快速进展痴呆诊治进展

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,快速进展型痴呆的诊治,1:痴呆精神错乱1月,欧，男，60岁。,“进行性记忆力减退及行为错乱1月，全身抽搐5分钟” 2015-11-17 20:42。,无明显前驱感染，患者逐渐出现夜晚烦躁不眠、记忆力下降，并进行性加重，全身抽搐1次；,平素体健，无烟酒等不良嗜好。,神志清，精神正常，时间、地点、人物定向力不完整，理解、记忆、计算力下降。颈无抵抗，克氏征阴性。四肢肌张力、肌力正常，共济运动正常。,葡萄糖：8.79，30：17.57，6019.38，12014.03，1808.23 糖化血红蛋白：7.4 8,甲状腺功能 正常 自身免疫抗体（-）脉管炎（-）,: 压力1102O 细胞数15 单核细胞100% 糖 5.88 121 蛋白24.3,认知功能检查,1.简明精神状态检查表：22分，提示患者认知功能轻度受损，患者定向能力、记忆能力、结构组织能力均有受损表现。,2.蒙特利尔认知评估量表：19分，提示患者认知功能轻度受损，患者视空间与执行功能、记忆、抽象、定向有受损表现。,入院诊断：,1、记忆力减退：阿尔茨海默病？,脑血管意外？,癫痫？,脑炎？,2、高血压病,3、糖尿病,自身免疫脑炎抗体检查,2015-12-1：自身免疫脑炎全套,血清：抗富亮氨酸胶质瘤失活蛋白1（ 1）抗体 + + 1:32,脑脊液：抗富亮氨酸胶质瘤失活蛋白1（ 1）抗体 + 1:10,复查：2016-1-25自身免疫脑炎全套,血清：抗富亮氨酸胶质瘤失活蛋白1（ 1）抗体 + + 1:10,脑脊液：抗富亮氨酸胶质瘤失活蛋白1（ 1）抗体 + 1:1,最后诊断,自身免疫性脑炎（抗1脑炎）,激素冲击后逐渐减量；,维持治疗1-2年 强的松 10,抗免疫治疗 硫唑嘌呤 50,随访1年，无复发,复查稳定好转,2,萧，女，68岁。,“反应迟钝1月余” 2016-08-04 入院。,2016-5-19家属发现患者情绪波动、间中四肢抖动，反应较迟钝，无意识丧失、肢体瘫痪、恶寒发热等，送至中山市人民医院住院治疗，出现言语不利、二便失禁、不能站立及行走，经激素冲击、丙种球蛋白抗炎、抗癫痫及对症等治疗后， 症状未见明显好转。,既往有焦虑抑郁症10余年 。,意识清楚，反应迟钝，不语，查体不合作，高级智能检查不能配合。颈无抵抗，双克征阴性，四肢肌力级，肌张力增高。双侧指鼻试验、跟胫膝试验不能完成;,辅助检查,自身免疫性脑炎抗体全套（-）,副肿瘤抗体（-）；,(-) 梅毒（-）,:初压1202O，细胞数4个， 4.14, 123 , 31.9,2016年05月19日 中山市人民医院头颅示：1、左侧额叶皮层慢性缺血变形灶；2、轻度脑萎缩、脑白质疏松；3、脑动脉硬化。,脑电图：中度异常脑电图；全脑导联脑波慢化，基本背景以波节律与活动，且不规则混入较多单个波活动，并可见全脑导联阵发性中高波幅波呈短程活动为主，频带、频带全脑弥漫性分布，功率值增高。,发病2月,检测报告编号：2016-07-028,病人姓名：萧少玲,性 别： 女,年 龄： 68岁,病 历 号：2016-07-029,送检单位：广东省疾病预防控制中心,送检标本： 脑脊液,送检日期：2016年7月22日,检测内容：14-3-3蛋白,检测方法：,检测结果：阳性,中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所,病毒病预防控制所朊病毒病室,2016年7月28日,检测报告编号：2016-07-027,病人姓名：萧少玲,性 别： 女,年 龄： 68岁,病 历 号：2016-07-029,送检单位：广东省疾病预防控制中心,送检标本：血液,送检日期：2016年7月22日,检测内容：基因序列分析,检测方法： 扩增、全序列测定,检测结果1.