抗菌药物临床应用指导原则(指南)在合理用药中的价值 课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,“抗菌药物临床应用指导原则”在指导临床合理用药中的价值,复旦大学附属中山医院,胡必杰,9/25/2024,1,抗菌药物临床应用指导原则,前言,.指导原则对感染性疾病中最重要的细菌性感染的抗菌治疗原则、抗菌药物治疗及预防应用指征以及合理给药方案的制订原则进行阐述，并列出常用抗菌药物的适应证及注意事项，各种常见细菌性感染的病原治疗，以期达到,提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平，减缓细菌耐药性的发展，降低医药费用,的目的。,9/25/2024,2,如何发挥“抗菌药物临床应用指导原则”在指导临床合理用药中的作用,9/25/2024,3,抗菌药物的临床应用,抗菌药物的应用目的,预防，治疗,抗菌药物的品种选择,目标性和经验性,抗菌药物的使用方法,局部与全身（口服，肌注，静脉）,单用与联合,疗程,特殊人群中的应用,抗菌治疗的策略,序贯治疗，逐步升级与降阶梯治疗，轮换用药,9/25/2024,4,抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策,要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）,用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）,用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）,细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何）,用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PD）,静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度）,药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度）,药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗）,病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用）,没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析）,用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）,会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）,会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）,9/25/2024,5,在中国临床有供货的抗菌药物超过100种！,青霉素类,一代头孢,二代头孢,三代头孢与四代头孢,B内酰胺酶与酶抑制剂的复合制剂,碳青霉烯类,头霉素类与其他B内酰胺类,氟喹诺酮类,大环内酯类,氨基糖苷类,糖肽类,抗真菌药物,9/25/2024,6,临床医师在感染领域已陷入有史以来最严重的困境,在传统的感染病尚未完全控制的同时，新的感染病和病原体仍在不断涌现,在抗感染化疗药物不断增加的同时，许多微生物对化疗药的耐药现象在迅速加剧,感染-微生物-抗生素的学科发展和知识爆炸程度不亚于其他医学专业，但临床缺乏足够认识,药物选择错误导致药费增加、治疗失败的现象屡屡发生,9/25/2024,7,细菌耐药防治策略,建立医院处方委员，对一定时期内医院用药方针作出决策,提高病原学诊断水平，改善临床用药的针对性和选择性,有限药敏报告（实验室报告药敏从简单药物开始，仅报告12种，限制临床用药的随意性和不适当使用高新品种）,制定抗菌药物治疗指南,停用高耐药抗生素或定期“开放”高新抗生素,为决策和管理部门提供咨询,抗生素处方附加申请表（包括病原学诊断和选药指征）48h医嘱自动停止（48h后是否继续或更改由上级医师根据病原学诊断和临床重新评价后决定）,研究和开发新药，包括新型抗生素和非抗生素抗感染药物,临床医师分级处方权,开展耐药性监测，与临床密切结合，为临床服务并指导临床,对非医学领域的抗生素及其应用进行管理,普及和强化抗菌药物学及其相关教育,管理,学术和教育,9/25/2024,8,社区呼吸道感染,经验性治疗 VS 目标(病原学)治疗,需要时间,检验技术落后,尚未认识的病原菌,感染菌与污染菌区分,常规培养病原菌分离不出,常规抗菌药物容易覆盖,9/25/2024,9,社区获得性肺炎病原菌,门诊病人4050%病原体不明,肺炎链球菌920，所有痰培养的病人,肺炎支原体1337，所有血清学的病人,肺炎衣原体17%,嗜肺军团菌0.713%,住院但不入ICU,肺炎链球菌2060,流感嗜血杆菌310%,金黄色葡萄球菌 、 GNB肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒10%,入ICU,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌,金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假单胞菌,9/25/2024,10,哪些CAP需要病原学检查？