食管狭窄的扩张与支架序贯治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,2020/11/3,1,陈姓患者，食管癌术后三月，进食梗阻两周，只能进食流质。,蒋姓患者，全胃切除术后吻合口狭窄，仅能饮少量水。,2020/11/3,2,良性食管狭窄的病因,食管术后,食管癌根治术后,贲门癌切除术后吻合口狭窄,贲门失迟缓症,扩张或手术治疗术后疤痕缩窄,EVS或EVL术后疤痕狭窄,反流,GERD或DGERD,Barrett食管（先天性或后天性）,2020/11/3,3,良性食管狭窄的病因,理化因素,异物损伤,食管烧伤,酸碱腐蚀性损伤,食管肿瘤体外照射或腔内放疗（放射性食管炎）,感染：食管结核，念珠菌性食管炎,免疫性：食管克罗恩病，类风湿病,运动障碍性： 贲门失迟缓，弥漫性食管痉挛，硬皮病,其他：Web病，Schatzki环，先天性食管不全闭锁,2020/11/3,4,恶性食管狭窄的病因,食管癌,食管周围肿瘤累及食管,贲门癌累及食管下端,支气管肺癌（中央型压迫或侵润食管中段）,纵隔的其他恶性肿瘤累及或压迫食管,2020/11/3,5,食管癌晚期，吞咽困难3级,食管癌晚期，吞咽困难4级,2020/11/3,6,食管狭窄的分度（级）,经典分级：,吞咽困难的Stooler分级,其他分度（级）,国内王永光分度,2020/11/3,7,吞咽困难的Stooler分级,0级,无症状,1级,偶尔发生，能进软食,2级,能进半流质,3级,仅能进流质,4级,不能进食，水甚或唾液也不能咽下,1977，Stooler报道；,食管管腔直径小于1.3cm均会出现上述表现,除0级外均有扩张指针,2020/11/3,8,食管狭窄的分度,分度,临床进食,内镜通过狭窄,管腔直径,0,普通食物,普通内镜,11.0mm,1,固体食物,XQ型,911mm,2,糊状食物,XP型,69mm,3,流体食物,XP型,6.0mm,4,水（,）,Tracer导线,1.0mm,王永光分度,Olympus GIFXP：外径7.9mm,Olympus GIFXQ：外径9.8mm,Tracer导线(WilsonCook)：0.889mm,2020/11/3,9,扩张治疗的适应征,各种原因引起的食管、贲门部狭窄而出现吞咽困难症状者：,食管癌术后吻合口狭窄；,食管炎性狭窄；,疤痕性（酸碱腐蚀后）食管狭窄；,动力性狭窄（贲门失迟缓、弥漫性食管痉挛，硬皮病伴食管损害）,先天性食管狭窄（食管蹼，食管环）,食管贲门癌术后复发或不能手术的晚期食管贲门癌梗阻,2020/11/3,10,禁忌征,患者不能合作,严重心肺疾患、脊柱畸形等内镜检查的禁忌征；,患者极度衰竭无法耐受治疗；,严重的凝血功能障碍；,食管化学性烧伤后2周内；,食管病变疑为穿孔者；,可行手术切除的食管、贲门癌；,病变部位过高、过分广泛或狭窄严重为相对禁忌,2020/11/3,11,SavaryGilliard,探条扩张术,患者准备：,评价病变情况,：,常规食管造影，内镜检查，配合病理检查,狭窄的病因、部位、长度、程度、特点，手术方式、方法,全面评价患者状况,：,血压，心肺脑功能，出凝血功能,术前谈话签字,内镜检查前的常规准备,2020/11/3,12,SavaryGilliard,探条扩张术,器械准备：,前视式内镜,SavaryGilliard 探条扩张器,专用或其他0.889,导丝,2020/11/3,13,SavaryGilliard,探条扩张术,操作步骤：,检查，进一步明确病变情况，尤其是病变长度，距门齿距离等,置入导丝至胃窦以下,选择探条扩张：,度：从5,或7,扩张,度：始用9 