急性心衰诊治规范及流程

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性心力衰竭诊治规范及流程,2014年对急性心力衰竭的定义,急性心力衰竭及慢性心力衰竭是相对的,急性心力衰竭常常发展为慢性心力衰竭,慢性心力衰竭常常出现急性失代偿,心力衰竭症状体征快速出现/变化需要紧急治疗,可以是新发心力衰竭，或是慢性心力衰竭的恶化,症状或体征的迅速恶化，需要紧急治疗，如急性肺水肿,急性心力衰竭可以引发多种心血管或非心血管疾病,心衰-中国流行病学,出处：中国心力衰竭流行病学调查及其患病率, 中华心血管病杂志, 2003年, 31(1): 3-6.,我国成年人心衰的总体患病率为0.9%,目前35岁至74岁成年人中约有400万心衰患者,急性心衰的流行病学,20年中，冠心病和高血压病分别从36.8%和8.0%增至45.6%和12.9%，而风湿性心脏病则从34.4%降至18.6%,入院时心功能以级居多（42.5%43.7%），此类住院患者基本为慢性心衰的急性加重,急性左心衰竭的常见病因,1. 慢性心衰急性加重,2. 急性心肌坏死和（或）损伤,(1)急性冠状动脉综合征,(2)急性重症心肌炎,(3)围产期心肌病,(4)药物所致的心肌损伤及坏死，如抗肿瘤药物和毒物,急性左心衰竭的常见病因,3. 急性血流动力学障碍,(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重,(2)高血压危象,(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄,(4)主动脉夹层,(5)心包压塞,(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高 血压,急性左心衰竭的诱发因素,(1)慢性心衰药物治疗缺乏依从性,(2)心脏容量超负荷,(3)严重感染，尤其肺炎和败血症,(4)严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张及波动,(5)大手术后,(6)肾功能减退,(7)严重心律失常如：室速、室颤、房颤或房扑伴快速心室率、室上性心动过速以及严重的心动过缓,急性心衰的临床分类,急性左心衰竭,（1）慢性心衰急性失代偿,（2）急性冠状动脉综合征,（3）高血压急症,（4）急性心瓣膜功能障碍,（5）急性重症心肌炎和围生期心肌病,（6）严重心律失常,根据急性心衰的病因、血流动力学及临床特征作出分类,急性心衰的临床分类,2、急性右心衰竭,（1）高心排血量综合征,（2）严重肾脏疾病（心肾综合征）,（3）严重肺动脉高压,（4）大面积肺栓塞,急性左心衰竭的临床特点,临床急症,需准确评估、诊断和紧急处理,病情危重,如为病程晚期，又有急性发作，常进展为、多脏器功能衰竭和死亡,病因多样,包括冠心病、心肌病、心肌炎、急性瓣膜病，心包病、高血压甚至肺栓塞，需认真鉴别,治疗困难,如已合并多脏器功能衰竭，则治疗效果欠佳，需认真分析，调整方案,急性左心衰竭的临床表现,早期表现：原因不明的疲乏或运动耐力明显降低，以及心率增加,15,20,次，可能是左心功能降低的最早期征兆,急性肺水肿：突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达,30-50,次；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；心率快，心尖部常可闻及,S3,；两肺满布湿啰音和哮鸣音,急性左心衰竭的临床表现,心源性休克：,持续低血压，90 以下，或原有高血压患者收缩压降幅60 ，且持续30 以上,组织低灌注:皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹； 心动过速110次；尿量显著减少甚至无尿；意识障碍、意识模糊甚至昏迷,血流动力学障碍：18 ，2.2 L,1,2,急性左心衰竭严重程度分级,分级：适用一般的门诊和住院患者,级：患者有心脏病，但日常活动量不受限制,级：中等以上体力活动出现症状,级：轻体力活动即出现症状。