急性肾小球肾炎-大课

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,小儿泌尿系统疾病的解剖生理特点,肾小球疾病的主要实验室检查,正常值及临床意义,肾小球疾病的分类,临床分类,病理分类,了解,熟悉,掌握,主要内容,-,解剖生理基础,1,病理改变,病因,发病机制,预后及预防,临床表现,重症病例识别,实验室检查,诊断,鉴别诊断,治疗,了解,熟悉,掌握,主要内容,-,肾小球肾炎,2,双 语 要 求,要求,Kidney(,肾脏,),Acute glomerulonephr,itis,Edema(,水肿,),hematur,ia,（血尿）,hyper,tension,拓展,hypo,tension,anem,ia,Enter,itis,，,gastr,itis,3,水肿,1,、水肿（,edema,）：,过多,体液在组织间隙或体腔中积聚的病理过程称为,水肿。,Accumulation of excess fluid within the interstitial spaces.,2,、过多的液体在体腔内积聚又称为,积水,(,液,)(hydrops),概念：,4,水肿,5,病例,XXX,9,岁男孩，急性病程，主因“发现浮肿伴尿少,4,天”,下行性,浮肿,每日尿量约,300ml,，呈,酱油色,无发热，无头痛及呕吐，无视物模糊，,2,周皮肤“脓疱疮感染”,查体：,Bp 150/95mmHg,，,神清，精神可，心肺腹阴性，眼睑浮肿，双下肢非凹陷性肿,辅查：血常规正常，尿蛋白,+,，尿红细胞,1000/hp,，肝功能及白蛋白正常，肾功能正常，,C3,明显降低，,ASO,增高,6,肾脏的生理功能,kidney,终末代谢,产物,内分泌,功能,排酸保碱,保持水电解,质平衡,7,肾脏、输尿管、膀胱、尿道组成泌尿系统,生理功能,8,临床分类,病理分类,微小病变或轻微病变,继发性,肾小球疾病的分类,原发性肾小球疾病,遗传性,肾病综合征,肾小球肾炎,急性,急进性,迁延性,慢性,孤立性血尿及蛋白尿,其他,单纯性,肾炎性,激素反应性？,局灶性各,/,或节段性,弥漫性肾小球病变,硬化性肾小球病变,水肿,1,、水肿（,edema,）：,过多,体液在组织间隙或体腔中积聚的病理过程称为,水肿。,Accumulation of excess fluid within the interstitial spaces.,2,、过多的液体在体腔内积聚又称为,积水,(,液,)(hydrops),概念：,9,水肿的发生机制,血管内外液体交换的失衡,（分布异常 ）,机制：,两个平衡失平衡,身体内外液体交换的失衡,(,钠水潴留,),10,4,淋巴回流受阻,(,Obstruction of lymphatic vessels),1,毛细血管血压,(increased capillary hydrostatic pressure),2,血浆胶体渗透压,(,Decreased plasma colloid osmotic pressure),3,微血管壁通透性,(,Increased capillary permeability),11,血管内压,组织胶渗压,血浆胶渗压,组织静水压,16,6.5,28,-6,0.5,12,球,-,管失衡,glomerulotubular imbalance,肾小球滤过率,肾小管重吸收,肾小球,肾小管,13,14,概述 :,定义：（,Acute glomerulonephritis, AGN,）简称急性肾炎，是一组不同病因所致的感染后,免疫反应性,肾小球疾病,临床多为急性起病,浮肿、尿少、血尿伴不同程度蛋白尿,高血压或肾功能不全,绝大多数为链球菌感染后所致,(APSGN,急性肾小球肾炎,15,概述 :,是儿科的一种常见病,占同期小儿泌尿系统疾病,53.7%,以,5-14,岁多见，,2,岁以下少见,男女之比为,2,：,1,16,AGN,和,NS,的患病率,17,分类,链球菌感染后（,APSGN,）,感染性,除链球菌以外的细菌,感染后 、病毒,非链球 支原体、弓形虫,疟原虫,梅毒螺旋体,钩端螺旋体,18,病因,由感染导致的肾脏免疫性损伤,主要病原：,A,组,溶血性链球菌,其他链球菌,草绿色链球菌,肺炎链球菌,金黄色葡萄球菌等,19,特点,急性、弥漫性、渗出性、增生性肾小球肾炎,电镜特征,可见上皮细胞下电子致密物呈圆顶状,驼峰样,分布,病理,20,上皮下驼峰状沉积,21,主要发病机制为抗原抗体免疫复合物引起肾小球毛细血管炎症病变,链球菌哪个部位作为抗原？