或11 ,度：始用11,复查内镜,2020/11/3,14,SavaryGilliard,探条扩张术,操作要领：,患者头稍后仰，使咽与食管稍成直线,探条涂布润滑剂,执笔式握持扩张器,术者与助手配合默契,2020/11/3,15,SavaryGilliard,探条扩张术,注意事项：,尽量选用有刻度标志的扩张器和导丝,确保探条椎形部或弹簧部通过狭窄,务必逐级更换探条,动作轻柔，勿用暴力,术后检查有无颈部及胸部皮下气肿,有穿孔可疑，上消化道泛影葡胺造影,2020/11/3,16,球囊扩张术,术前准备,患者准备同探条扩张术,器械准备,Rigiflex水囊，OTW气囊，TTC气囊，,加压注射装置和压力测定装置,前视式内镜（最好选用治疗用内镜）,导引钢丝,2020/11/3,17,Quantum TTC Balloon Dilators,and Dilation Syringe,2020/11/3,18,球囊扩张术,TTC水囊扩张,内镜预检查，估计病变范围，进一步确认适应证,经活检孔道置入水囊，调整位置,注水扩张（压力和扩张时间）,抽水退出水囊和导丝,内镜复检,2020/11/3,19,球囊扩张术,OTW气囊扩张,内镜预检,经活检孔道置入导丝，退出内镜,沿导丝置入气囊,插镜观察并调整气囊位置,直视下反复充气扩张,退出内镜和气囊，复查内镜,2020/11/3,20,Wilson-Cook Achalasia Balloon,2020/11/3,21,球囊扩张术,Rigiflex气囊扩张,OTW球囊的一种,长度有3、4、6、8cm等4种,扩张后直径有6、8、10、12、15、20、30、35、40mm等9种,直径30mm以上的球囊多用于贲门失弛缓的治疗,步骤方法与水囊扩张基本相似,2020/11/3,22,球囊扩张术,注意事项：,狭窄超过6cm或严重疤痕性狭窄球囊扩张效果不佳；,贲门失弛缓扩张前，如食管腔内较多滞留物，预先吸引或胃管引流有助于改善视野，减少穿孔并发症的发生。,2020/11/3,23,贲门失弛缓Rigiflex水囊扩张,2020/11/3,24,贲门癌术后吻合口狭窄Rigiflex气囊扩张,2020/11/3,25,内镜扩张术,内镜本身是一种特殊的扩张器,优点：灵活简便,缺点：直径选择受限，扩张程度不理想,适应证：,EVS治疗后早期狭窄,反流性食管炎早期狭窄,操作要点：,选镜适当,均匀用力，反复进退,2020/11/3,26,扩张术的并发症及处理,穿孔：,发生率1,表现：扩张中突发的难以忍受的疼痛，术后胸痛不能缓解，或有皮下气肿,诊断：症状，体征，X线透视,预防：渐次扩张，勿用暴力,处理：禁食禁饮，胃肠减压，抗生素，手术,2020/11/3,27,扩张术的并发症及处理,出血：,术后复查内镜即可确诊,预防：,术前排除狭窄与大动脉相连,渐次扩张，勿“毕其功于一役”,处理：一般止血，或内镜止血，大动脉出血需紧急手术（死亡率甚高）,2020/11/3,28,扩张术的并发症及处理,反流性食管炎：,扩张治疗病史加典型反流症状是诊断线索,24小时食管pH监测是诊断方法,处理:,饮食调整（少油腻饮食，忌暴饮爆食）,制酸剂、粘膜保护剂、促动力药物,2020/11/3,29,扩张术的并发症及处理,感染,扩张创面感染,扩张中误吸或食物反流误吸致肺部感染,穿孔引起纵隔和/或胸腔感染,防治,严格消毒扩张器材及耗材,防止误吸，防治穿孔,恰当的饮食与抗生素治疗,2020/11/3,30,扩张术的并发症及处理,狭窄复发及再狭窄