常见不适宜处方解析

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,合理用药的基本要素,安全 有效 经济,安全,指药物治疗的效果,-,风险比,要求药物治疗获得最大治疗效果，而承受最小风险,有效,指药物产生预期的效果,经济,指尽可能用低的医药费用支出，取得尽可能好的治疗效果，强调临床治疗的疗效与费用的相对关系,处方点评的背景,处方管理办法,2007.5.1,第四十四条 医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预,医院处方点评管理规范（试行）,2010.3,第二十七条医院因不合理用药对患者造成损害的，按照相关法律、法规处理。,处方点评的目的,发现存在或潜在的问题，,制定并实施干预和改进措施，,促进临床药物合理应用,处方点评的内容,处方书写的规范性,药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）,处方点评的结果,合理处方,不合理处方,不合理处方类型,不规范处方,用药不适宜处方,超常处方,处方点评的标准,不规范处方,15,条,不适宜处方,9,条,超常处方,4,条,不规范处方（一）,1.,处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的,2.,医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的,3.,药师未对处方进行适宜性审核,4.,新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄,5.,西药、中成药与中药饮片未分别开具处方,不规范处方（二）,6.,未使用药品规范名称开具处方,7.,药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚,8.,用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句,9.,处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名,不规范处方（三）,10.,开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全,11.,单张门急诊处方超过五种药品,12.,无特殊情况下，门诊处方超过,7,日用量，急诊处方超过,3,日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由,不规范处方（四）,13.,开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定,14.,医师未按照抗菌药物临床应用管理规 定开具抗菌药物处方,15.,中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求,超常处方,1.,无适应证用药,2.,无正当理由开具高价药,3.,无正当理由超说明书用药,4.,无正当理由为同一患者同时开具,2,种以上药理作用相同药物,超常处方的监督管理,处方管理办法,2007.5.1,第四十五条 医疗机构应当对出现超常处方,3,次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续,2,次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。,用药不适宜处方（一）,1.,适应证不适宜,2.,遴选的药品不适宜,3.,药品剂型或给药途径不适宜,4.,无正当理由不首选国家基本药物,用药不适宜处方（二）,5.,用法、用量不适宜,6.,联合用药不适宜的,7.,重复给药,8.,有配伍禁忌或者不良相互作用,9.,其它用药不适宜情况,案例解析,案例1,处方,诊断：,急性咽炎,上呼吸道感染,急性化脓性扁桃体,用药：,氨曲南,解析,氨曲南对大多数需氧革兰氏阴性菌有高度抗菌活性，对葡萄球菌属、链球菌属等革兰氏阳性菌及厌氧菌无效,适应症不适宜,案例2,诊断：,化脓性扁桃体炎,急性咽炎,处方用药,奥硝唑、甲硝唑,解析,化脓性扁桃体炎、急性咽炎 的常见病原菌为溶血性链球菌,奥硝唑、甲硝唑用于厌氧菌感染,适应症不适宜,案例3,诊断,急性膀胱炎,急性肾盂肾炎,处方用药,奥硝唑,解析,急性膀胱炎的病原菌以大肠埃希菌为主，少数为腐生葡萄球菌，偶为肠球菌,急性肾盂肾炎的病原菌也以大肠埃希菌为主，其次为其他肠杆菌和肠球菌,适应症不适宜,案例4,诊断,急性扁桃体炎,处方用药,头孢他啶,解析,细菌性急性扁桃体炎最常见的病原微生物为,A,组链球菌等革兰氏阳性菌,头孢他啶对肺炎链球菌、溶血性链球菌等,G+,球菌耐药药,宜选择青霉素、阿莫西林或一代头孢菌素,适应症不适宜,案例5,诊断,左下肢静脉炎,血栓性静脉炎,处方用药,五水头孢唑啉,头孢替安,解析,血栓性静脉炎简称静脉炎，促发静脉血栓形成的因素包括静脉血流瘀滞、血管损伤及高凝状态。