帕金森病晚期治疗选择

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,帕金森病晚期治疗选择,帕金森病分级,Hohen-Yahr,分级：,I,级：症状轻微，限于一侧。,II,级：症状不重，累及双侧。,III,级：症状明显，中线受累。,IV,级：症状严重，行走困难。,V,级：站立困难，卧床不起。,晚期,帕金森病分级,手部运动迟缓,0-3,分,强直,0-3,分,姿势,0-3,分,上肢摆动,0-3,分,步态,0-3,分,震颤,0-3,分,面容,0-3,分,皮脂溢,0-3,分,言语,0-3,分,自理,0-3,分,Webster,分级：,总分,：,0-30,分,量表得分,致残,1-10,分,早期轻度,11-20,分,中期中度,21-30,分,晚期重度,帕金森病,UPDRS,评分,I,：精神行为情绪,0-16,分,II,：日常活动,0-48,分,III,：运动功能,0-52,分,IV,：治疗并发症（异动、波动及其它）,0-24,分,UPDRS,帕金森病晚期症状,运,动,症,状,震颤,早期最突出的表现，晚期其重要性下降,肌强直,晚期最突出的症状，肌肉强直、关节僵硬、活动受阻，运动症状的关键性原因,运动迟缓,晚期起立、翻身、转身、起步、语言、吞咽、表情、日常生活障碍,姿势异常,中、晚期表现，平衡障碍，步态异常、不稳、跌倒、骨折致残,非,运,动,症,状,精神症状,抑郁、焦虑、幻觉、淡漠、认知下降、睡眠紊乱,自主神经,便秘、血压下降、多汗、性功能障碍、排尿障碍、流涎,感觉异常,麻木、疼痛、痉挛、不宁腿、嗅觉障碍,药,物,反,应,即时症状,恶心、口干、便秘、幻觉、不宁、失眠、心律紊乱、低血压、肝损、头疼、腹痛、腹泻、体重减轻？等,远,期,运动症状,症状波动：剂末恶化（服药数年后出现）和,“,开关,”,现象（晚期）,异动症：剂峰异动、双相异动和肌张力障碍（晨起痛性痉挛）,精神症状,幻觉、妄想、精神错乱等,并发症,骨折、肺部感染,早期,清晨少动,剂末现象,中期,剂峰异动,双相异动,肌张力障碍,晚期,延迟,“,开,”,期,无,“,开,”,期,“,开,/,关,”,现象,僵住,J Neurol Sci,2008;266(1-2):204-215,服用左旋多巴治疗,2,年后， 有,38%,的患者出现剂末现象,剂末现象,异动症,开关现象,（,n=150,）,运动并发症的分期,晚期帕金森病临床特点,运动障碍症状严重，显著影响日常活动，生活自理困难；,非运动症状日益突出，精神症状、自主神经症状及感觉症状等明显干扰患者日常生活；,常合并感染、骨折和外伤等并发症；,药物治疗日益困难，疗效减退，药物并发症日益增多；,非运动症状的治疗办法和效果有限。,帕金森病晚期治疗目标,尽可能改善运动症状,尽可能控制药物运动并发症,尽可能改善非运动症状,防治并发症：控制感染、骨折的防治,多巴替代治疗,: Madopar, Sinemet,多巴胺受体激动剂：吡贝地尔（泰舒达）等,MAO-B,抑制剂：,Selegiline,、,Rasagiline,COMT-B,抑制剂：,Tolcapone, Entacapone; Stalevo,促多巴释放剂：金刚烷胺,抗胆碱能药：安坦等,腺苷,A2A,受体拮抗剂：,Istradefylline,Vit E; CoQ10; Vitaline CoQ10,帕金森病治疗药物,帕金森病的治疗选择,注：,+ =,中度控制症状；,+ =,轻度控制症状；,- =,控制症状无效；,=,增加危险性；,=,减小危险性。,?,运动并发症机制及对策,1,、多巴胺受体非生理性“脉冲样”刺激：,短半衰期制剂,L-dopa,制剂间断给药，反复出现药物浓度的“剂峰和谷底”。,2,、疾病本身的进展：, 黑质神经元减少，对,L-dopa,缓冲能力减低；, 神经元突触可塑性改变、蛋白表达失调、基底核输出神经元放电模式改变,3,、对策：,稳态血药浓度，对,DA,受体的恒定刺激。,症状波动的处理原则,异动症的处理原则,晚期帕金森病口服药物选择方案,J Neural Transm (2013) 120:523529,研究级别,恩他卡朋,雷沙吉兰,培高利特,普拉克索,罗匹尼罗,托卡朋,阿扑吗啡,卡麦角林,司来吉兰,卡比多巴,/,左旋多巴控释剂,溴隐亭,I,2,2,1,1,0,0,0,0,0,0,0,II,3,0,0,1,2,2,1,0,1,0,1,III,0,0,0,0,0,0,0,2,1,4,0,证据级别,A,A,B,B*,B,B*,C,C,C,C,C,结论,能有效缩短,“,关,”,期,很可能有效,缩短,“,关,”,期,可能有效,缩短,“,关,”,期,不能缩短,“,关,”,期,“,开,/,关”现象药物治疗的循证证据,MAO-B,抑制剂、,COMT,抑制剂及,DA,受体激动剂控制运动并发症有较多的证据！