,发生时间因人而异,可反复扩张或置入支架,恰当的饮食，积极防治术后并发症可有效延长无狭窄时间,2020/11/3,31,临床疗效与扩张方法的选择,近期成功率高，80以上症状缓解,炎性狭窄或吻合口狭窄,狭窄段1cm，多1次扩张就可缓解,狭窄段2cm，局部纤维组织增生明显，多需反复扩张,食管蹼扩张一次多可缓解症状,2020/11/3,32,临床疗效与扩张方法的选择,贲门失弛缓,Rigiflex水囊或气囊扩张效果良好,可直视,扩张最大直径固定，压力过高不会使充气气囊进一步横向扩张,操作简单，损伤小,国外报道疗效6085，我们自己的经验，已治疗150余例，总有效率达到95以上。,2020/11/3,33,临床疗效与扩张方法的选择,贲门失弛缓,扩张疗效差的因素：,男性,年龄小于20岁,食管体部直径小于3cm,食管体部基础压力大于2.0kPa,LES基础压力大于4.0kPa,建议：扩张前常规食管测压，了解LES压力和LES长度及松弛率，以决定合适的扩张压力，扩张时间及扩张次数。,2020/11/3,34,临床疗效与扩张方法的选择,食管恶性狭窄,任何一种扩张均为姑息性治疗，疗效短暂，反复扩张增加并发症的发生率,扩张是为 支架植入的前奏，或只为暂时缓解症状,扩张配合放疗，激光烧灼及微波治疗有望提高疗效,病变较长，程度较重，探条扩张效果优于球囊扩张,导丝无法通过者，先行放疗或化疗，有望获得扩张和支架植入的机会。,2020/11/3,35,临床疗效与扩张方法的选择,EVS或GERD所致食管狭窄,多不采用探条扩张,气囊或水囊扩张效果较好,出血发生率较高，有时会引起致命性大出血,每周两次，连续两周，可减少并发症发生率,2020/11/3,36,临床疗效与扩张方法的选择,酸碱腐蚀性食管损伤后狭窄,狭窄段长，程度重，管腔不规则，多方位偏心性狭窄，探条扩张效果优于球囊扩张术,病变短，狭窄程度轻，气囊扩张效果较好,扩张疗程相对较长，次数多，危险性大,试行分段扩张可提高疗效，降低并发症发生率,近期效果较好,2020/11/3,37,食管狭窄的支架治疗,2020/11/3,38,概述,食管支架的历史,1887. 手术方法 人工食管 (Symonds),1970 .,Atkson 内套管(Savary/Wilson-Cook),1980. Wall stent (Medinvent),Z-stent (Wilson-Cook),Ultraflex stent (Boston),In stent,1990s. Nitinol stent (Toront),带膜 stent (Boston、Wilson-Cook),1990. 国产支架及韩国支架崛起，发展迅速,2020/11/3,39,概述,食管支架主要用于解除食管贲门癌晚期进食困难和食管气管瘘的封堵,良性食管狭窄一般不植入支架,对于部分良性狭窄 病变，短期植入可回收支架目前正在临床应用研究中,食管支架种类繁多。,2020/11/3,40,早期的食管支撑管,2020/11/3,41,金属不锈钢支架，镍钛记忆合金支架,2020/11/3,42,记忆合金支架,用钛镍合金丝手工或机械编制而成,记忆特性：在高温下记忆处理制作成形，低温下可任意塑形作固定、封闭和包装,植入体内后在体温作用下自行扩张,可分为网眼型和带膜型，网眼型已逐渐退出市场,2020/11/3,43,南京微创的食管支架系列,2020/11/3,44,防反流支架,分为布裙式防反流支架和三瓣式防反流支架,左图：两种防反流支架外观,右图：三瓣式防反流支架的瓣膜,2020/11/3,45,放疗支架,以食道支架作为,125,I密封籽源,的固定承载物，在用食道支架单纯开通食道狭窄，以解决进食问题的估息治疗,治标的方法，同时加上,125,I 