,积累当地的病原学流行病学资料,需要住院的中度病情的肺炎,需要住ICU的重症肺炎必须做,诊断有疑难或抗菌治疗反应不佳,是否感染：,肺栓塞、血管炎、过敏性肺炎,是否耐药菌感染：绿脓杆菌，MRSA，PRSP,是否特殊病原感染：结核，真菌，PCP，肺吸虫,9/25/2024,11,应该建立什么样的经验性用药？,经验性用药不是凭个人意志随意制订的用药方案,良好的经验性用药应该建立在以往类似感染的病原学诊断、耐药性监测、目标性治疗或具有良好效果的经验性治疗基础上的用药方案,“抗菌药物应用指南”可以规范经验性用药,9/25/2024,12,指导文件该如何称呼？,抗菌药物临床应用指南,抗菌药物标准治疗指南,抗菌药物使用规范,抗菌药物临床合理应用指导方案,抗菌药物应用原则,抗菌药物临床应用指导原则,须强制执行的程度差别：指南，规范，方法，原则。,9/25/2024,13,“零售药店出售抗菌药物须凭医生处方”的规定,减少寻常百姓滥用一些口服抗菌药物和由此引起的细菌耐药现象,引起公众对抗菌药物问题的关注,抗菌药物临床应用指导原则,在制度上和技术层面上科学、全面地规范临床医生合理使用各个品种、各个剂型的抗菌药物,提高感染性疾病的救治水平、有效遏制越来越严重的细菌耐药现象、节省有限的医疗卫生资源和减低抗菌药物的毒副反应,9/25/2024,14,指导原则VS应用指南,由于我国地广人多，不同地区不同级别医院所面对的病种、病人的病情、抗菌药物供应和用药习惯等都有很大的差异，要求这些医院都用统一的“指南”来指导临床用药是不现实的，也是不合理的,如果只有原则而没有细则（ “指南”），即对某种感染性疾病的常见病原体的判读、具体抗菌治疗的给药方案、剂量、疗程、不同人群的给药方法等，则很难有效发挥指导临床用药的作用,不同地区、不同医院应根据各自的情况、根据自己医院所收治的病人的病种和病情，制定实施细则,抗菌药物临床应用指导原则实施细则,抗菌药物临床应用指南,9/25/2024,15,应该制订怎样的抗菌药物应用指南？,9/25/2024,16,抗菌药物应用指南的类型,总体原则与大纲,专门领域或疾病的具体细则,全国性、省市级、医院层面,9/25/2024,17,合理地使用抗生素原则,（医院感染管理规范）,1、抗生素使用的原则是能用窄谱的不用广谱的，能用低级的不用高级的，用一种能解决问题的就不用联合,2、病毒性感染或病毒感染可能性较大的患者，一般不使用抗生素。对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗生素。对病情严重或细菌性感染不能排除者，可针对性地选用抗生素，并密切注意病情变化，一旦确认为非细菌性感染者，应立即停用抗生素。,3、对重症细菌感染、医院感染或难治性感染，应力争采集标本进行细菌培养和体外药敏试验。根据细菌学检查结果，结合临床选用敏感的抗生素。,4、要避免外用青霉素类、头孢菌素类及氨基糖苷类抗生素；对眼科、耳鼻喉科、外科、妇产科及皮肤科使用的外用抗生素也应严格管理，掌握适应症。,5、细菌性感染所致发热，经抗生素治疗体温正常、主要症状消失后，要及时停用抗生素。明确诊断的急性细菌性感染，在使用某种抗生素72小时后，临床效果不明显，或病情加重者，应分析原因，根据细菌培养及药敏试验结果，改用其它敏感的药物。,6、一般情况不要因预防目的而使用抗生素，特别是广谱抗生素。围术期抗菌药物使用的时间不要过长，不要过分依赖抗菌药物。,7、预防和减少抗生素的毒副作用，要注意剂量和疗程，避免产生耐药菌株，同时要密切注意病人体内正常菌群失调，以免因此而诱发二重感染。,9/25/2024,18,抗菌药物治疗性应用的基本原则,一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物,二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物,三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药,四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,（一）品种选择：,（二）给药剂量：,（三）给药途径：,（四）给药次数：,（五）疗程：,（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：,9/25/2024,19,抗菌药物联合应用指征,病因未明的严重感染,单一抗菌药物难以控制的混合感染,单一抗菌药物不能控制的严重感染,联合用药可显著增加抗菌作用,(,顽固感染,),感染部位抗菌药物不易渗入,(,化脓性脑膜炎,),较长期用药细菌易产生耐药,9/25/2024,20,内科领域抗菌药物的预防应用,已感染但尚处在潜伏期，以图阻止其发生,防止原有感染的复发（如风湿热）,预防潜伏感染激活再治疗,高危人群与易感病原体密切接触后,免疫抑制患者机会性感染,9/25/2024,21,外科手术预防用药基本原则,1. 清洁手术：,手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：,手术范围大、时间长、污染机会增加；,手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；,异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；,高龄或免疫缺陷者等高危人群。,9/25/2024,22,2. 