,表位？,细胞壁上的,M,蛋白；内链球菌素；肾炎菌株协同蛋白）,发病机制,22,共同表位学说,抗体、补体,链球菌,肾小球,共同表位,23,链球菌,链球菌致肾炎菌株,抗原成分,诱发自身免疫,激活补体,形成循环免疫复合物,原位免疫复合物,肾小,球炎症病变,肾小球基底膜破坏,内皮细胞、系膜细胞增生,毛细血管腔闭塞,肾小球滤过率,球管失衡,钠,/,水潴留,血容量增加,少尿，无尿,高血压、急,性循环充血,水肿,蛋白尿,血尿,管型尿,急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图,C3,降低,ASO,升高,24,临床表现,水肿,少尿,高血压,水钠潴留,损伤,血尿,蛋白尿,ASO,C3,氮质血症,25,前驱感染,临床表现,26,轻重不一,（一）,前驱感染,90,病例有链球菌的前驱感染，以呼吸道及皮肤感染为主,呼吸道,6-12,天（平均,10,天）,发热 、颈淋巴结大、咽部渗出,皮肤感染,14-28,天（平均,20,天）,临床表现,27,典型表现,1,2,3,浮肿、少尿,edema,、,oliguria,血尿,高血压,28,浮肿、尿少（,70%,）,始于眼睑，下行性,为轻中度，,非凹陷性,水肿明显时尿明显减少甚至尿闭,1,2,周尿量增多浮肿消退,尿量多少是观察肾功能的主要指征之一，与病情及预后密切相关,（二）,典型表现,29,典型表现,1,2,3,浮肿、少尿,血尿,hematuria,高血压,30,血尿（,hematuria,）,（,1,）起病时几乎都有血尿，,50%-70%,肉眼血尿,（,2,）肉眼血尿,1,2,周消失转为镜下血尿，镜下血尿一般持续,1-3,个月,（,3,）可伴不同程度的,蛋白尿：,3g/d,，有,20%,可达肾病水平,31,典型表现,1,2,3,浮肿、少尿,血尿,高血压,hypertension,32,高血压（,hypertension,）,（,1,）,30%-80%,病例有血压增高,小儿高血压标准：,学龄儿童,130/90 mmHg,学龄前儿童,120/80 mmHg,（,2,）一般在,1,2,周内随着尿量增多血压恢复正常,（,3,）血压过高或上升过快，要警惕高血压脑病,（,4,）血压升高程度与肾实质损害轻重呈正比,33,高血压脑病,急性肾功能衰竭,严重循环充血,严重表现,34,一般在病程,1-2,周出现，病情严重，需进行抢救,A.,水钠潴留，血浆容量增加,B.,毒素损害心肌，心肌间质水肿,C.,高血压加重心脏负担,主要不是心肌泵功能衰竭，而是水钠潴留使血容量增多引起,严重循环充血,机理,35,严重循环充血,临床表现,呼吸增快、咳嗽、吐出粉红泡沫痰、端坐呼吸、颈静脉怒张、肺底可闻细小湿罗音，严重者吐出粉红泡沫痰；,烦躁不安、胸闷；,水肿加重、尿少；,心脏扩大、心率增快、奔马律；,肝短时间内增大、硬；,常发生在起病一周内，少数突然发生,36,高血压脑病,（,1,）机理,由于脑血管痉挛，导致缺血、缺氧、血管渗透性增高而发生,脑水肿,血管调节 紊乱，被动性脑血流，导致,脑水肿,（,2,）临床表现,BP 140/90 mmHg,，伴视力障碍（复视或一过性失明、黑蒙）、惊厥、昏迷三项之一即可诊断,37,急性肾功能衰竭,1,、机理：肾实质严重损害,2,、表现,A.,少尿,学龄儿,400ml,学龄前儿,300ml,婴幼儿,200ml,无尿（尿闭）：尿量,50,ml/,日,B.,氮质血症,C.,代谢性酸中毒,D.,电解质紊乱（高钾、低钠）,E.,持续时间：,3-5,天（,10,天）,38,非典型表现,03,02,01,肾外症状性肾炎,无症状性急性肾炎,具有肾病表现急性肾炎,39,实验室检查,40,尿常规,尿蛋白,+,+,镜下见大量红细胞,+,+,管型尿,尿常规,4-8,周,恢复正常,实验室检查,41,血常规,多数病例早期红细胞和血红蛋白下降,（稀释性）,尿量增多后恢复正常，若血红蛋白持续下降应考虑慢性肾炎可能，,EPO,生成减少,白细胞一般轻度升高或正常,42,Addis,计数（,12,小时尿）,红细胞,50,万,白细胞8,周,C,仍低，应考虑为其它类型肾炎。,C,测定对急性肾炎鉴别诊断和非典型病例的诊断有重要意义。