急性心肌梗死处理措施及冠心病二级预防

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,北京力生心血管健康基金会,中国心血管基层医师培训,中国心血管基层医师培训,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,北京力生心血管健康基金会,中国心血管基层医师培训,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中国心血管基层医师培训,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中国心血管基层医师培训,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ACTIVE基层医师培训项目指定培训教材,急性心肌梗死的处理措施及,冠心病的二级预防,2,冠心病急性心肌梗死诊治,1,冠心病的二级预防及分期,3,病例讨论,4,目录,冠心病概述,冠心病及缺血性心脏病,冠状动脉性心脏病(Coronary Heart Disease)：简称冠心病，也称为缺血性心脏病（Ischemic Heart Disease，IHD),是由于冠脉循环改变引起冠脉血流和心肌需求之间不平衡而导致的心肌缺血或损害,包括,冠状动脉粥样硬化性心脏病,定义：是冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血缺氧或坏死引起的心脏病,AS进展期,稳定型,心绞痛,斑块破裂,ACS,猝死,破裂斑块修复,ACS后,PCI/CABG术后,Peter Libby, Circulation 2001;104;365-372,斑块形成,高血压合并促AS因子,冠状动脉粥样硬化性心脏病-病理生理机制(Coronary Atherosclerotic Heart Disease),纤维帽,+,脂核,斑块结构,易损斑块,“ 活火山”,血栓倾向高ACS,稳定斑块,“ 休眠火山”,稳定型心绞痛,斑块类型,冠心病分类,急性冠脉综合征,不稳定性,心绞痛,急性心梗,冠心病发展和转归,依照心肌供血障碍发生速度、范围和程度,防治-冠心病的危险因素,新的危险因素,控制危险因素的临床益处,降低总死亡率,降低引发的心脏事件,减少血管重建术,减少住院,改善生活质量,冠心病预防,原始预防或“零”级预防：阻止危险因素的发生和建立可以从源头上预防疾病的发生,防治结合,临床治疗,主动服务,坐等患者,Primordial Prevention,零级预防,转变传统诊疗理念,冠心病预防,针对具有冠心病危险因素但尚无明确临床症状者的心血管风险评估、管理和干预，预防心血管事件，减少群体发病率,合理饮食,适量,运动,减轻生活压力,注意体重,戒烟限酒,合理膳食,减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸、胆固醇摄入,增加蔬菜、水果、豆类、谷类纤维素摄入,限钠限酒,50%,mortality,尼古丁替代疗法,药物干预疗法,避免被动吸烟,Wilson K, et al. Arch Intern Med. 2000;160:93944.,Thomson CC. Prog Cardiovasc Dis. 2003;45:45979.,戒 烟,规律运动,有氧运动：30-40 min/d, Tiw-Qiw,快步走、慢跑、游泳、爬山、球类运动,控制体重,BMI: 18.5-24.9 kg/m2,腰围:女性35 英寸(89 cm), 男性40 英寸 (102 cm),控制血压,140/90 mm Hg,初始先予-受体阻断剂和/或 ACEI, 酌情联合其他药物,血糖控制,FPG6.7mmol/L,PPG 9-10mmol/L,HbA1c 7%,1,冠心病急性心肌梗死诊治,2,冠心病的二级预防及分期,3,病例讨论,4,冠心病概述,目 录,急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）,由心肌的急性严重缺血甚至坏死导致的一系列疾病谱组成,共同病理基础为冠脉斑块破裂、表面破损或出现裂纹、继而引发不同程度的血栓形成和远端血管栓塞，引起冠状动脉完全或不完全阻塞,不稳定型心绞痛,NSTEMI,STEMI,心源性,休克,不同的ACS的特点和区别,ACS的诊断（Diagnosis）流程,就诊,现场诊断,ECG改变,生化标记物,最终诊断,缺血性不适,急性冠脉综合征,非ST段抬高,ST段抬高,NQMI,QMI,UAP,白（灰）血栓,非完全闭塞,红血栓,完全闭塞,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）,定义：在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重、持久地急性缺血导致心肌坏死。