快速终止心绞痛研究

,Titelstijl van model bewerken,Klik om de tekststijl van het model te bewerken,Tweede niveau,Derde niveau,Vierde niveau,Vijfde niveau,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,快速终止心绞痛研究,快速终止心绞痛研究快速终止心绞痛研究,硝酸酯类概况,1846,年合成，,1867,年英国爱丁堡一名医生,Lander Brunton,发现其治疗作用。,自,1879,年,William Murreli,首次报告硝酸甘油（,Nitroglycerin,，,NTG,）治疗心绞痛。,今天硝酸酯仍然是治疗冠心病（,CHD,）心绞痛疗效可靠的重要药物。,1999,年在德国柏林举行硝酸酯,120,年临床应用纪念大会。,硝酸酯类的代表药物,硝酸甘油,（,Nitroglycerin,，,NTG,）,二硝酸异山梨醇酯（消心痛）,（,Isosorbide Dinitrate,，,ISDN,）,单硝酸异山梨醇酯,（,Isosorbide-5-mononitrate,IS-5-MN,）,硝酸酯静脉制剂,硝酸甘油,二硝酸异山梨酯（,异舒吉）,5-,单硝酸异山梨酯,异舒吉的药理作用,舒张冠脉血管,降低心脏的前、后负荷,促进血流向易于缺血的心内膜下分布，改善缺血区血供,改善中心动脉的顺应性,改善,LV,重塑,抑制血小板聚集,抑制白细胞黏附于血管内皮,降低血管内皮细胞的氧化张力,抗,LDL,脂蛋白的氧化作用,异舒吉的临床应用,心肌缺血综合征：各种类型的稳定性心绞痛、冠状动脉痉挛、无痛性心肌缺血、急性心肌梗塞；,控制血压：高血压急症，手术期高血压、老年收缩期高血压；,肺动脉高压；,与洋地黄和（或）利尿剂合用治疗慢性心力衰竭；,异舒吉针剂特点,理想的半衰期（,20-30,分钟），,2,小时达到稳 态血药浓度,起效迅速，,3-5,分钟后即刻起效,易于调控剂量，无需采用负荷剂量注射,唯一不含丙二醇等助溶剂的硝酸酯静脉制剂,异舒吉高剂量快速缓解急性心肌缺血,初始阶段：,以异舒吉静推,1mg,每,3,分钟一次，如血压下降，下一,次剂量再于,2,分钟后合适情况下给予,直至疼痛缓解或平均动脉压下降,5-20%,或收缩压不低于,100mmHg,维持阶段,：,继以异舒吉持续静脉滴注，第一小时剂量为初始阶段,剂量的总和，以后剂量可根据症状和血压调整,High dose nitrates in the immediate management of unstable angina: Optimal dose, route of administration, and therapeutic goals. Am J Emergency Medicine, Volume 16,Number 3,May 1998,缓解急性心肌缺血异舒吉平均剂量,High dose nitrates in the immediate management of unstable angina: Optimal dose, route of administration, and therapeutic goals. Am J Emergency Medicine, Volume 16,Number 3,May 1998,ST段总值 (mm),High dose nitrates in the immediate management of unstable angina: Optimal dose, route of administration, and therapeutic goals. Am J Emergency Medicine, Volume 16,Number 3,May 1998,胸痛分数,High dose nitrates in the immediate management of unstable angina: Optimal dose, route of administration, and therapeutic goals. Am J Emergency Medicine, Volume 16,Number 3,May 1998,97%,的患者胸痛缓解,（评分,0-1,）,异舒吉对心肌梗死复发率和死亡率的影响,Luther M. et al. (1983), Herz/Kreislauf 12, 612-616,异舒吉对是否建立再灌注的梗死面积的作用,急性心肌梗死患者,(n=99),，分为对照组,(n,1,=49),：链激酶,+,安慰剂；异舒吉组,(n,2,=50),：链激酶,+,异舒吉；异舒吉平均剂量,6mg/h,，,48h,静脉持续滴注,. *P0.01,Hildebrandt P et