综合医院焦虑抑郁的诊断治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Mastertextformat bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,57,Mastertitelformat bearbeiten,综合医院焦虑,抑郁的诊断和治疗,高波廷,华中科技大学同济医学院同济医院,艾司西酞普兰对,CYP450,酶几乎没有,/,轻微抑制作用，对其他药物的代谢影响更小,Greenblatt et al. J Clin Psychiatry 1998:59(Suppl.15):19-27,Von Moltke et al, Drug Metab Dis 2001:29:1102-1109,Spina et al. Clin Ther 2008; 30: 12061227,各抗抑郁药对,CYP450,酶的影响,钙离子拮抗剂,丁螺环酮,三唑仑,他汀类降脂药,克拉霉素,长春碱,阿普唑仑,环孢菌素,A,利多卡因,奎尼丁,红霉素,佐匹克隆,硝苯地平,西柚汁,卡马西平,特非那丁,酮康唑,劳拉西泮,咖啡因,茶碱,维拉帕米,氯氮平,氟哌啶醇,环丙沙星,多奈哌齐,他莫昔芬,非甾体抗炎药,咪康唑,华法令,甲苯磺丁脲,苯妥英,洛沙坦,氯米帕明,地西泮,普萘诺尔,丙咪嗪,吗氯贝胺,抗心律失常,氟哌啶醇,可待因,受体阻滞剂,神经松弛剂,TCAs,常见药物的代谢酶,常见抗抑郁药对,CYP450,酶的抑制作用,主要,CYP450,酶,艾司西酞普兰,西酞 普兰,氟西汀,氟伏 沙明,帕罗 西汀,舍曲林,文拉 法辛,度洛 西汀,0,0,+,+,+,+,+,0,0,3A4,0,0,+,+,+,+,0,0,1A2,0,0,+,+,+,+,0,0,2C9,0,0,+,+,+,+,+,0,0,2C19,0,（,+,）,+,+,+,+,+,+,+,+,2D6,躯体疾病伴发抑郁,的,比例,脑血管病,20-40 %,肾病透析,18-53 %,帕金森病,40 %,糖尿病,33 %,冠心病,40 %,甲状腺功能减退,12-45 %,心肌梗塞,45 %,柯兴氏综合症,19-36 %,高血压,20%,胃肠功能障碍,50 %,肿瘤住院病人,42 %,外科手术后,22-32 %,老年住院病人,36%,类风湿性关节炎,42 %,神经系统疾病抑郁障碍,的,发生率,脑卒中,15%60%,右半球、额叶,癫痫,15%40,自杀危险是普通人群,35,倍,脑肿瘤,52%78%,额叶、颞叶,脑外伤,18%66%,帕金森病,20%60%,多发性硬化,6%63%,自杀危险是普通人群的,14,倍,神经内科门诊疾病构成,所有门诊病人,=100%,脑卒中恢复期病人,(15-20%),功能性疾患,/,情绪问题为主诉病人,(50%),其它疾病病人,(20-30%),神经内科门诊病例构成,（,N=306,）,上海精神医学,2009,年第,21,卷第三期，胡满基，李春波等,头晕头痛失眠,43,抑郁的生物学机制,三种单胺类神经递质,5-,羟色胺（,5-HT,）,去甲肾上腺素（,NE,）,多巴胺（,DA,）,5-,羟色胺,去甲肾上腺素,多巴胺,神经生物学假设,/,发现,-1,（形态学）抑郁症可能存在神经解剖的易感性,海马,杏仁核,扣带回,皮质,前额叶,皮质,神经生物学假设,/,发现,-2,（形态学）海马体积和未治疗的抑郁之间的关系,38 Female Outpatients With Recurrent Depression in Remission,*,Significant inverse relationship between total hippocampal volume and the length of time depression went untreated.,Sheline YI, et al.,Am J Psychiatry,. 2003;160:1516-1518.,海马总体积,( mm,3,),未治疗的抑郁,R,2,=0.28,P,=0.0006*,0,1,000,2,000,3,000,4,000,3,000,3,500,4,000,4,500,5,000,5,500,6,000,R,2,=0.28,P,=0.0006*,神经生物学假设,/,发现,-3,（形态学）,抑郁症与细胞凋亡,BDNF=brain-derived neurotrophic factor.1. Sapolsky RM.,Arch Gen Psychiatry,. 