,2 型：供血不平衡性心肌梗死,3 型：猝死型心肌梗死,4a 型：PCI 相关性心肌梗死,5 型：CABG 相关性心肌梗死,1 型：自发性心 肌梗死,4b 型：支架内血栓相关性心肌梗死,心肌梗死分型,诊断依据,临床表现,特征性心电图改变，动态演变,心肌酶、肌钙蛋白改变及演变,AMI的鉴别诊断,心绞痛,急性心包炎,急性肺动脉栓塞,- SIQIIITIII 、D-Dimer、UCG、血气分析,急腹症,- 胰腺炎 胆囊炎 消化性溃疡穿孔,主动脉夹层动脉瘤,心肌病,AMI的治疗原则,原则：尽早开通梗死相关血管，挽救濒死心肌,一般治疗：卧床、吸氧、监护（ECG+生命体征）、建立静脉通道,尽早实施早期再灌注治疗：溶栓/PCI,尽早开始抗血小板治疗：阿司匹林+替格瑞洛/氯吡格雷/普拉格雷,抗凝：LMWH、UFH、比伐卢定,受体阻断剂+ACEI/ARB：无禁忌症者立即用,镇静止痛：吗啡、硝酸酯类,STEMI的再灌注治疗,2012.12.17, ACCF/AHA 更新了STEMI指南，并于2013年1月刊登在JACC & Circulation,STEMI治疗重点,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,强调“总缺血时间”的概念，尽快开通罪犯血管！,STEMI治疗的国家行动,心肌梗死发生后医疗系统快速启动,重点是对患者尽快实施再灌注治疗,STEMI治疗-总缺血时间,总缺血时间,出现症状,急救系统,医院,患者相关延迟,快速启动,EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG,直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间90分钟,快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间,90,430,/5176 (8.3) 1.86(1.36-2.54),回顾性队列研究；入选ACTION注册研究中，2007年1月至2010年3月转运至298个中心行直接PCI的14,821例STEMI患者,DIDO时间小于30分钟提高生存率,提高进门至器械（Door-to-Device）时间的关键步骤,1. 在急救车运送患者至医院的途中行院前ECG，以启动PCI团队,2. 急诊科医生启动PCI团队,3. 给介入医生打电话，以启动PCI团队,4. 介入团队在被呼叫后20分钟内到达导管室,5. 给予STEMI治疗团队及时的数据反馈和分析,J Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140,缩短院内延迟时间措施,PCI,溶栓,STEMI再灌注治疗方法,JAMA 2006;296:1749-1756.,瑞典注册研究,(RIKS-HIA),直接PCI（PPCI） vs 溶栓,PCI：死亡和再梗率溶栓,STEMI欲行再灌注治疗患者,初诊于可行PCI医院,初诊于不能行PCI医院*,*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间,DIDO时间30分钟,至导管室行直接,PCI,FMC-,器械时间,90,分钟,（推荐,I,证据级别,A,）,至导管室行直接,PCI,FMC-,器械时间越快越好，且,120,分钟,（推荐,I,证据级别,A,）,若,FMC-,器械时间,120,分钟，,30,分钟内给予,溶栓药物,（推荐,I,证据级别,B,）,再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行,PCI,医院,(,推荐,IIa,证据级别,B),3-24,小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗,(,推荐,IIa,证据级别,B),冠脉造影诊断,药物治疗,PCI,CABG,J Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140,再灌注治疗决策-以时间为基础,冠心病介入治疗的即刻疗效,STEMI患者PPCI指征,直接PCI是优选再灌注治疗措施,推荐类别,证据级别,缺血症状发生12小时,I,A,缺血症状发生12小时，存在溶栓禁忌（无论转运延迟时间）,I,B,心源性休克或急性严重心力衰竭（无论发生心肌梗死时间）,I,B,症状发生后1224小时仍存在持续缺血证据,IIa,B,无血流动力学障碍患者行直接PCI同时干预非梗死相关血管,III：有害,B,J Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140,STEMI的药物治疗,动脉血栓形成,静脉血栓形成,高流速、高度依赖血小板,低流速、对血小板依赖度很低,动静脉血栓密码,推荐类别,证据级别,术前负荷量162-325 mg,I,B,维持量81-325 mg/d（终生）,I,A,81 