al. (1992), Am. Heart J. 124, 1139-1144,异舒吉减少无再灌注患者心肌梗死面积,溶栓治疗同时合用异舒吉,PCI,术前，或术后有胸痛应及时给予异舒吉静脉滴注,无再灌注治疗条件的患者,2011ACC/AHA,非,ST,段抬高,ACS,指南,在最初,48,小时内，若患者存在进行性心肌缺血、心衰或高血压，应给予静脉硝酸酯治疗（,Ib,）,患者缺血症状缓解，稳定,12-24,小时后，可尝试减量并转口服治疗,异舒吉快速缓解急性心衰症状,冠心病心衰占住院心衰患者45.6%,急性心力衰竭诊断和治疗指南中华心血管病杂志,2010,年,3,月第,38,卷第,3,期,冠心病引起的急性心衰常见于,急性冠脉综合征,(ACS),慢性心衰的加重，占急性心衰,80%,缺血发作、心律失常,心脏负荷过重,感染，尤其肺炎,肾功能减退,大手术等诱发,急性心力衰竭诊断和治疗指南中华心血管病杂志,2010,年,3,月第,38,卷第,3,期,异舒吉增加心梗患者心输出量、不影响心率,异舒吉对心梗患者血流动力学作用,静脉给药逐步增加剂量至,PAWP15mmHg,或较治疗前下降,25%,；剂量,50-533g/min,Hemodynamic effects of intravenous isosorbide dinitrate and nitroglycerine in acute myocardial infarction and elevated PAWP Chest 1987;91;190-196,异舒吉降低肺动脉压缓解肺淤血,异舒吉对严重急性左心衰患者血流动力学的作用。当异舒吉平均剂量在,200,g/min,时，以上三项指标下降最显著。,P0.001,Intravanous isosorbide dinitrate in acute left ventricular failure-a dose-response study. European Heart Journal(1983)4,712-717,异舒吉不减少心输出量,28,例急性左心衰患者比较异舒与速尿对心输出量和肺动脉楔压影响；平均剂量异舒吉,13.2mg,，速尿,80mg. *P0.05, *P0.01,Hamodynamic advantages of isosorbide dinitrate over frusemide in acute heart failure following myocardial infarction. The Lancet.April2,1983.p730-733,小剂量速尿之后大剂量异舒吉,提高血氧饱和度,110,例急性左心衰患者，静脉速尿,40mg,和吗啡弹丸注射，随机分为异舒吉组,(n=56),：异舒吉,3mg,静脉弹丸注射每,5,分钟一次；速尿组,(n=54),：速尿,80mg,静脉弹丸注射每,15,分钟一次，同时给予异舒吉,1mg/,，每,10,分钟增加,1,次。 治疗至氧饱和度,96%,或平均动脉压下降,30%,或低于,90mmHg,Lancet 1998;351:389-393,小剂量速尿之后大剂量异舒吉改善呼吸困难,110,例急性左心衰患者，静脉速尿,40mg,和吗啡弹丸注射，随机分为异舒吉组,(n=56),：异舒吉,3mg,静脉弹丸注射每,5,分钟一次；速尿组,(n=54),：速尿,80mg,静脉弹丸注射每,15,分钟一次，同时给予异舒吉,1mg/h,，每,10,分钟增加,1,次。 治疗至氧饱和度,96%,或平均动脉压下降,30%,或低于,90mmHg,Lancet 1998;351:389-393,急性心力衰竭治疗指南,2010,中国,急性心力衰竭诊断和治疗指南,硝酸酯类药物,(I,类，,B,级,),：急性心衰时此类药在不减少,每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，,特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者,硝普钠,(I,类，,C,级,),ESC AHF guideline 2005,硝普钠,(Ic),易导致冠脉窃血,ACS,引起的急性心衰硝酸酯优于硝普钠,硝酸酯的不良反应,用药初期有头痛（硝酸盐性头痛），连服数日后，症状可消失。,初期大剂量时可引起血压下降，反射性心动速。,偶有恶心，呕吐，面红。,硝酸酯的禁忌证,收缩压,90 mm Hg,的严重低血 压,颅内压增高,限制性心肌病,心脏压塞或缩窄性心包,已使用磷酸二酯酶抑制剂,(,如西地那非等,),重度主动脉瓣和二尖瓣狭窄,肥厚性梗阻型心肌病,急性下壁伴右室心肌梗,死,对硝酸酯过敏,结 论,异舒吉静脉输注对心血管事件是安全有效的,:,有最佳的血压下降,胸痛缓解,ST,段压低的改善,无低血压危险,对不稳定性心绞痛有最佳的心肌缺血控制,方便及安全操作,对移动急救车亦如此,谢谢！,谢谢！,