清洁-污染手术：,上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。,由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。,3. 污染手术：,由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。,9/25/2024,23,外科预防用抗菌药物的选择,抗菌药物的选择视预防目的而定。,为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。,预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。,选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。,9/25/2024,24,给药方法,接受清洁手术者，在术前,0.,52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。,如果手术时间超过,3,小时，或失血量大,(1500 ml),，可手术中给予第,2,剂。,抗菌药物,的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后,4,小时，,总的预防用药时间不超过,24,小时，个别情况可延长至,48,小时。,手术时间较短,(24,h(16)：OR = 1.03 (0.77, 1.36),多剂6 months after repair),physiological, functional or innocent murmurs,9/25/2024,35,Dental procedures and antibiotic prophylaxis,Prophylaxis recommended,Not recommended,See,Dental procedures and upper respiratory interventions,for antibiotic regimens.,Any procedure that causes bleeding from the gingiva, mucosa or bone including:,dental extractions,surgical drainage of dental abscess,maxillary or,mandibular,osteotomies,surgical repair or fixation of a fractured jaw,dental implant and re-implantation of avulsed teeth,periodontal procedures including probing, scaling, root,planing,and surgery,endodontic,surgery and instrumentation beyond root apex,placement of orthodontic bands (but not brackets),intraligamentary,local,anaesthetic,injections,natural shedding of primary deciduous teeth,dental examination, other than periodontal probing,local,anaesthetic,injections (apart from,intraligamentary,),intracanal,endodontic,treatment,restorative dental treatment (operative or prosthetic),rubber-dam placement,placement/removal of prosthetic or orthodontic appliances,taking of impressions,fluoride treatment,taking of,intraoral,radiographs,orthodontic appliance adjustment,brushing, flossing,9/25/2024,36,Other procedures and antibiotic prophylaxis,Prophylaxis recommended,Not recommended,Respiratory tract (see,Dental procedures and upper respiratory interventions,for antibiotic regimens),tonsillectomy/adenoidectomy,rigid,bronchoscopy,surgery involving bronchial mucosa,flexible bronchoscopy +/- biopsy,endotracheal,intubation,tympanostomy,tube insertion,Genitourinary tract (see,Genitourinary and gastrointestinal procedures,for antibiotic regimens),prostatic surgery, transrectal prostatic biopsy; urethral