2000;57:925-935.,2. Duman RS, et al.,Biol Psychiatry,. 2000;48:732-739.,应激,2,糖皮质激素,BDNF,正常存活和生长,神经元的萎缩,/,死亡,树突分支,1,神经生物学假设,/,发现,-4,（形态学）,治疗能预防或逆转损伤吗？,5-HT=serotonin; NE=norepinephrine; ECT=electroconvulsive therapy.,1. Sapolsky RM.,Arch Gen Psychiatry,. 2000;57:925-935.,2. Duman RS, et al.,Biol Psychiatry.,2000;48:732-739.,应激,2,糖皮质激素,BDNF,正常存活和生长,神经元萎缩,/,死亡,BDNF,增加存活和生长,5-HT and NE,，,DA,糖皮质激素,?,药物治疗, ECT,心理治疗,2,树突分支,1,神经生物学假设,/,发现,-5,（形态学）抑郁,/,焦虑和,HPA,调控紊乱,:,脑,-,体的关系,下丘脑,杏仁核,蓝斑,ACTH,细胞因子,可的松,骨,脂肪组织,肾上腺,交感神经活动增强,前额叶皮层,躯体感觉,/,情绪,心血管,代谢,免疫与神经元再激活,认知,肾上腺素, NE,骨质疏松症,OConnor, et al.,QJM,2000;93:323-33,Miller, OCallaghan.,Metabolism,2002:51:5-10,脑卒中部位与抑郁症,额叶及皮质下神经核,富含单胺能神经递质（,5,羟色胺和去甲肾上腺）,脑干,内,5-,羟色胺和去甲肾上腺能神经元发出轴突通过前脑内侧束投射至额叶并延伸到过皮质广泛区域。,前额叶及皮质下,损害较后部更易导致抑郁,Stahl, S.M. J Clin Psychiatry 63:1, January 2002,神经递质与抑郁及动力低下,抑郁症状,动力缺乏,5-HT,递质下降,结果,NE,DA,去甲肾上腺素,5-,羟色胺,多巴胺,精力兴趣,冲动,驱动力,动机,性功能,胃口,攻击行为,焦虑,心境,情感,认知功能,NE,5-HT,与,DA,的生理/行为学功能,躯体疾病合并,焦虑的临床表现,焦虑不安，担心最坏的事情将要发生,性急心烦易激动、易激惹,心慌胸闷,睡眠障碍,HAMILTON焦虑量表（14项）,35分 严重抑郁症,评分诊断要注意:精神分裂症样人格,问题,夜间睡眠差,白天功能障碍,约翰,-,保罗二世,天主教皇,乔治.,W.,布仕，美国总统,躯体化（形式）障碍,躯体化（形式）障碍是综合医院,神经内科门诊的常见病,躯体化障碍之症状,头痛、头晕、颈痛、背痛、失眠、,四肢麻木无力,心慌、胸闷、胸痛、性急、心烦、易激动、,脸红,上腹不适、便秘、肠激惹、多汗、夜尿次数多、,月经紊乱、性冷淡、阳萎早泄等,Kroenke K, et al.,Arch Fam Med,. 1994;3:774-779.,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,躯体症状的个数*,患病率,(%),精神障碍,情绪障碍,0 to 1,(n=215),2 to 3,(n=225),4 to 5,(n=191),6 to 8,(n=230),9,(n=139),多个躯体症状预示可能患有抑郁症,*,躯体症状包括,:,头痛,头晕,疲乏,失眠,月经紊乱,消化道不适,四肢或关节痛,背痛,腹痛,胸痛,性功能障碍,头痛和抑郁症在临床上互为因果,抑郁症可能是头痛的病因,隐匿性抑郁症抑郁症状不明显，而主要表现为躯体症状，头痛可能是其最突出的症状。,抑郁症还可以加重头痛。,头痛也可能是抑郁症的病因,抑郁症可能是病人长期头痛的后遗症。,头痛还可能是抑郁症的诱因。,头 晕,既往无脑卒中史，患者,自觉,持续性或反复发作头晕，经物理学检,查,有脑部少量小梗死灶，,白质缺血,或并存有颈椎基底动脉异常，,TCD阳性，,发生率为10%-20% 。,以头晕为主诉的就诊者，在神经内科中占5%-10%。,瞳孔，眼震，项强，脑CT,症状,气短,心悸,失眠,易疲劳,慢性疼痛,肢体无力,晕厥,治疗前,65(66.3),74(75.5),77(78.6),63(64.3),51(52.0),39(39.8),6(6.1),治疗后,9(9.2),12(12.2),23(23.5),24(24.5),3(3.1),2(2.0),0(0.0),抗抑郁治疗前后躯体症状改善,治疗后：,症状消失或得到明显缓解的依次为,晕厥、肢体无力、慢性疼痛、气短、心悸 。