帕金森病治疗策略和进展

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Vol. 42. N,5,Hoehn M, Yahr MD. Parkinsonism: onset, progression and mortality, Neurology. 1967 ; 17: 427-442,Melamed E, Ziv I, Djaldetti R. Management of Motor Control Complications in Advanced Parkinsons Disease.,Movement Disorders, 2007;22(Suppl. 17)S379-S384.,治疗帕金森病除多巴胺替代疗法外更进一步的疗法,脑深部电刺激,DBS,是帕金森病长期治疗中不可缺的治疗阶段,4,进展,药物,治疗,僵直,运动迟缓,震颤,运动波动,异动,生活质量下降,姿势不稳/ 步态异常,对左旋多巴无反应的症状,认知障碍,痴呆,严重行走和平衡问题,20年,由于左旋多巴的吸收出现耐受，半衰期缩短，纹状体对多巴胺摄取能力的减弱，患者出现“开-关”现象，“剂末”现象和异动症状,3,当药物疗效减退时，脑深部电刺激（DBS）疗法成为帕金森病治疗的又一座里程碑,4,根据美国神经病学会（ANN）报道，10%-20%的患者适合接受手术治疗,5,早期,左旋多巴,多巴胺受体激动,晚期,DBS,“治疗窗”,5,年,改变剂量和间隔,COMT抑制剂,其他 （金刚烷胺、泵输注治疗),新纪元,中国帕金森病DBS专家共识在中华神经科杂志和中华神经外科杂志上陆续发表,推荐患者选择,Australian referral guidelines：,DRT responsiveness and disease severity,Disease duration and timing of surgery,Age,中国DBS疗法专家共识：,诊断,病程,年龄,药物使用情况,病情严重程度,合理的手术预期,共存疾病,患者选择中国专家共识,中国DBS疗法专家共识：,病程：,5年以上,确诊的原发性PD患者，以震颤为主，经规范药物治疗震颤改善不理想，且震颤严重影响患者的生活质量，如患者强烈要求今早手术以改善症状，经评估后可放宽至病程已满3年以上,病情严重程度：合理的手术预期,关期 Hoehn-Yahr 2.54期,运动前期1:（9、10运动神经背核）嗅觉；,运动前期2:,（延髓和桥脑被盖）睡眠、情感、头痛、运动减少；,运动前期3,:（致密度,）色觉、体温调节、认知、抑郁、疼痛；,期4：,四主症,；,期5：运动波动，频发疲劳；,期6：精神症状错乱，视幻觉，痴呆,5年,左旋多巴治疗的分水岭,3. Melamed E, Ziv I, Djaldetti R. Management of Motor Control Complications in Advanced Parkinsons Disease.,Movement Disorders.,2007;22(Suppl. 17)S379-S384.,8. Williams A, Gill S, Varma T, et al. Deep brain stimulation plus best medical therapy versus best medical therapy alone for advanced Parkinsons disease (PD SURG trial): a randomized, open-label trial.,Lancet Neuro.,2010;9:581-91.,术后一年，,83%,的患者的“关”期时间仅占每日清醒状态时间的,25%,以下,8,。,经过,5,年左旋多巴治疗，帕金森患者开始出现“开,-,关”期现象,3,DBS,能够,显著延长,患者,“开”,期时间,接受DBS手术6个月后：,无异动的可运动时间增加,4.4,个小时,运动不能的时间减少,4.2,个小时,而仅用药物治疗患者的相关数据并未发生改变,9,9. Deuschl G, Schade-Brittinger C, Krack P, et al. A randomised trial of deep brain stimulation for Parkinsons disease.,N Engl J Med.,2006;355:896908,.,DBS,合适的治疗时机尽早,为了获得最佳的治疗效果，病人需要在合适的时间转诊，鼓励将合适的患者,尽早,转诊，完成评估,16,17,。,治疗窗,经最佳药物治疗后，疗效下降或出现棘手的运动波动或异动症，影响患者生活质量,“开”期伴随异动（或其它非运动症状）,或,“关”期出现震颤，僵直或运动迟缓、运动不能,或,不可预知的“开,-,关”期运动波动,或,药物难治性震颤,或,药物不能耐受,16. Lang AE, Houeto JL, Krack P, et al. Deep brain stimulation: preoperative issues.,Mov Disord .,2006;21(Suppl. 14):S17196.,17. Schpbach WM, Maltte D, et al. Neurosurgery at an earlier stage of Parkinson disease: a randomized, controlled trial. Neurology.2007 Jan 23;68(4):267-71. Epub 2006 Dec 6.,DBS,禁忌症,Australian referral guidelines,：,Significant cognitive impairment,Significant, refractory psychiatric co-morbidity,Significant medical co-morbidity,中国DBS疗法专家共识：,有明显的认知功能障碍，且此认知障碍足以影响患者的日常生活能力（如社交、工作和药物服用等）,明显严重（难治性）抑郁、焦虑、精神分裂症等精神类疾病,明显医学共存疾病影响手术或生存期,术前评估,Australian referral guidelines：,Medication review,Medical co-morbidities,MRI scan,Motor assessment,Cognitive tests,Psychiatric tests,中国DBS疗法专家共识：,MRI,运动评估,认知测试,精神测试,术前用药指导,18,由于术中要观察DBS的即刻疗效，术前停药或减量服用抗帕金森病药物是必要的。