与标准序列比对序列未出现突变（标准序列号183079.1）,2.129位氨基酸多态性为型,3.219位氨基酸多态性为型,中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所,病毒病预防控制所朊病毒病室,关于广东省疾病预防控制中心报告的疑似克雅氏病病人萧少玲病例的处理意见,2016年7月22日，我室收悉到由贵单位报送的萧少玲病例的相关资料（临床信息表和流行病学信息表）和送检样本（脑脊液和血液）。依据我国克雅氏病监测方案的要求，对样品开展了相关检测，并召集朊病毒病有关专家进行了会诊，提出以下处理意见，供参考。,（一）诊断意见：,根据所提供的病人临床及流行病学信息、脑电图及头颅影像学检测尾状核和壳核异常高信号结果，结合脑脊液14-3-3蛋白阳性检测结果（见附件1），基因检测129位氨基酸多态性为型，219位氨基酸多态性为型，未发现与遗传型克雅氏病相关的突变（见附件2），依照全国克雅氏病监测方案，建议诊断为散发型克雅氏病临床诊断病例。,（二）进一步处理意见：,2015 年中国克雅氏病监测病例特征分析,2015 年共监测病例 366 例，其中散发型 临床诊断病例 134 例（37%)，疑似诊断病例 29 例( 8%)，致死性家族型失眠症病例 4 例，吉斯特曼 斯特劳斯综合征病例 1 例及家族型 病例 17 例，不支持 诊断181 例( 49%),病例报告无季节聚集性，长久居住地呈散在分布，职业分布广泛。临床诊断病例平均年龄为 63 岁，男女性别比为 1.13:1。,快速进行性痴呆为最常见的首发症状，占全部诊断病例的 36. 81% 。临床诊断病例比疑似诊断病例出现更多的典型临床表现。,14-3-3蛋白意义,2015 年共收到脑脊液样品355 份，其中14 -3 -3 蛋白阳性144 例( 41%) ；,在144 例14 -3 - 3 蛋白阳性的病例中，临床诊断病例91 例( 63%),不支持 诊断病例37 例( 26%),遗传型 病例15 例( 10 %),37例不支持 诊断病例最后临床诊断结果为脑炎12例、其他原因引起的痴呆4 例、一氧化碳或酒精 中毒2 例、脑梗死2 例、神经梅毒2 例及其他脑病15 例( 线粒体脑病、癫痫及进行性核上性麻痹等) 。,诊断标准,等发现，在 32 例病理证实的 中，仅有17 例脑脊液 14-3-3 蛋白阳性，敏感性只有 53%。,14-3-3 蛋白检测缺乏特异性和敏感性，也可见于脑炎，一氧化碳中毒、脑梗死、多发性硬化等。,长期作为临床诊断 的无创性检查其特征性的改变为高幅三相、双相或多相尖波及尖-慢综合波，但在 的早期和晚期患者中特征的 改变常缺如。,特征的复合波并非 所独有，亦可见于 病、 痴呆、 综合征、缺氧性脑病、肝性脑病等，因此 不能作为有效的早期诊断依据；,特征性表现,1999 年 报道于 T2 尚未见到信号异常时， 即已出现异常高信号改变；,认为 异常信号最早出现在发病后 1 个月。,国内外学者普遍认为 在 的早期诊断中具有重要地位，对早期诊断 ， 比 和脑脊液 14-3-3 蛋白更敏感。,常可清楚显示大脑皮层和基底节信号改变，大脑皮层高信号呈“花边征”，早期信号改变可不对称，可能为单侧或逐渐趋于双侧，可弥漫或局限性分布，随病程进展对称。,肝豆状核变性、中毒、肝性脑病、线粒体脑肌病、缺氧性脑病等等，上述病变均可累及基底节，苍白球病变是其主要特征，这与本研究的 明显不同，这一点具有重要鉴别诊断价值。,特征性表现,检查所显示的病变影像有三种形式:(1)基底节病变;(2)大脑皮质病变;(3)二者并存；,等 报道29 例 ，有23 例双侧尾状核、壳核 T 2 高信号，其中仅 3 例(13%)同时累及苍白球。之后，有人证实并强调了双侧尾状核、壳核于 T 2 呈对称性均质高信号，很少波及苍白球。,异常信号更多表现在尾状核、壳核和皮层，而不是丘脑和苍白球，表明 对尾状核、壳核较苍白球有更高亲和力。,病理也支持了这一点，有人发现，双侧尾状核、壳核有明显的海绵状变性、胶质增生和神经细胞丧失，而苍白球、丘脑病变相对较轻。,I. ;,. ( ),I. :,a.,b.,c.,d.,e. ( 2009 ),. :,a.,b. 14 3 3 ( 2 ),c. (, , ),I. :,a.,b.,c.,d.,e. ( 2009 ),. 