密封籽源,有效杀伤或抑制肿瘤细胞增殖，从而控制肿瘤发展及消除肿瘤的积极治疗,治本的方法，达到标本兼治的目的,红色圆圈处有,125,I,密封籽源,2020/11/3,46,节段式食道支架,支架节端间软连结结构可防止支架滑移且特别适用于食管弯曲的情况,2020/11/3,47,可回收支架,上口边沿有可供回收支架的牵引丝,主要用于良性食管狭窄的临时支撑（如贲门失弛缓）,也用于食管癌术前临时放置，术中取出,2020/11/3,48,针织结构食道支架,单根NiTi合金丝编织 具有恒定柔和的径向张力，以保持食道开通，同时使损伤性组织压迫最小；圆环收尾结构使食道内表面粘膜不受操作。,柔顺的编结环设计；适应正常的食道蠕动，可无阻碍地通过食物和液体，增强病人的舒适度。,聚胺酯复膜：提供了阻碍肿瘤长入的 屏障，可闭塞食管瘘。,上端扩口：可固定支架，减少食物阻塞的机率。,2020/11/3,49,食管支架临床应用背景,约60食管癌只能采取姑息治疗,激光、放射和塑料支架临床疗效有限,金属支架自1983年应用以来疗效显著,2020/11/3,50,适应证,食管恶性狭窄,食管癌、贲门癌,吻合口癌,转移性癌肿致食管狭窄,高龄和伴有其他疾病，一般情况差，难以承受开胸手术的食管/贲门癌患者,食管癌术后吻合口疤痕狭窄或食管癌复发,癌性食管气管瘘,2020/11/3,51,禁忌或相对禁忌症,严重心肺疾患不能耐受治疗或不能合作者,高位食管狭窄（,食管入口处癌，,狭窄位于上食管括约肌12cm以内）无法安装支架者,狭窄段过长且狭窄程度严重，导丝无法通过狭窄段者,非绕周生长肿瘤使支架无法固定者,坏死组织过多，支架固定困难或大出血者,吻合口弯曲角度过大,狭窄伴静脉曲张有出血倾向,癌复发但有手术指征(估计生存1年),2020/11/3,52,术前患者准备,加强营养，改善一般状况,作内镜及上消化道造影（泛影葡胺等造影剂优选），全面了解并评估疾病状况,常规检查出凝血时间，血小板计数和凝血酶原时间,术前禁食，并做好解释安抚工作,术前肌注安定，654-2，度冷丁,准备抢救用药物（内镜下止血药物等）,注：青光眼，BPH，心动过速者不用解痉剂更安全,2020/11/3,53,术前器械准备,扩张器械及附属导丝或注射器等,前视式内镜,支架选择,长度等于病变长度45cm,食管气管瘘者务必选用带膜堵瘘支架,支架内径取决于最后一次扩张的内径,病变累及贲门优选抗反流支架,贲门失弛缓可选用可回收支架,2020/11/3,54,支架植入步骤,内镜或X线介导下放入导丝，头端通过狭窄部,扩张（最后内径不宜过大，12.8mm为宜）,复查胃镜确定选用合适的支架,沿导丝放入支架推送器,正确定位后，拔除外套管,再行内镜检查，确认调整支架位置,2020/11/3,55,注意事项,支架置入成功的关键是正确定位,直径并非越大越好（保持管腔内径1011mm较好，既可保证正常饮食，而术后并发症发生率很低，操作也容易进行）。,考虑肿瘤侵犯周围器官（尤其考虑累及主动脉）时，慎行扩张和支架置入。