,有约,1/3,的患者仍然存在易疲劳和失眠症状。,抑郁障碍治疗的共识,药物治疗是主流方法,治疗可使患者恢复到病前状态,充分疗效可能需1-2月,后显现,充足疗程可预防症状复发,治疗愈早，效果愈好,躯体疾病伴发抑郁的处理,躯体疾病伴发抑郁疲乏、动力低下比心境低落多,疲乏与无动力是抑郁的核心症状,在治疗中应首选,镇静作用轻的药物，如黛力新、,SSRIs,综合医院焦虑抑郁的诊断问题,焦虑状态，抑郁状态,焦虑症，抑郁症,躯体化障碍,SSRI,类抗抑郁药的作用机制,5-HT,5-HT,再摄取,5-HT,转运体,SSRI,5-HT,转运体重新吸收位于突触间隙的5,-,HT,；,发挥再摄取作用,;,正常人：神经递质与受体处于平衡状态;,抑郁的发生与突触间隙的5-,HT,浓度降低有直接相关；,SSRI,类抗抑郁药与,5-HT,转运蛋白结合；,对突出间隙的,5-HT,发挥再摄取抑制作用；,5-HT,浓度升高,不同药物的功能相同；,但对5,-HT,的选择性及,5-HT,再摄取的抑制强度有区别；,Stahl SM. Essential Psychopharmacology of Depression and Bipolar Disorder. Cambridge University press 2000,Sanchez 8(suppl):11-3,Sanchez et al. Escitalopram versus citalopram: the surprising role of the R-enantiomer. Psychopharmacology 2004;174:163176,SSRI,类抗抑郁药的作用机制,5-HT,5-HT,再摄取,5-HT,转运体,SSRI,5-HT,转运体重新吸收位于突触间隙的5,-,HT,；,发挥再摄取作用,;,正常人：神经递质与受体处于平衡状态;,抑郁的发生与突触间隙的5-,HT,浓度降低有直接相关；,SSRI,类抗抑郁药与,5-HT,转运蛋白结合；,对突出间隙的,5-HT,发挥再摄取抑制作用；,5-HT,浓度升高,不同药物的功能相同；,但对5,-HT,的选择性及,5-HT,再摄取的抑制强度有区别；,Stahl SM. Essential Psychopharmacology of Depression and Bipolar Disorder. Cambridge University press 2000,Sanchez 8(suppl):11-3,Sanchez et al. Escitalopram versus citalopram: the surprising role of the R-enantiomer. Psychopharmacology 2004;174:163176,5-HT,转运体,艾司西酞普兰是,5-HT,双作用机制的抗抑郁剂,5-HT,转运蛋白上存在基本位点和异构位点；,常见的,SSRI,类药物只能与基本位点结合，,从而发挥,5-HT,再摄取抑制作用；,艾司西酞普兰不仅结合基本位点，,还可以与异构位点结合；,艾司西酞普兰的双作用机制使之与,5-HT,转运蛋白的结合得到加强；,因此，艾司西酞普兰可以更快速起效，发挥更强疗效；,Snchez C. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2006;99:91-95,Sanchez 8(suppl):11-3,Snchez et al. Escitalopram versus citalopram: the surprising role of the R-enantiomer. J Psychopharmacol 2004;174: 163176,艾司西酞普兰与其他抗抑郁剂的安全性,不良反应,相互作用,对认知功能的影响,艾司西酞普兰的安全性与西酞普兰相当,Hakkarainen et al. Poster presented at 7,th,WCBP, Berlin, 2001,头痛,恶心,射精异常,失眠,腹泻,困倦,口干,I,流感样症状,鼻炎,鼻窦炎,Percent of patients,西酞普兰,(n=408),20,15,10,5,0,5,10,15,20,艾司西酞普兰,(n=715),头晕,艾司西酞普兰不良反应发生率低于其他常用抗抑郁剂,二代抗抑郁剂中，单药治疗中常见不良反应的报告比例,*,代表副作用发生率低于,5%,；,A,代表副作用发生率低于,9%,；,B,代表副作用发生比率为,10-30%,；,C,代表副作用发生率为,30-49%,；,D,代表副作用发生率大于,50%,Lam RW. Et al., J Affect Disord. 