,非感染性炎症，无抗菌药物使用指征,适应症不适宜,案例6,诊断,疱疹性咽炎,处方用药,头孢呋辛,头孢他啶,阿奇霉素,头孢克肟,解析,疱疹性咽炎由柯萨奇病毒引起,病毒性感染者，无指征应用抗菌药物,适应症不适宜,案例7,诊断,上呼吸道感染,处方用药,阿昔洛韦片,解析,上呼吸道感染常见病毒有鼻病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等,阿昔洛韦仅对疱疹病毒有效，适应证有单纯疱疹病毒感染、带状疱疹、免疫缺陷者水痘、急性视网膜坏死,适应症不适宜,案例8,诊断,头孢地嗪,处方用药,反流性食管炎,解析,反流性食管炎由胃及十二指肠内容物反流入食管所致的损伤性炎症反应,非细菌感染性疾病，无使用抗菌药物指征,适应症不适宜,案例9,诊断“胃炎”,开具参松养心胶囊,诊断“咽炎”,开具糠酸莫米松软膏,诊断“高脂血症”,开具多酶片,诊断不全，,应据实补充诊断,适应症不适宜,案例10,诊断,慢性支气管炎,处方用药,头孢他啶,+,左氧氟沙星,解析,慢性支气管炎是支气管壁的慢性非特异性炎症，只有急性加重期确有细菌感染指征时方可使用抗菌药物,适应症不适宜,案例11,诊断,急性胃肠炎,处方用药,头孢西丁,头孢西丁对有胃肠疾病史者,慎用,，故不宜用于 胃肠道感染,适应症：,呼吸系统感染、泌尿系统感染 、腹腔感染、盆腔感染、 败血症,遴选药品不适宜,案例12,诊断：急性胃肠炎,处方用药：青霉素,青霉素,对不产酶的葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌等革兰氏阳性球菌有良好抗菌作用；对奈瑟均属、炭疽芽孢杆菌、李斯特菌、钩端螺旋体等敏感。,对急性胃肠炎的可能致病菌如,志贺氏菌属、沙门菌属、大肠埃希菌,等敏感性差。,遴选药品不适宜,案例13,诊断,急性胃肠炎,处方用药,五水头孢唑啉钠,头孢唑啉仅对部分大肠埃希菌、奇异变形杆菌和肺炎克雷伯菌有良好活性，伤寒杆菌、志贺菌属和奈瑟均属敏感，,其他肠杆菌,、不动杆菌、铜绿假单胞菌耐药,。,遴选药品不适宜,胃肠炎可能的病原菌,志贺氏菌属,沙门菌属,空肠弯曲菌,大肠埃希菌,病毒,寄生虫,胃肠炎的药物治疗,首选,非感染性腹泻：无需使用抗菌药物，多为自限性，单纯补液治疗即可,感染性腹泻： 氟喹诺酮类口服，严重者静滴,次选,SMZ,口服 小檗碱口服 氨苄西林静滴,重症可用头孢曲松或头孢噻肟静滴,案例14,诊断,内开放性颅脑损伤、 颅骨骨折、头皮血肿、口唇挫裂伤,处方用药,头孢他啶 预防使用,颅骨骨折继发感染的致病菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和,A,组溶血性链球菌为主，,头孢他啶对,肺炎链球菌、溶血性链球菌,等,G+,球菌,耐药,，故不宜选用，宜选用头孢曲松或头孢噻肟 。,遴选药品不适宜,案例15,诊断：急性胃炎,处方用药：五水头孢唑啉,急性胃炎病因多样，包括急性应激、药物、缺血、胆汁反流和感染,细菌感染包括由,链球菌、葡萄球菌或大肠杆菌所致的急性化脓性胃炎和幽门螺杆菌所致的急性胃炎,患者仅有腹痛，无发热症状,遴选药品不适宜,案例16,诊断：心悸待查 高血压,处方用药：洛芬待因缓释片,含布洛芬,0.2g,和磷酸可待因,13mg,布洛芬可能引起,严重的心血管血栓性不良事件,、,心肌梗塞,和,中风风险增加,；,血压升高,遴选药品不适宜,案例17,诊断 上呼吸道感染,用药 洛芬待因缓释片,洛芬待因缓释片含有可待因，主要用于多种原因引起的中等程度疼痛。制剂中,13mg,含量接近镇痛、镇咳用量,15mg,，不宜作为上呼吸道感染的解热镇痛药使用。,遴选药品不适宜,案例18,诊断,支气管肺炎、泌尿系结石,处方用药,脂溶性维生素,脂溶性维生素适用于长期全肠道外营养患者补充所需的脂溶性维生素,患者胃肠道功能正常或能肠内营养者不宜使用,遴选药品不适宜,案例19,处方,利巴韦林,0.4g+5%,葡萄糖注射液,250ml,说明书中明确“用,5%,葡萄糖或,0.9%,氯化钠注射液稀释成每,1ml,含,1mg,的溶液,利巴韦林大剂量可致心脏损害，对慢性阻塞性肺病或哮喘患者可致呼吸困难或胸痛,用法用量不适宜,案例20,病例概要,女，,68,岁，诊断“支气管炎”,处方,0.9%,氯化钠注射液,250ml+,头孢替安,3.0g,说明书,成人一日,0.5-2g,，分,2-4,次静脉注射或静滴。