2,3,患者王，女，55岁。,因“措词困难1天，反应迟钝、左侧肢体乏力4小时余”于2016-01-10 19:25由急诊拟“脑梗塞” 收入院。,神志清，时间、地点、人物定向力不能配合检查，理解、记忆、计算力不能配合检查 。,左侧鼻唇沟变浅 ，口角右歪 ，伸舌偏左 。左侧肢体肌力级，肌张力降低 。双侧指鼻试验、跟胫膝试验不能配合完成；试验不能完成，直线行走试验不能完成 。左征（+）,既往有系统性红斑狼疮病史，一直维持强的松20治疗，近2年无复发。,入院诊断,心脏彩超示：考虑风心病：二尖瓣狭窄(中度)并关闭不全(重度)。三尖瓣关闭不全(中度)。肺动脉高压(中-重度)。,动态心电图示：1.快速型心房颤动2.不完全性右束支阻滞3波改变,入院诊断：1. 心源性脑栓塞?,2. 动脉粥样硬化性脑梗死（动脉-动脉,栓塞，主动脉弓病变？）,3. 血管炎？,4. 小血管病？,进一步评估,认知评估：,：24分，提示患者认知功能轻度受损。,：23分，提示患者认知功能轻度受损。,脑钠肽：205,尿蛋白：1+。尿微白蛋白：150,C反应蛋白：93.4。,脑脊液生化示：细胞数20个，蛋白：52.40。,第一次,第二次,第三次,3 最后诊断,狼疮性脑病（狼疮性血管炎）,给予强化抗免疫治疗,甲泼尼龙冲击治疗，病灶仍进展,环磷酰胺 1.0月 X6月,强的松 60,羟氯喹200,定义-快速进展痴呆（）,目前无公认定义。,() 2 ., ( ) 1 2 , .,（） 65.,快速进展型痴呆诊治进展,.,a a .,.,a .,分类,致死性疾病：,逐渐进展疾病：神经退行性疾病,可治可逆疾病：自身免疫性疾病、中枢感染、肿瘤,13,() , , , () 13,鉴别诊断,鉴别诊断,高血压病脑病导致亚急性间脑血管性脑病,脑淀粉样血管相关性脑病,鉴别诊断,鉴别诊断,硬脑膜动静脉瘘,欧洲三级中心病因,三个转诊中心中非疾病 ,鉴别诊断,血管病,多发性梗死,丘脑或胼胝体梗死,脑淀粉样变,硬脑膜动静脉瘘,() 中枢神经系统血管炎,静脉血栓,伴有钙化及囊变的脑视网膜微血管病,(),亚急性间脑血管病, 病毒性脑炎,进行性多灶性白质脑病,(, , ) 真菌,(, ) 阿米巴感染,螺旋体感染,( ) 莱姆病,( ) 病,( ) 亚急性硬化性全脑炎, 老年或合并轻度痴呆患者泌尿道感染、肺炎,鉴别诊断,鉴别诊断,中毒代谢性疾病,(, , , ) 电解质紊乱（钠、钙、镁、磷）,(, , ),内分泌异常（甲状腺、甲状旁腺、肾上腺）,脑桥外中央髓鞘溶解症,B12 () 维生素B12缺乏症,B1 () ( ),维生素B1缺乏症/ 脑病,( ) 烟酸缺乏症,( ) 叶酸缺乏症,尿毒症脑病,分流脑病,中毒代谢性疾病,体温异常,肝性脑病,获得性肝性脑病,低氧/高碳酸血症,高血糖/低血糖,卟啉病,(, , , ) 金属中毒（铋, 锂,汞, 镁帕金森病),(, , , , ),线粒体病（线粒体肌病、脑病、乳酸血症、卒中样发作）,鉴别诊断,鉴别诊断,自身免疫系统肌病,自身抗体介导的痴呆/脑病,中枢神经系统狼疮,(),急性播散性脑脊髓炎,( ),桥本脑病（甲状腺自身抗体相关激素反应性脑病）,其它中枢神经系统血管炎,鉴别诊断,副肿瘤疾病-边缘叶脑病,中枢神经系统转移瘤,原发性中枢神经系统淋巴瘤,血管内淋巴瘤,淋巴瘤样肉芽肿,大脑淋巴瘤病,大脑胶质瘤病,转移性脑病,癌性脑膜炎,鉴别诊断,医源性,(, , , ),药物中毒（如锂、甲氨蝶呤、化疗药物）,违禁药物使用,鉴别诊断,朊蛋白病,阿茨海默病,路易体痴呆,额颞叶痴呆,皮质基底节变性,进行性核上性麻痹,神经丝蛋白包涵体病,进行性皮质下胶质增生,鉴别诊断,系统性/癫痫/结构性,结节病,癫痫,非惊厥性癫痫持续状态,硬膜下出血,(, ),线粒体病（ ）,鉴别诊断,诊断流程,诊治流程,可进行大剂量甲基强的松龙冲击,快速进展型痴呆诊治进展,初步筛查试验 a,（ ）血液初步筛查试验,全血计数,( , , ),肝功能,() 梅毒快速血浆反应,( , ) 风湿筛查、抗核抗体、,( , ) 甲状腺功能，T,B 12 维生素B12,(, , ),根据临床提示相关药物浓度 如氯化锂、苯妥英钠,血液进一步筛查试验 ： ( ),(, , 125) 癌症筛查,血涂片,凝血功能,高凝试验,高半胱氨酸,甲基丙二酸,(, , , ,附加风湿试验：抗粒细胞胞浆抗体、抗粒细胞抗核抗体、抗双链抗体，抗抗体。