mg为优选维持剂量*,IIa,B,J Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140,PPCI患者抗血小板治疗-阿司匹林,推荐类别,证据级别,负荷剂量,氯吡格雷：600 mg尽早或PCI时,I,B,J Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140,P2Y12受体阻滞剂-负荷剂量,J Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140,COR,LOE,维持剂量,BMS或DES置入后：持续服用1年,氯吡格雷：75 mg/d,I,B,DES置入后,氯吡格雷1年后继续服用,IIb,C,P2Y12受体阻滞剂-维持剂量,静脉GP IIb/IIIa受体拮抗剂及UFH联用,推荐类别,证据级别,阿昔单抗：0.25-mg/kg 静脉推注，随后0.125 mcg/kg/min(最大10 mcg/min)维持,IIa,A,替罗非班：25-mcg/kg 静脉推注，随后0.15 mcg/kg/min维持,IIa,B,在CrCl30 ml/min患者，剂量减半,依替巴肽：（两次推注）：180-mcg/kg 静脉推注，后2 mcg/kg/min维持；第二次180-mcg/kg推注为首次推注后10分钟,IIa,B,在CrCl50 ml/min患者，剂量减半,避免在透析患者中使用,在导管室前给予静脉GP IIb/IIIa受体拮抗剂,IIb,B,冠状动脉内阿昔单抗：0.25-mg/kg 静脉推注,IIb,B,J Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140,GP IIb/IIIa受体拮抗剂,抗凝治疗,推荐类别,证据级别,UFH,如果计划应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂:50-70 U/kg静脉推注以获得治疗ACT*,I,C,如果不应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂:70-100 U/kg静脉推注以获得治疗ACT#,I,C,比伐卢定：0.75 mg/kg静脉推注，随后1.75 mg/kg/h维持，无论是否应用UFH。需要时，可再给予0.3 mg/kg/h静脉推注,若CrCl120分钟，符合以下情况可行溶栓治疗,推荐类别,证据级别,缺血症状12小时,I,A,症状发生后12-24小时仍存在持续缺血证据或血流动力学不稳定,IIa,C,ST段压低，除非高度怀疑存在后壁心肌梗死或同时存在aVR导联ST段抬高,III:有害,B,J Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140,溶栓治疗指征,溶栓治疗用药-尿激酶以及其他,溶栓治疗,推荐类别,证据级别,普通肝素,按体重静脉用药持续48h或直至血运重建，APTT维持在 1.5-2.0倍,I,C,依诺肝素,按年龄、体重、肌酐清除率静脉弹丸式给药后继之以皮下注射维持至少 8天或直至血运重建,I,A,磺达肝癸钠,如ClCr30 mL/min，静脉弹丸式注射继之皮下注射，维持至少 8天或直至血运重建,I,B,J Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140,溶栓治疗患者的抗凝治疗,推荐类别,证据级别,心源性休克或急性重度心力衰竭,I,B,出院前非侵入性缺血评估为中高危患者,I,C,自发性或轻微活动诱发心肌缺血,I,C,溶栓失败或溶栓后再闭塞（尽快）,IIa,B,溶栓成功后稳定*患者，理想时间为3-24小时,IIa,B,溶栓成功24小时后稳定*患者,IIb,B,心肌梗死24小时后稳定患者，对完全闭塞的梗死动脉行延迟PCI,III：无获益,B,*临床稳定定义为：无心脏低排量、低血压、持续心动过速、明显的休克、高位室性或症状性室上性心动过速和自发缺血症状,J Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140,溶栓后或未接受再灌注治疗患者-梗死相关动脉的PCI指征,STEMI患者行急诊CABG的指征,推荐类别,证据级别,如果冠脉情况不能行PCI，且患者存在持续或复发缺血症状、心源性休克、重度心力衰竭或其他高危特征,I,B,在行机械性修补术时，可对STEMI患者行CABG,I,B,需要急诊CABG的患者，如果存在血流动力学不稳定，可应用机械性循环辅助装置,IIa,B,不能行PCI或溶栓治疗的STEMI患者，无心源性休克，若症状发生6小时内可考虑行急诊CABG,IIb,C,J Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140,急诊CABG指征,J Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140,急诊CABG-抗血小板药物停药规则,行急诊CABG患者的抗血小板药物停药时间,推荐类别,证据级别,急诊CABG前不需停用阿司匹林,I,C,如果可能，行体外循环下CABG的患者，氯吡格雷至少需停药24小时,I,B,短效GPIIb/IIIa（依替巴肽和替罗非班）至少停用2-4小时,I,B,阿昔单抗至少停用12小时,I,B,在停用氯吡格雷24小时内，可考虑行非体外循环下CABG，特别是当再血管化获益大于出血风险时,IIb,B,氯吡格雷停药5天内可考虑行CABG，特别是当再血管化获益大于出血风险时,IIb,C,2012 