可随年龄和症状的不同适当增减，成人败血症一日量可增至,4g,老年患者应按肾功减退情况酌情减量,用法用量不适宜,案例21,处方,5%,葡萄糖注射液,500ml+10%,氯化钾,20ml,一般情况下，氯化钾浓度不超过,3.4g/L,，速度不超过每小时,0.75g,，,1,日的补钾量为,3-4.5g,用法用量不适宜,案例22,处方,5%,葡萄糖,250ml+,克林霉素,0.9g,用法用量：,1,日,0.6g-1.2g,，分为,2-4,次,使用注意事项,浓度不得超过,6mg/ml,，滴速宜缓慢，至少输注,30,至,50,分钟,。一小时内滴注的药量不宜超过,1200mg,用法用量不适宜,国家,ADR,中心,警惕克林霉素注射剂的不良反应,通报：以呼吸系统损害、全身性损害、泌尿系损害为主，导致急性肾功损害、血尿问题突出,每日,1,次给药者占,83.7%,。不合理的减少并增加每次使用量，更易导致不良反应的发生，而且不能维持有效的血药浓度,案例23,处方,5%,葡萄糖注射液,250ml+,脂溶性维生素,1,支,脂溶性维生素使用,注意事项,1.,溶媒：脂肪乳、,0.9%,氯化钠、葡萄糖注射液,500ml,2.,时间：输注速度不宜过快，每分钟不超过,1ml,3.,微量元素代谢障碍和胆道功能明显减退及肾功能障碍者慎用,4.,不可添加其他药物，以免发生沉淀,用法用量不适宜,联合用药指征,1.,原因尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染,2.,单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，,2,种或,2,种以上病原菌感染,3.,单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染,联合用药指征,4.,需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病,5.,由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少,如：,内酰胺类,+,氨基糖苷类,两性霉素,B+,氟胞嘧啶,案例24,诊断,尿路感染,处方,左氧氟沙星,+,头孢曲松,疾病本身无联合用药指征,且门急诊患者尿路感染多为非复杂性尿路感染，病原菌,80%,以上为大肠埃希菌，二者均对大肠埃希菌有良好抗菌活性，亦无联合使用的必要,联合用药不适宜,案例25,诊断,急性乳腺炎,处方,氨曲南,+,青霉素,急性乳腺炎的病原菌主要是金黄色葡萄球菌,联合用药不适宜,案例26,诊断,急性胆囊炎,处方,头孢西丁,+,甲硝唑,头孢西丁对革兰氏阳性球菌和,阴性杆菌及厌氧菌均有良好活性,，完全可覆盖需氧菌和厌氧菌混合的胆源性感染病原菌，没有必要联合使用甲硝唑,联合用药不适宜,案例27,诊断 高脂血症,处方,辛伐他汀,+,血脂康（,0.6 tid,）,血脂康为红曲制剂，有效成分为洛伐他汀，,1,日合计洛伐他汀约,24mg,。洛伐他汀单药成人常用量为,1,次,10-20mg,，,1,日,1,次,二者均为他汀类药物，,合用可能增加“横纹肌溶解、肝炎”等严重不良反应发生风险,重复用药,美国,FDA,发布关于限制使用辛伐他汀的警示信息,2011,年,6,月,8,日，由于,肌肉损伤的风险增加,，美国食品药品监管局（,FDA,）建议限制使用最高核准剂量的降胆固醇药物辛伐他汀,(80,毫克,),。,对,FDA,不良事件报告系统数据库的分析显示,80,毫克剂量辛伐他汀导致致命横纹肌溶解症的报告高于低剂量辛伐他汀或低剂量其他多数他汀类的报告水平。,超说明书用药,要有权威的循证医学依据,要经过药事管理委员会和伦理委员会讨论同意,使用时要对患者实行告知,要写入本院的“药品处方集”,不良反应信息通报,（国家药品不良反应监测中心）,头孢曲松,超适应症用药占严重病例报告总数的,10%,克林霉素、喹诺酮类均存在超适应症用药导致严重损害,警惕维生素,K1,注射液的严重过敏反应,第,43,期,维生素,K1,注射液说明书,:,用于维生素,k,缺乏引起的出血,，如梗阻性黄疸、胆瘘、慢性腹泻等所致出血，香豆素类、水杨酸钠等所致的低凝血酶原血症，新生儿出血以及长期应用广谱抗生素所致的体内维生素,k,缺乏,超适应症用药情况,病例报告分析显示，,52.4%,的严重不良反应,/,事件报告，维生素,K1,注射液用于呼吸道和消化道疾病，,缓解气管、肠道、胆道平滑肌痉挛。,结语,规范书写处方,严格掌握药品的适应症,注意药品的禁忌症,注意用法用量的规范、准确,注意婴幼儿、老年人、肝肾功异常等特殊生理、病理情况下用药,合理用药是一个系统工程,需要各专业共同参与,职能部门管理人员,医生,药师,检验师,护士,医 师,护 士,行政领导,检 验 师,药 师,系统工程,让我们共同努力,促进合理用药！,Thank You,！,Thank You !,不尽之处，恳请指正！,