, 70, , , C3, C4, 50 抗核糖核蛋白、70、 、风湿因子、C3、C4、50,抗甲状腺球蛋白抗体及抗甲状腺过氧化物酶抗体,莱姆抗体,副肿瘤/自免抗体,(, ) 其它内分泌试验,15 淋巴瘤标记物,血液进一步筛查试验 ： ( ),： 尿液初筛,( )尿分析液,( )尿液毒理分析,： ( ) 尿液进一步筛查试验,尿培养,(24 ) 尿液重金属筛查,初步筛查试验 a,: 脑脊液初步筛查,细胞计数及分类,蛋白,糖,指数,寡克隆带,(),梅毒血清试验,14-3-3 14-3-3蛋白,(),蛋白含量（酶联免疫法）,神经元特异性烯醇化酶,初步筛查试验 a,:,神经元特异性烯醇化酶,(),596%9766震动诱发转换测试 （朊病毒快速检测技术）,新型隐球菌抗原,(), 病毒、抗体及培养, ,细菌、真菌、抗酸杆菌染色及培养,细胞学检查,流式细胞学检查,初步筛查试验 a,: ( ) 脑脊液：进一步筛查试验,菌感染检查,(, ）,宏基因组深度测序, 42 磷酸化蛋白,2 ()2微球蛋白及病毒,初步筛查试验 a,: 影像学初筛,( T1, T2 , , , ),检查（包括T12, , ,磁敏感序列,及增强）,( )胸部X线,初步筛查试验 a,: ( ) 影像学：进一步筛查,头颅, , 胸部、腹部及盆腔（平扫或增强）,或,或脑血管造影,初步筛查试验 a,( ),磁共振波普分析,乳腺X线片,() 氟脱氧葡糖 扫描,睾丸及子宫超声,颈动脉超声,心脏超声,: ( ) 影像学：进一步筛查,：,脑电图,：,肌电图/神经传导速度,(, ) 眼科检查或玻璃体采样检查淋巴瘤,( ),脑活检（尤其上述所有方法不能明确诊断）,其它筛查： 初步筛查试验,小 结, , , .,在系列研究中，最常见的病因是非朊蛋白病导致的神经退行性疾病、朊蛋白病、自身免疫介导的脑病；,14-3-3, , , , , . , a .,推荐进行14-3-3蛋白、 蛋白及神经元特异性烯醇化酶检查，虽然不是朊蛋白病特异诊断试验，但它们是神经元快速损伤的标记物。如果升高，有助于提示患者是快速进展性神经疾病。,小 结,a , (, , , , , , , ), a .,当评价一个的患者时，建议使用记忆工具（血管、感染、中毒代谢、自免、肿瘤、医源性、神经退行性及系统性），帮助医师综合考虑不同的病因。,a .,当考虑患者可能患脑病时，建议紧急给予硫胺素治疗。,小 结,In sporadic Jakob-Creutzfeldt disease, there is usually relative sparing of the perirolandic cortex on fluid-attenuated inversion recovery and diffusion-weighted imaging MRI, particularly in comparison to adjacent cortex.,散发性,CJD,患者中，,MRI,的,FLAIR,及,DWI,序列高信号,一般不会出现在,Rolandic,区附近皮层（外侧裂）区域,。,Because of the multiple diagnoses that are possible in individuals with RPD, diagnostic testing is an inclusive and exclusive process. Often the most valuable diagnostic tool is time.,具有,RPD,的患者可能具有不同的诊断，其诊断过程是一个逐渐,纳入及排除的过程,。,最有价值的诊断工具可能是时间。,