dilatation, cystoscopy,vaginal delivery in presence of infection or prolonged,labour,circumcision (ritual, especially in Aborigines),surgical procedures in the presence of infection (,eg,urethral,catheterisation, uterine dilatation and curettage, therapeutic abortion,sterilisation,procedures, insertion or removal of intrauterine contraceptive device),vaginal hysterectomy,vaginal delivery,caesarean section (see Obstetric and,gynaecological,surgery for information on surgical prophylaxis for caesarean section),surgical procedures in the absence of infection (,eg,urethral,catheterisation, uterine dilatation and curettage, therapeutic abortion,sterilisation,procedures, insertion or removal of intrauterine contraceptive device),Gastrointestinal tract (see,Genitourinary and gastrointestinal procedures,for antibiotic regimens),sclerotherapy for oesophageal varices,endoscopic,retrograde,cholangiography,biliary,tract surgery,surgical operations involving the intestinal mucosa,except for,endoscopy,(including colonoscopy), biopsy and,percutaneous,endoscopic,gastrostomy,transoesophageal,echocardiography,endoscopy,+/- biopsy, including colonoscopy,percutaneous,endoscopic,gastrostomy,Other procedures,9/25/2024,37,Standard treatment guidelines,标准治疗方案(,STG),Step 1- Identify working group,Step 2- Develop an overall plan for developing and implementing STG,Step 3- Identify the diseases for which STGs are needed,Step 4- Determine the appropriate treatment,Step 5 Determine what information should be included in the STGs,Step 6- Draft the STGs for comments and pilot test,Step 7- Implement: publish, launch, disseminate, train and supervise,Step 8- Update,9/25/2024,38,急性支气管炎的抗生素治疗,背景：,对初级保健机构最常见的急性支气管炎的抗生素治疗尚有争议。大多数临床医生不顾专家的劝告仍然使用抗生素处方。,目的：,急性支气管炎患者可能很少显示细菌感染证据。如果抗生素有效可缩短病程；如果无效,则抗生素耐药危险性可能增加。本评价的目的在于评估临床诊断急性支气管炎患者应用抗生素的效果。,检索策略：,我们检索了Medline，Embase，文章所列的参考文献和作者收集至1996年止的文献，1989年至1996年的科技情报检索数据库。,纳入标准：,比较任何抗生素与安慰剂治疗急性支气管炎的随机对照试验。,资料收集和分析：,至少两名评价员提取资料并评估试验的质量。,9/25/2024,39,主要结果：,8项研究共包括750名患者，年龄8-65岁以上，包括吸烟和非吸烟者。试验质量不一。对结果测量变异进行了评估。在许多情况下,只报道了两组间有统计学显著性差异的结果。总之，,抗生素使用组效果略胜于安慰剂组,随访中少有报道感觉不适（），内科医生评估无明显改善（），或有异常的肺部结果（），较快重返工作或恢复日常活动（加权均数差：早天，95%）。,抗生素治疗的患者报告更多的副作用,（）如:恶心，呕吐，头痛，皮疹或阴道炎。,评价者结论：,抗生素治疗急性支气管炎有少许治疗效果，副作用危险相对小。,由于发表的研究倾向于报道那些仅仅是有统计学意义的结果数据,所以本分析对抗生素的效果可能估计过高。