2009 Oct;117 Suppl 1:S26-43. Epub 2009 Aug 11.,与抗胆碱能相关的不良反应,抗胆碱能作用在抗抑郁剂的安全性中，不仅会引起视物模糊、出汗、排尿延迟等不良反应,1,，还会影响患者的认知功能,2,。,抗胆碱能,作用,视物模糊,出汗,排尿延迟,影响,认知功能,1.Lam RW. Et al., J Affect Disord. 2009 Oct;117 Suppl 1:S26-43.,2. Giorgio Racagni et al. International Clinical Psychopharmacology 2010, 25:117131.,持续使用抗胆碱能药物明显增加认知功能障碍发生率,80%,认知功能障碍患者比率,持续使用抗胆碱能药物,未使用抗胆碱能药物,35%,P0.05,N=372,Ancelin ML et al. BMJ. 2006 Feb 25;332(7539):455-9.,持续使用抗胆碱能药物会增加认知功能障碍的发生风险。,抗抑郁药中的抗胆碱能作用,5-HT,受体抑制,去甲肾上腺素,胆碱能,TCA,+,+,A-,帕罗西汀,+,+,A-,文拉法辛,+,度洛西汀,+,安非他酮,+,+,艾司西酞普兰,+,常用抗抑郁药中，TCA和帕罗西汀具有明显的抗胆碱能作用，而艾司西酞普兰对,胆碱能和去甲肾上腺素均无影响，从药理特性上保证了良好的安全性。,Giorgio Racagni et al. International Clinical Psychopharmacology 2010, 25:117131.,+,：再摄取抑制；,A-,：拮抗；,：无影响,去甲替林和帕罗西汀治疗后对老年患者认知的持续影响,一项共纳入,73,例老年重型抑郁的随机双盲研究,(,Robert D et al. Journal of Psychiatric Research 2003,),显示，应用去甲替林和帕罗西汀治疗老年抑郁患者时，在患者的心境障碍在抗抑郁治疗改善后，认知障碍在老年抑郁患者持续存在。,Robert D et al. Journal of Psychiatric Research. 2003:37:99108.,艾司西酞普兰无抗胆碱能作用，并可改善抑郁患者认知功能,10.0,总评分,延迟记忆评分,11.3,P0.01,卒中后12个月RBANS评分改善,3.1,2.5,艾司西酞普兰组,(N=43),P0.01,无艾司西酞普兰组,(N=45),Ricardo E. Jorge et al. Arch Gen Psychiatry. 2010;67(2):187-196.,RBANS,评估了五方面的功能（即刻记忆，视空间,/,结构，语言，注意力，延迟记忆）,与接受安慰剂的卒中患者相比，接受,ESCA,治疗的卒中患者，表现为整体认知功能改善，,尤其在语言和视觉记忆功能方面改善显著。,艾司西酞普兰与抗抑郁药物的安全性,不良反应,相互作用,对认知功能的影响,躯体疾病伴抑郁治疗中对药物相互作用的要求,NICE,躯体疾病伴抑郁指南提示，在治疗中应注意抗抑郁药物与其他药物的相互作用。,并指出使用,SSRI,类药物时，应首选药物相互作用小的药物,Depression with a chronic physical health problem: NICE guideline 2009.,1A2,2C9,2C19,2D6,3A4,艾司西酞普兰,0,0,0,0,（,+,）,0,西酞普兰,0,0,0,+,0,氟西汀,+,+,+,+,+,+,+,氟伏沙明,+,+,+,+,+,帕罗西汀,+,+,+,+,+,舍曲林,+,+,+,+,+,+,文拉法辛,0,0,0,+,0,度洛西汀,0,0,0,+,0,阿普唑仑，氯硝西泮，劳拉西泮，氯氮平，卡马西平通过,CYP3A4,代谢！奥氮平，维思通，抗心律失常药通过,CYP2D6,代谢！,华法令通过,CYP1A2,2C9,代谢！