,肾功能检查,明显少尿时,BUN,、,Cr,45,前期链球菌感染史、少尿、血尿,病史、症状,体征,辅查,水肿、高血压,尿常规：红细胞、蛋白和管型,血清,C,降低，伴或不伴,ASO,升高,诊断要点,46,1,4,原发性肾病综合征,lgA,肾病,继发性肾损害,2,3,急进性肾小球肾炎,鉴别诊断,47,1,原发性肾病综合征,鉴别诊断,-1,48,相同点：,水肿，尿少，血尿，蛋白尿,不同点：,肾小球肾炎为非凹陷性水肿，伴有高血压，蛋白尿不明显,肾病综合征为凹陷性水肿，有明显三高一低表现（高血脂、高度浮肿、大量蛋白尿，低蛋白血症）,肾穿病理不同,IgA,肾病,2,鉴别诊断,-2,49,相同点：,血尿主要症状,不同点：,发作性血尿，多与呼吸道感染相关,多无高血压及水肿，血清,C3,正常,肾穿病理确诊,继发性肾损害,肝炎性肾炎、狼疮肾炎、紫癜性肾炎,3,鉴别诊断,-3,50,相同点：,可出现急性肾炎相关表现,不同点：,多有明确基础病,肾穿病理不同,4,急进性肾小球肾炎,鉴别诊断,-4,51,相同点：,可出现急性肾炎相关表现,不同点：,为急性进展性病程，进行浮肿，进行性肾功能损害等均与该病不符,强调,重症病例,的,早期识别、,早期干预治疗,治疗,轻症病例,对症处理,治疗,52,高血压,肾功能损害,水肿,轻症病例,降压,保肾,利尿消肿,卧床休息，,1-2,周,治疗,53,对症治疗，无特异性治疗,水肿，尿量，肉眼血尿消失、,BP,正常。,12,小时尿,Addis count:,红细胞小于,50,万，白细胞小于,100,万,下床活动,强调休息的重要性,01,恢复上学,02,恢复体力活动,ESR,正常可恢复上学，但应避免剧烈活。,03,休息,54,水肿、高血压者：限盐、限水。,食盐：,1g/d,或,600mg/(kg.d),水分：不显性失水,+,尿量,氮质血症者： 限蛋白,优质动物蛋白（）,饮食,55,用青霉素,5,万,/(Kg.d),10,14,天,目的,消除病灶内残存的病菌,阻断抗原抗体反应,如青霉素过敏改用红霉素,禁用肾毒性药物,抗生素,56,利尿,1,）氢氯噻嗪,1,2mg/,（）,分,2,3,次口服,2,）严重者：呋塞米,1,2mg/,（,Kg.,次）,im,或,iv,速尿剂量过大量时可导致一过性耳聋呕吐等,对症治疗,57,降压：,硝苯地平（首选）：系钙通道阻滞剂,剂量：,mg,/,（,kg,d,）,最大剂量：,1,mg,/,（,kg,d,）,舌下含服，,3,次,/d,卡托普利：系血管紧张素转换酶抑制剂,初始剂量：,mg,/(,kg,d),最大剂量：,5,6,mg,/(,kg,d),与硝苯地平交替用效果更佳,对症治疗,58,严重表现的治疗,高血压脑病的治疗：,降压、止痉、脱水、利尿。,（,1,）降压,硝普钠（首选）：有降压、利尿双重作用,注意事项：,A,、浓度由小到大,5%,葡萄糖,100ml,速度,1g /,（,kg min,）,硝普钠,5,20mg 8g /,（,kg min,）,B,、停药防反跳,C,、用黑纸和黑布覆盖滴注瓶以防遇光分解,59,副作用：,恶心、呕吐、情绪不安定、头痛和肌痉挛,（,2,）止痉：,安定、,10,水合氯醛、鲁米那,（,3,）脱水：,20,甘露醇（肾衰时禁用）、,50,GS,（,4,）利尿：呋塞米,（,5,）给氧,（,6,）难治病例：腹透或血透,60,严重循环充血的治疗,限水、限盐,利尿：速尿,血管扩张剂：酚妥拉明、硝普钠,透析（血透、腹透）,61,急性肾衰的处理,(1,）治疗原则,保持水、电解质及酸碱平衡，供给足够热量，防止并发症，争取时间等待肾功能恢复,(2,）具体措施,严格控制液体入量,每日液体入量前一日尿量吐泻丢失量每日不显性失水（,400ml/m,2,.d,） 内生水量（,100ml/m,2,.d,）,测体重：每日下降,1%,表示输液适当,62,预后,95%,完全恢复,5%,持续尿异常,死亡病例,1%,预防,防治感染,预后及预防,63,对病历作出诊断，依据，,进一步检查，治疗方案,XXX,男，,9,岁，主因“发现浮肿伴尿少,4,天”,下行性,浮肿,每日尿量约,300ml,，呈,酱油色,无发热，无头痛及呕吐，无视物模糊，,2,周皮肤“脓疱疮感染”,查体：体重,25kg,，,Bp 150/95mmHg,，,神清，精神可，心肺腹阴性，眼睑浮肿，双下肢非凹陷性肿,辅查：血常规正常，尿蛋白,+,尿红细胞,1000/hp,肝功能及白蛋白正常，肾功能正常，,C3,明显降低，,ASO,增高,64,