,9/25/2024,40,新加坡成人抗生素使用指南,（）,新加坡卫生署 新加坡医学研究学会 新加坡医学会内科分会,证据等级,a 证据来自随机对照试验（randomised controlled trial, RCT）的荟萃分析,b 证据至少来自1份RCT,a 证据至少来自1份对照非随机研究文献,b 证据至少来自1份设计周密设计的卡方检验论文, 证据来自周密设计的非卡方检验论文，如比较研究、相关研究及病例研究。, 证据来自专家委员会报告或意见和/或有关专家的临床经验,推荐意见,A （证据等级a、b） 在大量高质量论文基础上，至少有1篇RCT论文。,B （证据等级a、b、） 需要有实用的严格的临床研究，但不是随机临床研究。,C （证据等级）证据来自专家委员会报告或意见和/或有关专家的临床经验；未直接用于临床研究,9/25/2024,41,无症状的细菌尿,A 无症状的细菌尿病人不推荐使用抗生素，但孕妇需要使用。（A， b）,UTI妇女,A 女性膀胱炎可选用第一、二代头孢霉素呋喃妥因。长效磺胺、氟喹诺酮及甲氧氨苄嘧啶（A,b）,B 女性膀胱炎使用头孢霉素、呋喃妥因、长效磺胺，疗程7天；或用萘啶酸治疗，疗程7天。,A 女性膀胱炎治疗，用长效磺胺或氟喹诺酮治疗，推荐疗程为3天。（A，b）,A 单次剂量比多日疗法效果差，不推荐为女性膀胱炎常规治疗。（A，a）,B 女性反复发作UTI的治疗方法是，用小剂量持续预防或性交后预防，为期36个月。有效药物是长效磺胺、呋喃妥因、头孢霉素或甲氧氨苄嘧啶(B,a),男性UTI,B 急性前列腺炎推荐治疗药物有长效磺胺、氟喹诺酮，疗程4周。（B，）,B 慢性前列腺炎推荐治疗药物有长效磺胺、氟喹诺酮，疗程12周。（B，）,C 慢性无菌性前列腺炎的治疗选择是土霉素或红霉素。（C，）,9/25/2024,42,女性肾盂肾炎,B 女性急性肾盂肾炎的初始治疗是用静脉第1、2代头孢霉素加氨基糖甙类住院治疗；或用内酰胺酶抑制剂或氟喹诺酮类药物亦有效；轻症病人可选用口服第1、2代头孢霉素、内酰胺酶抑制剂。如有尿细菌培养结果，可依次调整抗生素，疗程为14天。（B，）,孕妇UTI,A 孕妇无症状细菌尿应用根据培养与敏测结果选用抗生素，以减少肾盂肾炎及其他合并征。（A，a）,B 孕妇急性膀胱炎推荐的经验治疗是第1、2代头孢霉素、呋喃妥因、长效磺胺（后3个月妊娠慎用）。可根据细菌培养及敏感试验调整抗生素，疗程为7天。(B,),B 孕妇肾盂肾炎的推荐经验治疗是第3代头孢霉素。根据细菌培养及敏感试验调整抗生素，疗程为14天。(B, ),有合并症UTI,C 有合并征的UTI应根据细菌培养及敏感试验选用抗生素，出现症状后可用经验治疗，但用抗生素前应先取标本，作细菌培养，根据结果调整药物。(C,),A 轻、中度有合并征的UTI 病人，推荐用口服氟喹诺酮、长效磺胺。(A, b),C 轻、中度有合并征的UTI 病人，另一种治疗方案是用第1、2代头孢霉素或内酰胺酶抑制剂。(C, ),C 有基础病或住院病人罹患有合并症的UTI,推荐使用静脉第3代头孢霉素、氟喹诺酮或内酰胺酶抑制剂；另一种治疗方案是用静脉氨苄青霉素加氨基糖甙类亦有效。(C，),9/25/2024,43,社区获得性呼吸道感染的常见病原体,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌,军团菌,肺炎衣原体,肺炎支原体,病毒,金葡菌,革兰阴性杆菌,9/25/2024,44,University of Pennsylvania Medical Center Guidelines for Antibiotic Use,PULMONARY INFECTIONS,Clinical Setting,Empiric Treatment,Likely Pathogens,Definitive Treatment,Dosage Regimen,Duration,Community Acquired Pneumonia,Without comorbidity,1,and 60 years of age or gram negative bacilli on sputum Gram stain,levofloxacin,5,as above,as above,as above,10-14 days,4,H. influenzae,TMP/SMX,8-10mg/kg/d TMP,IV in 3-4 divided doses,Legionella,spp.,azithromycin,500 mg IV q 24 hr (change to PO within 48 hr),5 days,Transplant recipient (on cyclosporin A or tacrolimus),levofloxacin,5,S. pneumoniae,penicillin G,2,3,600,000mu IV q 6 hr,14-21 days,4,H. influenzae,levofloxacin,500 mg q 24 hr,10-14 days,4,Mycoplasma,spp.,Chlamydia pneumoniae,Legionella,spp.,9/25/2024,45,Aspiration Pneumonia,Outpatient acquired,penicillin G + metronidazole,oral flora,penicillin G +,10-12mu IV q day in 4 divided doses,10-14 days,1,metronidazole,500mg IV/PO q 12 hour,Nosocomial (includes nursing home),ampicillin/sulbactam + gentamicin,oral flora,ampicillin/sulbactam,1.5gm IV q 6 hour,10-14 days,gentamicin,see Table VI,Enterobacteriaceae,TMP/SMX +,8-10mg/kg/d TMP IV in 3-4 divided doses,metronidazole,500mg IV/PO q 12 hour,P. aeruginosa,piperacillin +,3gm IV q 6 hour,gentamicin,see Table VI,S. aureus,nafcillin,2,or,2gm IV q 4-6 hour,cefazolin,2,500mg IV q 8 hour,A. baumanii,review susceptibility data,9/25/2024,46,Community-Acquired Pneumonia（CAP）的有关诊治指南,加拿大感染性疾病学会和胸科学会CIDS和CTS,1993, 2000,Candian Guidelines for the Initial Management of CAP,美国胸科学会,ATS 1993, 2001,Guidelines for management of Adults with CAP,美国感染性疾病学会IDSA,1998, 2000, 2003,Practice Guidelines for the Management of CAP in Adults,美国American Health Consultants: ASCAP Panel 2002,CAP Year 2002 Antibiotic Selection and Management update,英国胸科学会BTS 1993, 2001（A）, 2002（C）,Guidelines for Management of CAP in Adults,Guidelines for Management of CAP in Childhood,9/25/2024,47,美国医院感染控制发展历史,1. Beginning Explorations （1960s）,2. Era of Expansion （1970s）,3. Reaction and Response （1980s）,4. Regulations and Guidelines （1990s）,5. Interventional Epidemiology （2000 and beyond）,9/25/2024,48,2001年成人CAP 诊治指南,美国胸科协会,I组：,无耐药肺炎链球菌（DRSP）、革兰阴性肠道细菌和铜绿假单胞菌感染危险因素，无心肺疾病的门诊病人,II组：,有心肺疾病和/或上述三类细菌感染危险因素的门诊病人,IIIA组：,轻中度住院病人，有心肺疾病和/或上述三类细菌感染的危险因素,IIIB组：,轻中度住院病人，无心肺疾病，无上述三类细菌感染的危险因素,A组：,重度住院病人，无铜绿假单胞菌感染危险因素,B组：,重度住院病人，有铜绿假单胞菌感染危险因素,9/25/2024,49,I组：门诊病人，无心肺疾病史，无修正因子,常见病原治疗,肺炎链球菌新一代大环内酯类,肺炎支原体 阿奇霉素或克拉霉素,肺炎衣原体（单独或混合）或,流感嗜血杆菌多西环素,呼吸道病毒,其他病原体,军团菌,结核杆菌,地方性真菌,备注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)5090病原体不能检出；(3)红霉素对流感嗜血杆菌作用差，而新一代大环内酯类的耐受性好；(4)许多肺炎链球菌对四环素类耐药；(*)病死率15,9/25/2024,50,II组：门诊病人，有心肺疾病（充血性心衰或COPD），和/或其他修正因子（DRSP或GNB的危险因素）,常见病原治疗,肺炎链球菌（包括DRSP）,肺炎支原体,肺炎衣原体,混合感染,(细菌+不典型病原,V),流感嗜血杆菌,肠道革兰阴性杆菌,呼吸道病毒,其他病原体,卡他莫拉菌、军团菌,吸入（厌氧菌）、结核杆菌、地方性真菌,备注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)5090病原体不能检出；(3)抗菌治疗无特别的次序；(4)阿莫西林1g q8h；同时加多西环素或新一代大环内酯类以覆盖流感杆菌；(*)病死率5%。应该住院而在门诊治疗病死率可达20%,B-内酰胺类（口服头孢泊肟、头孢呋辛、大剂量阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸；或先,头孢曲松,然后转口服头孢泊肟）,加,大环内酯类或多西环素,或,（单用）,抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类,9/25/2024,51,IIIa组：住院病人，未入ICU，伴有心肺疾病，和/或其他修正因子（包括住护理院）,常见病原治疗,肺炎链球菌（包括DRSP）,流感嗜血杆菌,肺炎支原体,肺炎衣原体,混合感染(细菌+不典型病原),肠道革兰阴性杆菌,吸入（厌氧菌）,病毒,军团菌,其他：结核杆菌、地方性真菌、卡氏肺孢子虫,备注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)1/31/2病原体不能检出；(3)抗菌治疗无特别的次序；(4) 