ESC STEMI指南-他汀的应用,无论基线LDL-C水平，所有STEMI患者均应使用强化他汀治疗,STEMI患者应于就诊后尽早检测空腹血脂,I,C,所有无禁忌症的STEMI患者，无论基线胆固醇水平，应于入院后早期开始并持续大剂量他汀治疗,I,A,他汀治疗后4-6周再次检测LDL-C水平，评估是否达到1.8mmol/L（70mg/dl）的治疗目标,IIa,C,2012 ESC STEMI,无论基线LDL-C水平，所有STEMI患者均应使用强化他汀治疗,所有无禁忌症的STEMI患者应启动或持续高强度他汀治疗,I,B,获得STEMI患者的空腹血脂参数是合理的，最好在入院后24h内获得,IIa,C,2013 ACCF/AHA STEMI,目前证实唯有阿托伐他汀,80mg/d,可减少,ACS,患者死亡及缺血事件发生,2013 ACCF/AHA STEMI指南-他汀的应用,他汀早期/快速获益及其多效性有关,Adapted from Ray KK et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1425-1433.,抑制,抑制,抑制,抑制,抑制,他汀,肝脏,胆固醇,合成,血栓,脂核,他汀,STEMI患者心源性休克的治疗建议,推荐类别,证据级别,无论MI发生时间，STEMI泵衰竭引起的心源性休克患者应行紧急血运重建（PCI或CABG）,I,B,如无禁忌症，无法行PCI或CABG的STEMI合并心源性休克患者应予溶栓治疗,I,B,药物治疗不能立刻稳定病情的STEMI心源性休克患者可以考虑IABP植入,IIa,B,难治性心源性休克患者可考虑左室辅助装置植入,IIb,C,J Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140,心源性休克的指南建议,心源性休克的基本治疗,NSTEMI治疗,抗栓不溶栓,其余治疗原则同STEMI,NSTEMI :早期危险分层,*Granger CB, et al. Arch intern Med. 2003;163:2345-2353.,*Eagle K, at al. JAMA. 2004;291:2727-2733.,1,冠心病急性心肌梗死诊治,3,冠心病的二级预防及分期,2,病例讨论,4,冠心病概述,目 录,冠心病二级预防,定义：指对已经发生了冠心病的患者早发现、早诊断、早治疗,目的是改善症状、防止病情进展、改善预后，防止不良心血管事件的发生和心功能恶化,主要措施有两个,可靠持续的药物治疗,加强出院后用药管理-降低心梗后患者死亡率,（年）,（%）,药物治疗管理计划的实施，,使患者服药率升高至90%以上,Ann Intern Med. 2004;141:446-453.,非随机前后对照研究，实施药物治疗管理计划前（19961998年）住院患者及管理计划实施后（19992002年）住院患者比较，患者随访1年,药物治疗管理计划：建立住院患者数据库；出院后，随访团队对每一位患者随访，记录其用药情况；将用药情况输入数据库；根据数据库记录了解是否停用药物；恢复应该服用的药物,药物治疗管理计划使心梗后患者30天死亡率开始降低，1年死亡率持续降低,RRR 14%,RRR 21%,AHA/ACC2013指南-将出院后管理作为最重要推荐之一,出院后管理需要院内、院外医疗系统、患者等多方配合,推荐类别,证据级别,所有STEMI患者出院后均应有系统的疾病管理方案，以预防再次住院,I,B,所有STEMI患者行以运动为基础的心脏康复治疗,I,B,制定清楚、详细和以循证医学为基础的疾病管理方案，包括：提高患者二级预防药物的依从性、健康管理团队定期随访、合理的饮食和体力活动等,I,C,所有STEMI患者均鼓励戒烟，并避免吸入二手烟,I,A,J Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140,药物,并发症治疗,随访,患者/家庭教育,抗栓治疗,超重/肥胖,心血管医生,MI后管理方案,受体阻滞剂,血脂,初级保健医生,识别MI症状,RAAS抑制剂,高血压,高年资护士/医师助理,需紧急呼叫急救系统的症状和体征,他汀,糖尿病,其他相关医学专业人员,CPR培训,体力活动/心脏康复,心衰,电子健康记录,危险评估和预后,体力活动,心律失常/心律失常风险,流感疫苗接种,Advanced