帕金森病非运动症状与康复

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,帕金森病非运动症状的诊断和治疗,1,帕金森病是以 James Parkinson的名字命名的一种疾病。1817年，他在震颤麻痹的中，描述了6个病人的特征： 不自主震颤、 乏力、 躯干前倾等症状，他称之为震颤麻痹,概 述,2,病理特点,黑质多巴胺能神经元,丢失,突触核蛋白聚积形成,路易小体,胶质细胞增生,3,帕金森病的病理进展Heiko Braak的观点,PD是一种在脑内形成LEWY体和LEWY神经突多系统突触蛋白病 (Synucleinopathy)，始于延髓逐渐依次进展到桥脑、中脑、最后到间脑和皮层，损害边缘系统、内脏运动系统和感觉运动系统。,4,Braak 临床分期,前运动障碍期： stage 1& II,stage 1：(IX,X运动神经背核) 嗅觉；,stage II：(延髓) 睡眠，头痛，运动减少，情感；,stage III：(桥脑被盖)色觉，体温调节，认知，抑郁，背疼；,运动障碍期： (致密部) stage IV,stage IV：四主症；,运动精神障碍期： stage V&VI,stage V：(新皮层) 运动波动，频发疲劳；,stage VI：(新皮层) 错乱，视幻觉，痴呆，精神症状,5,帕金森病的临床表现,1.运动症状,静止性震颤,肌僵直,运动迟缓,姿势步态障碍,6,2. 非运动症状,疲倦,心情灰暗以及思考迟钝,疼痛,惊恐发作,胸部不适,腹部不适,出汗,烦乱不安,思考缓慢,膀胱问题,焦虑,情绪变化,感觉异常如:,热/冷,疼痛,麻木,Stacy et al. Movement Disorders 2005,7,非运动症状是专科医院收治急性帕金森病的主要原因,* Worsening disease, psychiatric complications.,Courtesy Drs Braga, Pederzoli, Crespi,8,发生的第一个非运动症状 (N = 1307),Antonini et al. Neurol Sciences 2008; Barone et al. submitted,关节/肌肉疼痛,疲劳,焦虑,抑郁,冷漠,胃肠道症状,睡眠行为障碍（REM）,体重差异,泌尿系统症状,快感缺乏,认知症状,性功能障碍,其它,幻觉,9,非运动症状发作频率及疾病严重程度的关系 (N = 1072),Antonini et al. Neurol Sciences 2008; Barone et al. submitted,10,非运动症状的出现通常是疗效减退的第一表现,非运动症状,神经精神障碍 e.g. 精神病,抑郁症，焦虑 及痴呆,自主功能障碍,胃肠功能紊乱,直立性低血压,泌尿功能紊乱,睡眠障碍,感觉障碍,Adler CH, Mov Disord 2005;20 Suppl 11:S23-9,11,非运动症状的临床表现,一、神经精神症状,情感障碍,抑郁,焦虑,淡漠,12,抑郁,发生率在40%45%，在确诊PD时,约9. 2%的患者伴抑郁。,程度为轻到中度,以心境恶劣、伤心为主,自责、有罪感和自杀行为少。在疾病早期和进展期有2个高峰,是产生痴呆和导致运动功能恶化、睡眠障碍、日常生活能力和生活质量下降的主要危险因素,抑郁的产生机理：,神经递质(5羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺、乙酰胆碱) 额叶和皮质下核团功能失调,纹状体-丘脑-额叶环路失调有关。