,级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状,急性左心衰竭严重程度分级,分 级,症状及体征,级,无心衰,级,有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血,级,严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下1/2）,级,心原性休克、低血压（收缩压90 ）、紫绀、出汗、少尿,分级：适用于急性心肌梗死患者,急性左心衰竭严重程度分级,分级,（）,（1）,组织灌注状态,级,18,36.7,无肺淤血，无组织灌注不良,级,18,36.7,有肺淤血,级,18,36.7,无肺淤血，有组织灌注不良,级,18,36.7,有肺淤血，有组织灌注不良,分级：适用于有血流动力学监测条件的病房、手术室内，其中即心脏指数及旧制单位换算关系为除以16.67,急性左心衰竭的实验室和辅助检查,常规实验室检查,心电图,胸部,X,线检查,超声心动图,动脉血气分析,心肌坏死标志物：心肌肌钙蛋白,T,或,I,（或）、 肌红蛋白、 肌酸磷酸激酶同工酶（）,心钠素 （）,的产生,Pre-Pro-BNP,1-134,（前脑利钠肽）,2,6-,氨基信号序列,NT-proBNP,1-76,BNP,77-108,Pro-BNP,1-108,（脑利钠肽原）,t,1/2,= 18,分钟,室壁张力增加,t,1/2,= 60-120,分钟,有生理活性,无生理活性,心衰客观指标- 的意义和诊断界值,（1）心衰的诊断和鉴别诊断：100 或400 ，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%；400 或1500 ，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%。急诊就医的明显气急患者，如水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性,（2）心衰的危险分层,（3）评估心衰的预后,急性左心衰竭的监测方法,（一）无创性监测,急性心衰患者均需用床边监护仪持续测量体温、心率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度等（推荐强度类，证据强度B级）,（二）血流动力学监测,（1）床边漂浮导管：测定主要的血流动力学指标（推荐强度类，证据强度B级）,（2）外周动脉插管：持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查（推荐强度a类，证据强度B级）,（3）肺动脉插管：对于病情复杂、合并心脏或肺部疾病者、其他检查难以确定时，可用来鉴别心原性或非心原性（例如肺原性）病因；对于病情极其严重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流动力学信息（推荐强度a类，证据强度B级）,急性心衰诊断和评估要点,根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种检查作出急性心衰的诊断、临床评估、病情分级、严重程度和预后,常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心原性休克,对急性左心衰竭的诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值,急性心力衰竭的治疗,治疗目标,1缓解各种严重症状,2稳定血流动力学状态，维持收缩压90,3保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害,4控制基础病因和矫治引起心衰的诱因,5降低死亡危险，改善近期和远期预后,急性心力衰竭的药物治疗原则,利尿、扩血管、强心，拮抗神经内分泌,强心：洋地黄、儿茶酚胺、磷酸二脂酶抑制剂,去容量：严格控制水入量（适当限盐）+利尿剂,去负荷：血管（活性）扩张药物,去神经分泌激活： （有去负荷作用+改善预后）,神经-激素平衡调节系统,病理状态下,爆发式合成，迅速被诱导表达，外周清除受体下调；,心脏泵血功能下降，缩血管神经激素系统激活，心室充盈压升高，进一步刺激心肌细胞合成释放,可及缩血管神经激素系统形成对抗性调节，制衡过度应激反应，保护心脏,缩血管-抗利钠-促增殖系统,扩血管-利尿钠,-,抗增殖系统,BNP,利钠肽,去甲肾上腺素,心衰代偿期,急性失代偿性心衰时，利钠肽系统被“压倒”,心衰的标志就是绝对或相对不足,恰如糖尿病是一种胰岛素绝对或相对不足的疾病,这时候，补充外源性的重组人脑利钠肽（）显得非常重要,. J . 1999;17( 1)3743.,BNP,利钠肽,缩血管-抗利钠系统,扩血管-利尿钠系统,心衰失代偿期,血管紧张素 II,醛固酮,内皮素,加压素,去甲肾上腺素,中国急性心力衰竭诊断和治疗指南,推荐力度a类，B级,国内制剂商品名：新活素（冻干重组人脑利钠肽）,使用方法：先给予负荷剂量1.500，静脉缓慢推注，继以0.00750.0150静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注,疗程一般37d,急性心力衰竭诊断和治疗指南 中华心血管病杂志2015年3期,急性右心衰竭的治疗,右心室梗死所致急性右心衰竭,1.