,金刚烷胺治疗异动症的证据,晚期帕金森病浸入性治疗方案,J Neural Transm (2013) 120:523529,微泵持续给药（阿扑吗啡）,左旋多巴空肠灌注改善运动并发症,手术治疗,非运动症状的处理,幻觉妄想,（,1,）依次停用：抗胆碱药,金刚烷胺,MAOBI,DA,激动剂,左旋多巴；（,2,）试用镇静剂；（,3,）氯（奥）氮平、喹硫平。,抑郁焦虑,（,1,）控制症状；（,2,）加普拉克索；（,3,）抗抑郁焦虑：,SSRI,舍曲林。,认知障碍,（,1,）停抗胆碱药；（,2,）停镇静剂。,失眠梦魇,（,1,）药物调整；（,2,）短效镇静剂；（,3,）小量奥氮平,便秘,（,1,）饮食活动；（,2,）停抗胆碱药；（,3,）大便软化药；（,4,）西沙比利,恶心呕吐,（,1,）药物调整（减量,停用）；（,2,）饮食调整；（,3,）吗丁啉,尿频尿急,尿储留,（,1,）外周抗胆碱药：莨菪碱、奥昔布宁；（,2,）理疗针灸,（,3,）间断导尿,低血压,（,1,）预防；（,2,）饮食及睡眠体位调整；（,3,）药物：米多君,疼痛,（,1,）药物改善肌强直；（,2,）扩管药；（,3,）止痛剂；（,4,）理疗,不宁腿,（,1,）长效,DA,激动剂；（,2,）睡前,L-Dopa,控释片；（,3,）小量氯硝西泮,麻木,（,1,）无办法,易跌倒,（,1,）控制症状，加强防护,病例一（老年患者）,朱桂华，女，,78,岁。,1998,年始出现双手震颤，僵硬就诊诊断帕金森病。长期服用美多巴，效果很好，长期控制。期间药量有调整，具体不详。,2012,年初，症状加重在我院普通神经科门诊就诊。服用美多巴,1,片,tid,，觉得药物效果越来越差，服药后起效时间变短，服药,2,小时不到就开始觉得抖动加重。门诊给患者加用息宁半片上午服用。,2,周后复诊，效果不佳，门诊又加息宁,1,片晚上睡前服用。,2,周后复诊，效果仍觉不十分明显。门诊加用泰舒达,1,片（,50mg,），,qd,，中间数月，患者未就诊我院。,9,月初再次来我院神经科普通门诊，门诊医生建议加量泰舒达,1,片,bid,， 复诊有所改善，但仍不满意，门诊加量至,50mg tid,。,2012,年,9,月,24,日，患者因全身不自主舞动,1,周就诊本人神经科专家门诊（见录像）。患者服药情况：美多巴,250mg tid,，息宁,1,片,qa,息宁片,qn,， 泰舒达,50mg tid.,以帕金森病，异动症？收入病房。,MRI,检查。停用所有抗帕金森病药物。当晚,20,时家人感觉异动减少。,25,日次日起床所有症状均消失，但患者感觉心里,“,空空,”,的感觉，睡眠一直不好，但昨晚很好，饮食正常。查体肌张力不高，无震颤，活动基本正常。可下地扶行（录像）。,2012,年,9,月,28,日，清晨查房时出现剧烈震颤，肌张力高，运动困难。未及处理，约,60,分钟，患者症状自行消失。上午,10,点再次出现震颤、活动困难，查体肌肉张力增高（录像）。逐渐加用泰舒达,1,片,bid,，症状改善，但仍不满意，一周后加金刚烷胺,1,片，自觉又有好改善，门诊随诊至今。,朱桂华调整前,朱桂华调整后,患者治疗前后异动症的比较,病例二（青年,PD,异动）,章壮美，女，,43,岁。四肢抖动,8,年，发作性肢体不自主舞动,1,月。有高血压、糖尿病史。长期服用美多巴,4,片,/,日。入院后反复出现异动，停用美多巴，换用泰舒达,50mg,，,qd,，一周后加量至,bid,症状改善，后因消化道症状恶心呕吐停用。换金刚烷胺,0.1 bid-tid,和司来吉兰,5mg qd,异动症状消失。现门诊随访。,章壮美视频,病例三（,DBS,术后异动）,67,岁男性。,1999,年因行动缓慢、肌肉僵硬，震颤不明显在南京脑科医院被诊断为帕金森病，给美多巴治疗，长期服半片，日三次。期间服用安坦等。,2008,年感觉症状加重明显，有医生建议加用泰舒达，日,1,片，自觉改善不显著，自行停用，,2010,年前脑科医院建议加用森福罗，半片，日,3,次，服用后患者觉肢体强直抽动难以忍受，停用。期间有医生建议使用息宁，自觉副反应大，迅速消瘦，几乎说明书上所有的副作用都有，停用。,2013,年,4,月底再脑科医院性,DBS,术，术后症状缓解，服用美多巴,1/4,片日三次，控制可，期间调整过,2,次参数，出现异动症状，医生建议加用柯丹，异动更加明显，停用柯丹。,2013,年,11,月,6,日，患者跌倒至左下股骨颈骨折入我院手术治疗。术后患者出现严重异动，影响手术伤口修复，请我科会诊。,处理：减少美多巴用量至,1/4,片，日,2,次，加用金刚烷胺,1,片日,2,次，异动症减少，但肌肉张力增高，加用泰舒达,1,片日一次，患者肌肉张力好转，又出现严重异动，停用泰舒达，异动减少。维持美多巴,1/4,片加金刚烷胺,1,片日,3,次。肌肉张力稍高，异动症仍有，但能忍受。,是否需要调整,DBS,参数？,恳请批评指正,!,Thank You !,不尽之处，恳请指正！,