通常术前3天停用多巴胺受体激动剂，术前12小时停用左旋多巴类药物，以使患者术中处于相对“关”期状态（要保证患者术中能配合）。,18. Rezai AR, Kopell BH, Gross RE, et al. Deep brain stimulation for Parkinsons disease: Surgical issues.,Mov Disord,2006;21(Suppl. 14):S197218.,脑深部电刺激（,DBS,）疗法,脑内放置一或两根电极，通过电极发射电脉冲刺激控制运动的区域，例如苍白球内侧部（GPi）和丘脑底核（STN）,发射的电脉冲可以抑制和调节活动异常的神经信号，从而控制并消除帕金森病的主要症状,7,。,7. Kopell BH, Rezai AI, Chang JW, et al. Anatomy and physiology of the basal ganglia: Implications for deep brain stimulation for Parkinsons disease.,Mov Disord.,2006;21(Suppl. 14):S23846.,一项独立研究中显示，DBS对于帕金森病主要症状的改善可以维持五年以上,10,1 Year (n = 43),3 Years (n = 42),5 Years (n = 42),Percent Improvement in “Off” Medication UPDRS,Motor Scores Compared with Pre-DBS Therapy Baseline,6,100,80,60,40,20,0,Rigidity,Tremor,Akinesia,p 0.001 5 years after surgery versus baseline,73%,75%,63%,74%,83%,52%,71%,75%,49%,10. Krack R, Batir A, Van Blercom N, et al. Five-Year Follow-up of Bilateral Stimulation of the Subthalamic Nucleus in Advanced Parkinsons Disease.,N Engl J Med.,2003;349:1925-34.,DBS,对于,异动,的,改善83%,双侧Gpi DBS对异动改善效果显著，总体TWSTRS（Toronto Western Spasmodic Torticollis Rating Scale）评分改善83%,11,11. M. Skogsei, J. Ramm-Pettersen, et al. Good long-term efficacy of pallidal stimulation in cervical dystonia:a prospective, observer-blinded study.,European Journal of Neurology .,2012, 19: 610615,STN-DBS,对生活质量的改善,6个月时，DBS治疗患者有25%左右的改善（主要表现在日常生活活动能力、活动能力、精神健康状况、病灶和身体不适方面），而药物治疗组生活生活质量无改变,9,。,9. Deuschl G, Schade-Brittinger C, Krack P, et al. A randomised trial of deep brain stimulation for Parkinsons disease.,N Engl J Med.,2006;355:896908.,DBS,安全、微创,的有效治疗手段,截止至2012年7月，全球近86,000名患者受益于DBS疗法；中国大陆有近5,300名患者受益于DBS疗,较轻的并发症（皮肤感染、电极移位）以及由刺激参数不当或药物剂量不合适导致的并发症（构音障碍、体重增加、抑郁、），这些并发症短暂且可调节,14,。,14. Deuschl G, Herzog J, Kleiner-Fisman G, et al. Deep brain stimulation:,postoperative issues. Mov Disord 2006;21(Suppl. 14):S21937.,DBS,常用靶点,丘脑腹中间核(Vim),苍白球内侧部(Gpi),丘脑底核(STN),震颤Tremor,僵直,Rigidity,运动迟缓Bradykinesia,步态冻结Frozen Gait,异动Dyskinesia,肌张力障碍,Dystonia,VIM,+,+,-,+,+,GPi,+,+,+,+,+,+,STN,+,+,+,+,+,+,患者关心的问题,DBS,手术疗效怎样？,DBS,手术治疗的最佳时机？,我适合,DBS,手术治疗吗？,2013年DBS手术的最新进展,2013年,EARLYSTIM,研究成果发表在新英格兰杂志上，实验证明美敦力公司的DBS疗法，与最优的药物治疗相比，具有更好的疗效,This physician-initiated study received financial support from,用于评估STN刺激对早期帕金森患者生活质量的改善程度,研究类型：多中心，两个国家（德国，法国），随机受控的临床试验,试验设计,251名患者被随机分为DBS+药物组 (n = 124) 或药物组(n = 127).,患者均60岁以下，左旋多巴药物导致的运动并发症的存在时间不超过3年， 在药物作用下HY分期 2.5 ，仍然具有社交和职业能力,主要考量的是患者生活品质方面的变化，具体根据PDQ-39指数进行评测。其他次要的结果包括运动评分，日常生活活动能力，左旋多巴诱发的并发症和无运动障碍的持续时间,目标：,疗效：,主要结果,-,生活质量（,PDQ-39,）,疗效,运动功能,美敦力,DBS,治疗患者,的,运动技能,(UPDRS III,，,停,药）提高,了,53%,， 相比而言，那些仅接受最佳药物治疗的患者的运动机能仅,提高,了,4%,理想的患者,DBS,治疗流程,神内医生初步筛选,DBS,中心专家小组评估,立体定向手术,程控网略,/,术后随访,总结,患者,原发性帕金森病,服用左旋多巴曾经有良好疗效,疗效已明显下降或出现严重的运动波动或异动症，影响生活质量,除外痴呆和严重的精神疾病,时间,5年以上,确诊的原发性PD患者，以震颤为主，经规范药物治疗震颤改善不理想，且震颤严重影响患者的生活质量，如患者强烈要求今早手术以改善症状，经过评估后可放宽至病程已满,3年以,上,为了达到最佳的治疗效果，多篇文献建议推荐病人较早接受DBS治疗。,DBS,团队,DBS理想的团队需要神经内、外科医生共同协作，必要时还应有内科医师、心理医师及精神科医师加入。,