,13,焦虑,常见,平均出现于临床诊断前1年,表现为惊恐发作、恐惧或全面性焦虑障碍,更常见于运动波动的关期。,Witjas等发现PD 伴运动波动的患者中, 66%有焦虑、52%有激惹存在。,14,淡 漠,PD的一个单独症状,发生率在16. 5%42%。对多巴胺能药物治疗仅有轻微的反应。,机制：,额-皮质下环路或反馈中心(脑桥被盖腹侧和伏膈核间的多巴胺能投射) 的神经变性。,性激素水平降低,15,2.精神症状,PD患者的精神症状：,视幻觉,约占40% ,主要为非威胁性影像(人或动物) ,多见于夜间,听或触幻觉；,偏执妄想：表现为猜疑配偶外遇,以及嫉妒和怀疑财物失窃,可见于30%的患者。,发病机制：,1药物因素,2路易体在杏仁核、海马旁的聚集,3伏隔核、中脑边缘环路功能失调,16,3.认知功能下降和痴呆,约80%的PD患者存在认知功能损害,其中痴呆占30% 40% ,痴呆的发病率是正常人群的6倍。,早期表现：执行功能下降、记忆力下降、视空间障碍、定时转换能力下降和思维缓慢。,晚期表现：皮质下痴呆,失语、失用、失认少见。,发病机制：胆碱能神经元变性,17,二、自主神经功能障碍,70% 80% PD患者存在一定程度的自主神经功能障碍。,机理：,交感节前神经元、交感神经节、迷走背侧运动核、胃肠道内肌层及黏膜下神经丛变性和路易体的出现,同时存在胆碱能、单胺能和5-羟色胺能神经元变性，导致的中枢自主神经网络调节异常。,18,心血管症状,症状：,PD 患者大约20 %50 %会出现体位性低血压,症状表现为体位改变后出现全身乏力、头昏、思维迟钝甚至晕厥。,诱因：,闷热、饱餐、酒精、运动、增加胸内压的动作(如排便、咳嗽) 以及药物(如扩血管药)均可以加重体位性低血压。,19,胃肠道症状,吞咽困难：由于唇、咽喉、食道括约肌运动功能减退,多巴胺能药物可能部分改善症状。,流涎：吞咽减少会导致,可试用抗胆碱药以及肉毒素封闭唾液腺。,早饱、厌食、腹胀、恶心呕吐：胃肠运动机能减退,便秘、里急后重和便不尽感：肛门直肠的肌肉运动不协调,20,泌尿生殖系统症状,尿路刺激性症状： 如尿频、尿急、尿失禁在PD 患者发生率为57 %83 %。尿动力学检查发现及逼尿肌的高反应性有关。,尿路阻症状：如排尿延迟、尿线无力等个别报道发生率为17 %27 %。及PD 所致的逼尿肌收缩功能障碍及可能合并前列腺增生、膀胱颈部纤维组织增生有关。,性功能障碍：性冷淡、勃起障碍、快感缺失;也有性功能异常亢进。抑郁、躯体运动障碍以及自主神经功能障碍有关。睾酮水平下降也是原因之一,21,体温调节功能障碍,在PD 患者,体温调节异常可表现为对热和冷的不耐受,头颈部汗液分泌异常增多而双下肢皮肤干燥。在疾病的中晚期表现更加明显,排汗异常在“关”期易出现。,22,三、睡眠障碍,机理：在PD早期就会出现,主要及脑干睡眠调节,中枢的神经变性、皮质丘脑环路功能失调有关。,表现：,日间睡眠过度,睡眠行为障碍(RBD),周期性肢体运动和不宁腿综合征,其他症状：入睡困难、鲜明梦境和呼吸暂停,23,四、感觉障碍,嗅觉障碍:大约90 %的PD 患者出现嗅觉障碍,是PD 的早期表现。,疼痛:,骨骼肌疼痛的发生率为19 %,根性疼痛的发生率为3 %,运动障碍性疼痛的发生率为37 %,肩部或肢体疼痛的发生率为37 %,24,非运动症状的治疗,PD抑郁的药物治疗,PD焦虑的药物治疗,PD认知功能障碍的药物治疗,PD精神症状的处理,PD自主神经功能障碍的治疗,PD睡眠障碍的治疗,PD感觉障碍的药物治疗,25,1. PD抑郁的药物治疗,选择性5 - 羟色胺再摄取抑制剂(SSR I) :,西酞普兰、舍曲林对PD伴发抑郁疗效肯定,且耐受性良好。