行的临床试验并跟踪,得出阳性结果时：,检验是否存在发表偏倚的可能，如漏斗图式，失安全数。,在文章中分析说明发表偏倚的可能性和影响,资料的分析（数据的处理）方法,不同类型资料（如计量或计数资料）拟采用的统计学方法、资料不完整或缺失的处理方法、数据合并的方法及发表偏倚等。,定性分析,对纳入研究的特征列出表格进行描述。,定量分析,采用,Cochrane,协作网,RevMan,软件进行数据的合成和分析；,异质性性检验：,检验和,I,值；,结果合成：二分类变量采用相对危险度（,RR,） ，数值变量采用加权均数差（,WMD,） 为效应量进行分析，并计算,95% CI,。,资料分析,图示结果：常用森林图,一条短线代表一个研究的95可信区间（CI），其线条长短直观地表示了可信区间范围的大小，线条中央的小方块为OR/OR值的位置，其方块大小为该研究权重大小,中线代表等效线,最下方的菱形符号代表所纳入试验的综合效应量。,若某个研究的,95可信区间的线条横跨等效竖线，即该研究无统计学意义，反之，若该横线落在无效线的左侧或右侧，该研究有统计学意义。默认不良事件左:有利于实验组:右:有利于对照。,主要包括以下内容：,（,1,）该,SR,的论证强度,（,2,）研究结果的推广应用性,（,3,）对干预措施的利弊和效益等进行卫生经济学分析,（,4,）对于临床医疗和临床研究的意义,Cochrane,的,SR,每隔,2-3,年做一次更新，更新后的,SR,被当作一篇新论著发表。,系统评价结果解释,更新系统评价,注册和进行,Cochrane,系统评价的基本步骤,确定题目和注册,与相关评价小组联系,计划书,评审，合格后发表在CL,系统评价,评审，合格后发表在,CL,定期更新,确定题目和注册,选择题目，将题目和背景情况告之评价小组协调员，确定该题目是否已被注册,等待专家评审，确定是否有必要进行该题目的系统评价,如果该题目无人注册且有研究的价值，评价小组将通知你填写有关表格，确定你的注册资格,撰写系统评价计划书,根据,Cochrane,系统评价者手册,，撰写系统评价计划书,将完成的计划书送交评价小组协调员和专家评审，对研究目的、方法提出修改意见和建议,评价者根据评审结果进行修改，再送评价小组评审，直到符合要求为止,合格的系统评价计划书将发表在,Cochrane,图书馆上，进一步征求意见以完善系统评价的,方法,完成系统评价,资料的查寻、收集、选择、质量评价、数据收集、资料分析,与评价小组协调员密切联系，获得技术支持 ，如：制订检索策略、查寻原始资料、翻译其它语种的文献、进行资料分析,完成后，送交专家评审,评价者根据反馈意见进行修改，再送交评价小组评审，直到符合要求,合格的系统评价将发表在,Cochrane,图书馆，同时也可发表在愿意接受系统评价的杂志上,更新系统评价,发表后的系统评价要随时接受反馈意见和信息，并作相应修改和完善,每年均应查寻是否有新的临床试验，如果有，应根据系统评价的全过程重新进行评价，报告新的结果,定期更新系统评价是,Cochrane,系统评价与其它系统评价和,meta-,分析的主要区别之一,系统评价的写作要点,方法学部分的写作要点,如果做了,META,-,分析-定量分析（,quantitative data synthesis,），,则：,异质性检验,-,亚组分析,敏感分析,发表偏倚,-,漏斗图,如果纳入了符合标准的研究而未做,Meta,-,分析，则：,说明不做,Meta,-,分析的原因；,采用描述性方式进行总结（,Non-quantitative Data Synthesis Summarised Narratively,）,；,方法学部分的写作要点,如果没有符合纳入标准的研究，则：,将来有符合纳入标准的研究时，我们将,方法学部分的写作要点,Description Of Studies,推荐采用详细描述：,报告,检索,结果；,报告有多少研究符合纳入标准，并被纳入；,各研究的一般资料、研究特征、研究结果,；,结果部分写作要点,方法学质量,Methodological Quality Of Included Studies,随机方法是否正确；,是否采用分配隐藏及方法是否正确；,是否采用盲法，几盲；,有无失访/丢失/退出,结果部分写作要点,结果,Results,异质性分析结果,统计学意义,临床意义,结果部分写作要点,目的,帮助人们获得以下方面的信息并能据此作出决策：,证据的强度,结果的实用性,其他信息，如成本，目前的应用情况；,讨论部分写作要点,Discussion,证据的强度,最好的开端：,指出纳入研究的任何方法学缺陷；,指出系统评价所使用方法可能对医疗实践和将来研究造成影响的局限性；,不宜太过详细，勿与方法学质量部份的描述重复；,Cochrane,系统评价应站在国际化的角度，而不是局限在某一地区或国家。,讨论部分写作要点,Discussion,实用性,生物学和文化差异，如男与女，文化的差异有时影响依从性；,依从性差异：如经济状况可影响依从性；,基线风险的差异：对于结果实用性的评价非常重要，如某干预措施在低风险患者有效，在高风险患者是否有效？,讨论部分写作要点,Discussion,纳入研究结果的差异,患者特征，如年龄，性别，生化标志物；,干预措施特征，如时间或干预的强度；,疾病特征,即使没有统计学异质性，也应对这些特征进行检查。,讨论部分写作要点,Discussion,其它相关信息,关于重要性和分布的流行病学资料；,关于目前临床应用或应用研究的信息；,关于成本的信息,讨论部分写作要点,Discussion,副作用,提供副作用严重性的证据及证据的强度；,提供副作用在不同条件下发生频度的证据；,评价者可建议在将来的研究中关注副作用。,讨论部分写作要点,Discussion,Summary：,结果的统计学意义和临床意义，结果是否与同类研究相似，,Limitations Of Included Studies,纳入研究的真实性，其质量对结果的可能影响，,Limitations Of Systematic Review,纳入研究数量，研究发表状况，有无发表偏倚，等等；结果能否回答所提出的问题，证据的强度。,讨论部分写作要点,Discussion,结论写作要点,Reviewers,Conclusions,对证据的强度作出结论；,结果的实用性：根据证据的强度，对干预措施的实用性进行评估；,对纳入研究的质量作出结论；,根据研究的质量状况，指出对将来研究的要求。,推荐临床应用的证据,Practice recommendation,高强度证据,Strong Evidence,所有纳入研究均为高质量；,纳入研究数量多，或样本量大；,各研究间无异质性；,各研究均有准确的结果；,Meta,-,分析的敏感性分析结果稳定；,结果有生物学合理性；,结果被其它类似研究证实。,可作为临床应用有利或不利的证据,中等强度证据,Middle Grade Evidence,相当比例的纳入研究存在偏倚的中等度可能性；,各研究间无异质性；,敏感性分析结果稳定；,有明确的有利或不利结果；,通常推荐为临床应用证据，尚待纳入更多高质量原始研究支持结果。,证据强度参考,低强度证据,Weak Evidence,多数纳入研究存在偏倚的高度可能性；,研究间存在异质性；,敏感性分析结果不稳定；,纳入研究数量少；,纳入研究人数少；,目前尚无足够证据支持临床使用该干预措施。,证据强度参考,本章重点：,系统评价定义和作用？,系统评价的步骤和方法？,评价原始研究方法学质量的方法？,不完整资料分析常采用的方法？,The End,谢谢您的聆听！,期待您的指正！,