,来士普,对肝药酶抑制少，不影响其他药物的代谢,Spina et al. Clin Ther 2008; 30: 12061227,C. Hiemke, S. Hrtter / Pharmacology & Therapeutics 85 (2000) 1128,来士普,由多种肝药酶代谢，受其他药物影响小,艾司西酞普兰对,CYP450,酶几乎没有,/,轻微抑制作用，对其他药物的代谢影响更小,Greenblatt et al. J Clin Psychiatry 1998:59(Suppl.15):19-27,Von Moltke et al, Drug Metab Dis 2001:29:1102-1109,Spina et al. Clin Ther 2008; 30: 12061227,各抗抑郁药对,CYP450,酶的影响,钙离子拮抗剂,丁螺环酮,三唑仑,他汀类降脂药,克拉霉素,长春碱,阿普唑仑,环孢菌素,A,利多卡因,奎尼丁,红霉素,佐匹克隆,硝苯地平,西柚汁,卡马西平,特非那丁,酮康唑,劳拉西泮,咖啡因,茶碱,维拉帕米,氯氮平,氟哌啶醇,环丙沙星,多奈哌齐,他莫昔芬,非甾体抗炎药,咪康唑,华法令,甲苯磺丁脲,苯妥英,洛沙坦,氯米帕明,地西泮,普萘诺尔,丙咪嗪,吗氯贝胺,抗心律失常,氟哌啶醇,可待因,受体阻滞剂,神经松弛剂,TCAs,常见药物的代谢酶,常见抗抑郁药对,CYP450,酶的抑制作用,主要,CYP450,酶,艾司西酞普兰,西酞 普兰,氟西汀,氟伏 沙明,帕罗 西汀,舍曲林,文拉 法辛,度洛 西汀,0,0,+,+,+,+,+,0,0,3A4,0,0,+,+,+,+,0,0,1A2,0,0,+,+,+,+,0,0,2C9,0,0,+,+,+,+,+,0,0,2C19,0,（,+,）,+,+,+,+,+,+,+,+,2D6,艾司西酞普兰单药治疗,可有效治疗不同程度的抑郁焦虑共病,艾司西酞普兰对不同程度抑郁焦虑共病的治疗效果相当于文拉法辛和米氮平联合治疗。,Chan HN, et al. Correlates and outcomes of depressed out-patients with greater and fewer anxious symptoms: a CO-MED report. Int J Neuropsychopharmacol. 2012 Nov;15(10):1387-99.,7,个月单盲、随机对照研究，比较艾司西酞普兰单药（,20mg/d,）与艾司西酞普兰（,20mg/d,）,+,缓释安非他酮（,400mg/d,）、缓释文拉法辛（,300mg/d,）,+,米氮平（,45mg/d,）三种方案治疗门诊慢性或复发性抑郁的疗效和安全性。,以,HAMD,的焦虑,/,躯体化亚量表评分,7,分定义为明显焦虑，,7,分定义为较少焦虑。痊愈定义为最后连续两次,QIDS-SR16,评分分别,6,分和,8,分。有效定义为,QIDS-SR16,量表评分与基线相比下降,50%,。,艾司西酞普兰治疗老年抑郁焦虑共病的研究：,抑郁焦虑症状改善,艾司西酞普兰（10-20mg/d）12周开放治疗门诊老年重性抑郁障碍合并广泛性焦虑患者的研究中，艾司西酞普兰可显著缓解抑郁和焦虑症状。,Mohamed S, et al.,Escitalopram for comorbid depression and anxiety in elderly patients: A 12-week, open-label, flexible-dose, pilot trial. Am J Geriatr Pharmacother. 2006 Sep;4(3):201-9.,MADRS,量表评分,HAMA,量表评分,量表评分与基线比较的变化,老年抑郁焦虑患者经艾司西酞普兰治疗,12,周后的抑郁焦虑症状改善程度（,N=20,）,*治疗结束时量表评分与基线比较,p0.001,艾司西酞普兰治疗老年抑郁焦虑患者的有效率,（,N=20,）,MADRS,量表评分改善,50%,HAMA,量表评分改善,50%,55%,65%,Ref: 3. Ferrier IN. Treatment of major depression: Is improvement enough,？,J Clin Psychiatry 60(Suppl 6):10-14,1999,有 效,症状改善，但仍有,残余症状,情绪仍然低落,睡眠障碍,缺乏工作能力,对各种活动失去兴趣,HAMD,分值下降,50,临床治愈,彻底消除残余症状,临床症状消失,与正常人没有区别,返回工作岗位,HAMD,分值,7,有效只是基础，治愈才是目标,