医学类腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用

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E-NOTES技术进行上尿路结石手术治疗,腹腔镜外科手术的发展,普通腹腔镜手术,LESS,NOTES,机器人手术,标准后,腹腔镜手术,227,例,经腹腹腔镜手术,26,例,单孔后腹腔镜手术,11,例,经脐单孔腹腔镜手术,24,例,目前我院已完成,腹腔镜上尿路结石手术,288,例，其中：,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,适应证,作为开放手术的替代治疗，与开放手术适应证基本相同,ESWL、URL、PCNL作为上尿路结石治疗方式存在禁忌证,ESWL、URL、PCNL手术治疗失败，,或上述治疗方式出现并发症需要开放手术处理，作为补救治疗措施,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,存在同时需要开放手术处理的并发疾病，如：,肾内集合系统解剖异常，,漏斗部狭窄，,肾盂输尿管交界处梗阻或狭窄，,肾旋转不良，,结石位于狭窄段输尿管的近端等,作为一些特殊类型肾结石治疗的选择，如：,鹿角形肾结石，马蹄肾结石，肾盏憩室结石，盆腔异位肾结石等,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,优势,避免了开放手术，与开放手术比较：,创伤小，出血少，痛苦少，住院时间短，恢复快,与ESWL、URL、PCNL等治疗措施相比：,可一次取尽结石，无需重复或多次治疗,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,可同期治疗并发的泌尿系疾病，达到综合应用,ESWL,、,URL,、,PCNL,也难达到的、等同于开放手术的效果,对于较大、质硬、阴性、慢性嵌顿性肾盂输尿管上段结石，尤其在孤立肾时，治疗有优势,并发泌尿系疾病的处理,伴输尿管息肉者予镜下切除,伴同侧巨大肾囊肿、双侧多囊肾者并行腹腔镜囊肿去顶术,伴,UPJO,者行腹腔镜离断性肾盂成形术,严重输尿管狭窄行狭窄段切除输尿管端端吻合术,马蹄肾行峡部离断术,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,将菲薄的肾皮质折叠缝合，使肾脏内翻,将肾脏中下极皮质向上极缝合悬吊使肾下盏抬高以利引流,肾脏体积缩小，有效减小死腔,有利于排出肾脏积水，减轻术后积水程度，降低感染的发生率,合并巨大肾积水患者并行腹腔镜肾折叠术,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,禁忌证,未纠正的全身出血性疾病,严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者,未控制的糖尿病和高血压者,服用阿司匹林、华法林等抗凝药物者，须停药2周，复查凝血功能正常才可以进行手术,严重患者发生急性糜烂性胃炎的病理机制可能为胃粘膜屏障功能减弱。胃粘膜的血流减少和可能伴有的酸分泌增加(如烧伤，中枢神经系统创伤和败血症)可促进粘膜炎症和溃疡的形成。,症状、体征和诊断：通常，患者可能因为病情太重而说不清胃部症状，即使症状存在，常是轻度的和非特异性的。首发的明显体征常为在鼻胃吸引时出现血液，一般发生在严重应激反应的最初25天内。,内镜检查可明确诊断，某些患者(如烧伤，休克和败血症)在急性损伤12小时内可发生急性糜烂。病灶多从胃底部开始，呈瘀点或瘀斑，逐渐融合成220mm不规那么的小溃疡，出血极为少见，组织学病变局限于粘膜，经处理或除去应激后可迅速愈合。病灶可继续发展，累及粘膜下层，甚至穿透浆膜，更为常见的是胃底部发生多处出血，胃窦部也可被累及。头部损伤与其他情况不同，此时胃酸分泌不是减少，而是增加，病灶(Cushing溃疡)可为孤立，也可累及十二指肠。,预防和治疗：据报道，患者一旦发生严重出血(约见重症监护病房患者的2%)，死亡率可达60%以上。大量输血会进一步削弱止血。虽然各种手术和非手术方法如抗分泌的溃疡药物，血管收缩剂，血管造影技术(如动脉栓塞)，内镜下凝固疗法已被采用，但效果并不理想。除全胃切除外，其他手术后的继续出血是常见的，且死亡率与内科治疗相同。 主体部分要一一列出准备开展的工作(学习)、任务，并提出步骤、方法、措施、要求。这 是计划最重要的内容，也是篇幅最大的一部分。通常主体部分由于内容繁多，需要分层、分 条撰写。常见的结构形式为：用“一、二、三的序码分层次，用“(一)、(二)、 (三)加“123的序码分条款。具体如何分层递进，依内容的多少及其 内在的逻辑性而定，可参考后附例文。,3结尾,结尾可以用来提出希望、发出号召、展望前景、明确执行要求等，也可以在条款之后就结束 全文，不写专门的结尾部分。 所以让人看明白为什么要这么去做这件事情，就是策划要做的事情。