,2020/11/3,56,支架植入过程示意,食管下段癌晚期狭窄,置入导丝,扩张成功,支架放置成功，示上口取出线,支架的防反流瓣膜,2020/11/3,57,带膜支架封堵食管气管瘘,2020/11/3,58,术后处理,术后饮食调整，以防止支架滑脱、移位、堵塞,带膜堵瘘支架放置后常规即刻或第二日上消化道碘剂造影，了解封堵效果,抬高床头，减少酸反流,抑酸剂，抗生素常规治疗数日,经验：科学的饮食对维持疗效相当重要，术后支架的滑脱、移位或异物堵塞大多源自于不恰当的饮食,2020/11/3,59,早期并发症,穿孔,后果严重,源自不充分的术前估计和不恰当的扩张力度,表现为：术中疼痛剧烈持久，术后发热，白细胞增多，颈部皮下气肿,诊断：术中仔细的内镜检查，术后碘剂造影,处理：禁食，胃肠减压，抗生素，手术,2020/11/3,60,早期并发症,出血,即刻少量出血,不处理或内镜下喷洒,37去甲肾上腺素,大量出血,按上消化道大出血处理,2020/11/3,61,早期并发症,胃食管反流（GERD）,主要发生于贲门切除患者或贲门部放置支架者，表现为发酸及胸骨后烧灼感,可导致严重的反流性食管炎及并发出血,处理：抬高床头，安放防反流支架，制酸剂，胃动力药物，粘膜保护剂,2020/11/3,62,早期并发症,疼痛,多为轻到中度，1周后逐渐消失,胃粘膜保护剂在内镜介入后即刻应用可有效缓解疼痛,呼吸道感染,源自支架放置时的误吸，胃食管反流等,抗生素和防反流治疗可缓解症状,咽部异物感,支架上缘距门齿小于18cm多见,2020/11/3,63,长期并发症,支架移位及脱落,原因：,定位不确切，过高或过低,狭窄处过度扩张、脱落入胃内,狭窄段过短，狭窄部受支架压迫坏死而致食管腔变大,带膜支架易于发生,表现：向上移位多表现为喉头异物感，窒息，向下移位或滑脱多表现为吞咽困难重新出现,处理：位置调整或重新放置,2020/11/3,64,长期并发症,支架滑脱,2020/11/3,65,长期并发症,食物嵌顿,进大块食物或富含纤维素的食物后突发吞咽不畅或不能咽下,大多嵌顿于支架上口,处理：,内镜推下异物,活检钳或鼠齿钳捣碎或取出异物,2020/11/3,66,长期并发症,再狭窄,是支架治疗目前存在的最大障碍,肿瘤的不断生长，正常上皮组织增生均可造成，确切机理不清,国内李兆申、宛建新等对此研究较多，认为支架刺激，成纤维细胞的增殖分化起重要作用,2020/11/3,67,长期并发症,再狭窄,处理：,再扩张，微波或APC烧灼，激光治疗,二次支架放置,进展：,研发放疗或带药支架，抑制肿瘤组织的生长,研发带药支架，抑制上皮的过度增殖,2020/11/3,68,1 2 3 4,1.支架放置后上口再狭窄 2.支架管腔内无狭窄 3.支架上口再扩张后 4.支架下口的防反流瓣膜,2020/11/3,69,吴姓患者，女性，52岁，贲门癌晚期，置入放疗支架（I,125,）,术后随访数月，肿瘤缩小，支架上口组织增生缓慢，腔内亦未见肿瘤长入。,2020/11/3,70,食管支架治疗的评价,操作简便安全，成功率高,创伤小，近期疗效好,迅速缓解吞咽困难，改善生活质量,为进一步放疗、化疗、微波治疗、激光治疗等创造条件,再狭窄发生率高，部分患者不耐受疼痛和异物感而依从性差,因此：中远期疗效有待进一步提高,2020/11/3,71,我院食管支架开展情况,1998年TiNi合金支架研制成功，获国家专利。,目前已经完成约一千五百例食管支架的安放工作，至今无严重并发症产生,支架基本一次性放置成功,支架类型也从初期的不锈钢支架演变至各种特殊的镍钛合金支架,贲门失弛缓的可回收支架的应用已经完成了40余例，效果良好,2020/11/3,72,展望,设计目的：防增生、防移位、防返流,材料要求：带放射性核素、载药缓释,生物可降解、防反流瓣膜,良性病变可降解支架治疗的可行性研究,支架临床应用的多中心研究,适应证也将进一步扩大,非手术的良性肠梗阻,恶性肿瘤伴瘘管形成,2020/11/3,73,