使用多西环素或新一代大环内酯类可提供合适的覆盖面如果B-内酰胺类对酶敏感；(5)抗假单胞菌的药物不作常规使用（如果无此项危险因素）；(*)病死率525，常发生于头7天内,静脉用B-内酰胺类（头孢呋肟、,头孢曲松,、氨苄西林/舒巴坦、大剂量阿莫西林）,加,（静脉或口服）,大环内酯类或多西环素,或,（静脉单用）,抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类,9/25/2024,52,IIIb组：住院病人，未入ICU，无心肺疾病和其他修正因子,常见病原治疗,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,肺炎支原体,肺炎衣原体,混合感染(细菌+不典型),病毒,军团菌,其他,结核杆菌、地方性真菌、卡氏肺孢子虫,备注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)1/31/2病原体不能检出；(3)抗菌治疗无特别的次序；(4) 使用多西环素或新一代大环内酯类可提供合适的覆盖面如果B-内酰胺类对酶敏感,静脉单用阿奇霉素,或,多西环素,B-内酰胺类,（大环内酯类过敏或不能耐受）,或,（单用）,抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类,9/25/2024,53,IVa组：ICU病人，无绿脓杆菌危险因素,常见病原治疗,肺炎链球菌（包括DRSP）,军团菌,肠道革兰阴性杆菌,金黄色葡萄球菌,流感嗜血杆菌,肺炎支原体,呼吸道病毒,其他：肺炎衣原体、结核杆菌、地方性真菌,备注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)1/31/2病原体不能检出；(3)抗菌治疗无特别的次序；(4)抗假单胞菌的药物不作常规使用（如果无此项危险因素）；(*)病死率可达50%,静脉用B-内酰胺类（头孢噻肟、,头孢曲松,）,加,（静脉用）,大环内酯类（阿奇霉素）,或加,（静脉用）,氟喹诺酮类,9/25/2024,54,IVb组：ICU病人，有绿脓杆菌危险因素,常见病原 治疗,绿脓杆菌,肺炎链球菌,(包括DRSP),军团菌,肠道革兰阴性杆菌,金黄色葡萄球菌,流感嗜血杆菌,肺炎支原体,呼吸道病毒,其他,肺炎衣原体、结核杆菌、地方性真菌,备注：(1)需要联合用药；(2)如果B-内酰胺类过敏，用氨曲南氨基糖苷类抗肺炎链球菌氟喹诺酮类替代,静脉用抗假单胞菌B-内酰胺类（头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南，哌拉西林/三唑巴坦）静脉用抗假单胞菌的,氟喹诺酮类,（环丙沙星）,或,静脉用抗假单胞菌B-内酰胺类静脉用氨基糖苷类静脉用大环内酯类（阿奇霉素）（或静脉用不抗假单胞菌的,氟喹诺酮类,）,9/25/2024,55,The epidemiology of CAP among hospitalized adults,Porath A, Schlaeffer F, Lieberman D. J Infect 1997 Jan;34(1):41-8 ；Thorax 1996 Feb;51(2):179-84,%,病例：,346。男占53% ，平均年龄 49.3 +/- 19.5（17-94）；,方法： 1年。血和胸水pleural fluid培养，特异血清试验确定病原,结果：80.6%找到病原，）为超过1种的病原体,62,148,35,101,56,20,19,21,9/25/2024,56,美国近十年军团菌病死率大幅度下降,19801998年CDC监测6757例军团菌病,总体病死率为20%，1980年为34%，而1998年仅为11.5%（P0.001）,院内感染病死率平均28%，由早期的46%降至目前的14%（P60 years, no risk factors; age 16 years with risk factors; age 16 years, recent neurosurgery.,An antibiotic regimen was recommended for patients in each of the categories. The guidelines were disseminated in booklet form and the audit was begun 1 year after they were issued.,Overall,only 87 patients (33%) received treatment that was in accordance with the guidelines,; the rates of compliance for patients in the four groups ranged from,16% to 49%.,Reassuringly, although adoption of the guidelines was poor,95%,of patients were treated with antibiotics to which their pathogens were susceptible. In the case of the 87 patients whose treatment was in accordance with the guidelines,98%,of pathogens were susceptible.,van de Beek, D. et al. (200