扩容治疗,2.禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，以避免进一步降低右心室充盈压,3.如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，则不宜盲目扩容，防止造成急性肺水肿,如合并严重左心室功能障碍和升高，考虑主动脉内球囊反搏（）治疗,急性右心衰竭的治疗,急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭,1.止痛,2.吸氧,3.溶栓治疗,4.经内科治疗无效的危重患者（如休克），若经肺动脉造影证实为肺总动脉或其较大分支内栓塞，可作介入治疗，必要时可在体外循环下紧急早期切开肺动脉摘除栓子,急性右心衰竭的治疗,右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭,主要应用利尿剂，减轻水肿，但要防止过度利尿造成心排血量减少,肺源性心脏病合并的心衰属右心衰竭，其急性加重可视为一种特殊类型的急性右心衰竭，亦应按该病的相应指南治疗,非药物治疗,（一）主动脉内球囊反搏（）,适应证：,（,1,）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物治疗纠正,(2,）伴血流动力学障碍,(,如机械并发症）的严重冠心病,(3,）心肌缺血伴顽固性肺水肿,心脏收缩前一瞬间（主动脉开放时），球囊放气，降低主动脉内舒张末压，减少左心室做功，降低后负荷，减少心肌耗氧,心脏舒张前一瞬间（主动脉关闭时），球囊充气，增加舒张期冠脉灌注压力，增加心肌供氧,的原理,非药物治疗,（二）机械通气,1,无创呼吸机辅助通气,型或,型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正时应及早应用，主要用于呼吸频率,25,次、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者,2,气道插管和人工机械通气,心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者,非药物治疗,（三）血液净化治疗,出现下列情况之一时可以考虑采用：,（1）高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗,（2）低钠血症（血钠110 ）且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等,（3）肾功能进行性减退，血肌酐500或符合急性血液透析指征的其他情况,（推荐强度a类，证据强度B级）,急性心衰治疗要点,确诊后即应采用规范的处理流程，先进行初始治疗，包括经鼻导管或面罩吸氧，静脉给予吗啡、襻利尿剂、毛花甙C、氨茶碱等,初始治疗仍不能缓解病情的严重患者应做进一步治疗，可根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药、血管扩张药和缩血管药,病情严重或有血压持续降低（90 ）甚至心原性休克者，应在血流动力学监测下进行治疗，并酌情采用各种非药物治疗方法包括、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术,急性心衰治疗要点,的动态测定有助于指导急性心衰的治疗，其水平在治疗后仍居高不下者，提示预后差，需进一步加强治疗；治疗后其水平降低且降幅30%，提示治疗有效，预后较好,要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因,评估心力衰竭预后的指标,哪些因素提示心力衰竭预后不良？,伴随疾病：老年、冠心病、猝死复苏后、依从性差、肾功能不全、糖尿病、贫血、抑郁症,体征：低血压、 级、曾因心力衰竭住院、心动过速、肺部罗音、主动脉狭窄、体重指数过低、睡眠呼吸障碍,电生理：心动过速、有Q波、宽、左室肥厚、复杂室性心律失常、心率变异小、房颤、T波改变,化验：升高、低钠血症、肌钙蛋白升高、神经内分泌因子激活、肌酐升高、胆红素升高、贫血、尿酸升高,影像学检查：降低、左室容量增加、心排指数降低、左室灌注压升高、肺动脉高压、右室功能受损,2014年心力衰竭指南,谢 谢,36,