,精品课件文档,本文档下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,单纯性肾盂或肾窦内肾盂切开取石术,肾盂肾实质联合切开取石术,无萎缩性肾实质切开取石术,放射状肾实质切开取石术,肾脏部分切除术和全切除术,输尿管上、中、下段切开取石术,主要手术方式,腹腔镜肾盂输尿管上段切开取石术应用最多,后腹腔手术路径为泌尿外科医生所熟悉，易于掌握,入路直接、迅速，分离组织少,对腹腔干扰小，减少了腹腔脏器损伤，无腹腔污染的危险，胃肠道反应及术后腹腔感染和粘连的机会少,即使出现漏尿也局限于后腹腔，易于引流，避免了尿液污染腹腔,不受既往腹腔手术、外伤、感染等病史限制,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,经腹膜途径腹腔镜手术,空间大、视野良好,解剖标志明显,切开缝合均有足够空间,可同时处理输尿管全段结石,可同时处理双侧输尿管结石,利于处理朝向腹侧的肾盏憩室结石及马蹄肾结石尤其在行峡部离断时,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,标准后腹腔间隙：,为避免损伤腹膜，在第一点切开后，食指伸入将腹膜内推，甚至将肾周筋膜撕开，放置自制气囊，注气/水约500600ml,食指扩张,自制气囊,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,推荐镜体扩张法 IUPU法：,首先在腹膜后穿刺充气，然后穿刺建立第一个通道，以腹腔镜的镜体进行腹膜后间隙的扩张，之后在腹腔镜的监视下建立第二、三个穿刺通道,第一穿刺孔可仅为5mm，美容效果更佳,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,术前KUB定位，肾筋膜内找到肾下极，在此水平腰大肌前寻找输尿管,沿输尿管往上进一步游离肾盂,或找到输尿管扩张部与正常输尿管交界处，即为结石所在位置,结石嵌顿处的输尿管一般呈梭形膨大，与局部周围组织常有黏连，其上方输尿管扩张，触之有硬物感，有助于分辨,用分离钳轻轻钳夹扭动，可见周围组织随着一起活动，范围较非结石区为大,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,后腹腔镜肾盂输尿管上段切开取石术,切开前先用Babcock钳固定结石上方，避免结石上移,切开全层肾盂壁取出肾盂结石,或于结石段输尿管中上12纵行切开全层输尿管，用分离钳将结石充分游离后完整取出,对于输尿管多发结石应先在结石最上方固定输尿管，取单切口或多切口分别取石,自制切开刀的制作,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,后腹腔镜肾盂输尿管上段切开取石术,固定结石上方,尖刀切开输尿管,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,后腹腔镜输尿管上段切开取石术,病例RPUL,术前,术后,病例RPPL,术前KUB,术前IVU,术后KUB,结石标本,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,左盆腔异位肾结石行腹腔镜肾盂切开取石术,术前KUB、IVU,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,术后KUB,腹腔镜肾部分切除术,重复肾结石伴引流不畅,结石导致感染抗生素不能控制,不易处理的局限在肾上极或下极的多发性结石等,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,适用于,分为：阻断肾血流及不阻断肾血流两种,阻断肾蒂,不阻断肾蒂：,1直接行肾部分切除,2先用射频探头处理切缘,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,腹腔镜肾部分切除术,术野降温肾脏低温：,肾脏表面降温：从Trocar置入冰屑至肾周,肾实质冰水灌注：经输尿管导管逆行灌注冰盐水,兼而有之,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,肾蒂阻断时，术中肾功能的保护,20,0,25,0,局部温度时可使肾实质在90min内不受损害,利用腔内,B,超扫描和多普勒超声确定结石或扩张肾盏周围无血管肾实质区,在此区域行多重放射状肾实质切开治疗体积较大的鹿角状结石能减少肾功能的损害,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,肾蒂阻断时，术中肾功能的保护,腰部24cm的小切口,创伤更小，恢复更快,经腰部腋中线单切口内集中放置Trocar，减少了损伤腹膜、体壁血管几率,切口作皮内缝合,美容效果明显,单孔后腹腔镜切开取石术,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,单孔三通道套管Triport,套管与切口难以匹配,漏气明显,腹膜后腔暴露不满意,底盘直径偏大，需切断肌肉，损伤较大,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,韩国的经验,解决通道的问题,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,我们的做法,单切口三通道后腹腔镜手术,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