,帕罗西汀不仅可以治疗抑郁还可以减轻抑郁伴随的焦虑症状。,三环类抗抑郁药物(TCA) :,阿米替林,曲唑酮,选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNR I) :,5 - 羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SSNR I),单胺氧化酶抑制剂- B (MAO I - B),司来吉兰;,新型非麦角胺类多巴胺受体激动剂,罗平尼咯和普拉克索,26,2. PD焦虑的药物治疗,溴西泮、丁螺环酮、帕罗西丁、舍曲林等对PD伴焦虑有较好疗效。,地西泮、米氮平、奈法唑酮、SSR Is、曲唑酮、TCAs、文拉法辛也有抗焦虑特性。,对有焦虑抑郁共病的PD患者,SSR I类抗抑郁药是首选。,另外抗胆碱能活性小但具中度镇静作用的TCA类药物也可试用。,27,胆碱酯酶抑制剂(AchE - I)1.多奈哌齐(Donepezil,Aricept m ) 2.石杉碱甲(哈伯因) NMDA受体拮抗剂1.盐酸美金刚(akatinolmemantine,简称美金刚) 2.金刚烷胺(Amantadine),3.PD认知功能障碍的药物治疗,28,4.精神症状的处理,处理,停用不必要的非抗帕金森病的药物,停用抗胆碱能药物、金刚脘胺、MAO-B抑制剂、多巴胺受体激动剂、 COMT抑制剂,停用L-DOPA的缓释片，改用标准片,试用小量非经典抗精神病药物,29,抗精神病的药物,多选用非经典的抗精神病药物,Clozapine:氯氮平,Quetiapine:喹硫平,思瑞康,Risperidone 利培酮,维思通,Olanzapine:奥氮平,再普乐,30,5.自主神经功能障碍的治疗,1、便秘：,增加饮水量和高纤维含量的食物对大部分患者行之有效。,可以考虑停用抗胆碱能药。乳果糖( lactulose) 、龙荟丸、大黄、番泻叶等治疗有效。,31,2.尿失禁和尿频,逼尿肌的过度活跃：,酒石酸托特罗定片。,夜尿频数:,吸入醋酸去氨加压素气雾剂可有效减少,但可致低钠血症。,排尿困难、尿潴留或充盈性尿失禁:,可谨慎使用特拉唑嗪和坦洛新(Tamsulosin)。,32,3、直立性低血压,停用抗高血压药物,增加盐的摄入,穿弹力袜,受体激动剂盐酸米多君（Midodrine，管通），建议剂量为每天2.5-20mg。,33,6.睡眠障碍的治疗,失眠:,规范睡眠总量及减少小憩;,减少咖啡酒精烟草摄入;,失眠如果及夜间的PD症状相关,加用左旋多巴控释片、DR 激动剂或COMT抑制剂,异动症引起的,需将睡前服用的抗PD药物减量,在服用司来吉兰或金刚烷胺,考虑减量或停用,特发性失眠患者可以选用短效的镇静安眠药,酒石酸唑吡坦(zolpidem),34,睡眠障碍的治疗,早醒：抗焦虑药物（美抒玉）,日间过度思睡:排除夜间和药物因素,慎用引起日间睡眠的药物;增加日间活动;调整抗PD药物,加用莫达非尼或哌醋甲酯。,RLS和PLMS: DR激动剂治疗或睡前左旋多巴控释片,用小剂量氯硝西泮,35,7.PD感觉障碍的药物治疗,疼痛的治疗:,非甾体止痛剂,加巴喷丁,局部应用Botoxin A注射,感觉异常、嗅觉障碍尚无特效药物。,36,Thanks,for,Attention,37,