,经脐单孔多通道腹腔镜取石术,患者取侧斜卧位,脐缘两侧及健侧缘穿刺置入3个Trocar,从脐健侧缘的通道置入观察镜,目前采用的方法,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,切开输尿管,游离取出结石,放置双J管,缝合输尿管,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,操作过程,术后切口,光电一体、可弯,可弯器械,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,操作器械的重要性,E-NOTES比常规腹腔镜手术难度大,开展早期应该谨慎行事，选择比较容易操作的病例。积累一定经验后逐步扩大手术范围,有困难时应及时中转常规腹腔镜手术,可能增加潜在的腹腔内并发症,腹部手术史、腹腔粘连及脐疝等为手术相对禁忌,美容效果比,单孔后腹腔镜切开取石术,更佳,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,经阴道NOTES辅助腹腔镜无功能肾切除术,脐缘2个套管，使用普通腹腔镜,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,经阴道NOTES辅助腹腔镜无功能肾切除术,脐缘1个套管，使用四方向镜,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,经阴道NOTES辅助腹腔镜无功能肾切除术,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,经阴道NOTES辅助腹腔镜无功能肾切除术,术后脐缘及阴道后穹窿切口愈合良好,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,经阴道纯NOTES无功能肾切除术,Pure NOTES,KUB,CT,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,脐部无切口及套管,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,结语,在,ESWL、URL、PCNL得到广泛应用的今天，腹腔镜技术在泌尿系结石的治疗中仍占有一席之地,作为开放手术的替代治疗方法，与开放手术相比，其微创优势明显且效果相当,与其它腔内治疗方法相比，结石取尽率高，可同期治疗并发的泌尿系疾病,但适应证较窄，一般不作为尿路结石治疗的首选,目前尚不能成为上尿路结石治疗的标准手段,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用价值,结语,同时还要考虑,医院的设备条件,医师的技术水平及经验,患者的具体情况和治疗意愿乃至治疗环境,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用价值,治疗方法选择的原那么：相对安全、有效、创伤小,综合评价，以病人为中心，作出有利于患者的最正确选择,赣南医学院第一附属医院泌尿外科,江西省尿路结石现代治疗中心,谢谢！,严重患者发生急性糜烂性胃炎的病理机制可能为胃粘膜屏障功能减弱。胃粘膜的血流减少和可能伴有的酸分泌增加(如烧伤，中枢神经系统创伤和败血症)可促进粘膜炎症和溃疡的形成。,症状、体征和诊断：通常，患者可能因为病情太重而说不清胃部症状，即使症状存在，常是轻度的和非特异性的。首发的明显体征常为在鼻胃吸引时出现血液，一般发生在严重应激反应的最初25天内。,内镜检查可明确诊断，某些患者(如烧伤，休克和败血症)在急性损伤12小时内可发生急性糜烂。病灶多从胃底部开始，呈瘀点或瘀斑，逐渐融合成220mm不规那么的小溃疡，出血极为少见，组织学病变局限于粘膜，经处理或除去应激后可迅速愈合。病灶可继续发展，累及粘膜下层，甚至穿透浆膜，更为常见的是胃底部发生多处出血，胃窦部也可被累及。头部损伤与其他情况不同，此时胃酸分泌不是减少，而是增加，病灶(Cushing溃疡)可为孤立，也可累及十二指肠。,预防和治疗：据报道，患者一旦发生严重出血(约见重症监护病房患者的2%)，死亡率可达60%以上。大量输血会进一步削弱止血。虽然各种手术和非手术方法如抗分泌的溃疡药物，血管收缩剂，血管造影技术(如动脉栓塞)，内镜下凝固疗法已被采用，但效果并不理想。除全胃切除外，其他手术后的继续出血是常见的，且死亡率与内科治疗相同。 主体部分要一一列出准备开展的工作(学习)、任务，并提出步骤、方法、措施、要求。这 是计划最重要的内容，也是篇幅最大的一部分。通常主体部分由于内容繁多，需要分层、分 条撰写。常见的结构形式为：用“一、二、三的序码分层次，用“(一)、(二)、 (三)加“123的序码分条款。具体如何分层递进，依内容的多少及其 内在的逻辑性而定，可参考后附例文。,3结尾,结尾可以用来提出希望、发出号召、展望前景、明确执行要求等，也可以在条款之后就结束 全文，不写专门的结尾部分。 所以让人看明白为什么要这么去做这件事情，就是策划要做的事情。,精品课件文档,本文档下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。,