directives,心肺适能,心理社会因素,社会经济因素,社交网络/社会隔绝,危险因素/生活方式干预,性生活,医保覆盖,戒烟,性别相关问题,可获得诊疗,饮食/营养,抑郁、紧张、焦虑等,社会、社区服务,J Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140,系统的STEMI管理方案包含丰富的内容,戒烟降低STEMI患者死亡率近50%,戒烟组,继续吸烟组,OR,(95% CI),研究,死亡,n,总人群,n,率,%,死亡,n,总人群,n,率,%,Mulcahy,13,89,15,23,101,23,0.59(0.29-1.22),Sparrow,10,56,18,40,139,29,0.57(0.28-1.15),Salonen,26,221,12,60,302,20,0.56(0.35-0.89),Rodda,37,550,7,29,368,8,0.84(0.50-1.40),Aberg,97,542,18,126,441,29,0.54(0.40-0.73),Perkin,9,52,17,30,67,45,0.29(0.13-0.63),Johansson,14,81,17,27,75,36,0.38(0.19-0.78),Burr,27,665,4,41,521,8,0.49(0.30-0.81),Hedback,31,83,37,40,74,54,0.51(0.27-0.96),Tofler,25,311,8,65,391,17,0.46(0.30-0.72),Herlitz,20,115,17,32,102,31,0.47(0.25-0.87),Greenwood,64,396,16,29,136,21,0.70(0.42-1.17),总OR(95%),0.54(0.46-0.62),Arch Intern Med. 2000; 160: 939-44.,纳入12项队列研究，共5878例心梗患者的荟萃分析，平均随访4.8年,ACS或接受PCI治疗的患者，需联合使用阿司匹林100mgd 和氯吡格雷75mgd治疗12个月,抗血小板药物,阿司匹林最佳剂量100mgd，若不能耐受，可用氯吡格雷75 mgd代替,1-抗血小板药物,2007中国成人血脂异常防指南,高危患者LDL-C2.59mmoL/L，极高危患者LDL-C2.07mmolL注意监测肝酶和肌酶，以及患者用药的依从性,他汀类药物,所有患者均需使用他汀类药物,2-他汀类药物,降脂目标,近期血脂指南及他汀共识，普遍将极高危患者的LDL-C治疗目标设为降至1.8 mmol/L或降幅50%（即“1850”）,阿托伐他汀强化治疗组主要终点下降16%,Cannon CP et al. N Engl J Med 2004;350,0,死亡或主要心血管事件（）,20,25,30,15,10,5,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,随访月数,16,P=0.005,阿托伐他汀,80mg,降至,62 mg/dL,普伐他汀,40mg,降至,95mg/dL,曲线很早就分离，,3,个月,P=0.03,并且获益持续到研究结束,PROVE IT,控制血压14090mmHg,静息心率应控制在55-60次min之间,小剂量开始，个体化,逐级增量,3- 受体阻滞剂和ACEIARB,4-控制危险因素-血糖,5-对症治疗-抗缺血,J Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140,冠心病二级预防,要 求,1,冠心病急性心肌梗死诊治,4,冠心病的康复及二级预防的分期,3,病例讨论,2,冠心病概述,目 录,典型病例,女性，77岁,主诉：慢性胸痛1年余，加重2小时,现病史,1年余间断出现心前区钝痛，多静息时发生，每次持续10min左右，,偶伴心悸，含服硝酸甘油有效， 2小时前饱餐后出现心前区疼痛持续,不能缓解，伴心悸、大汗、喘憋、双上肢麻木乏力，多次含服硝酸甘,油无效,既往史,2型糖尿病，高血压,ECG,外院ECG，cTnT 0.331ng/ml,其他资料,查体：一般可，BP 134/74mmHg，双肺呼吸音清，HR 58bpm，偶可闻及早搏3次/分,血常规：WBC5.59109/L, N67.2%, Hgb 98g/L,PLT155109/L,生化：ALT-148U/L，AST-131U/L，TC-5.7 mmol/L，TG 1.99 mmol/L，LDL-c 4.02 mmol/L, HDL-C0.92 mmol/L,血TnI 0.31ng/ml, CK-MB 32 U/L,血糖：空腹10.1mmol/L, HbA1c 8.2%,UCG,EF68%，左室舒张功能不全,诊断,急性冠脉综合征,ST段抬高型心肌梗死（下壁）,心功能I级（Killip分级）,2型糖尿病,高血压,药物治疗方案,阿司匹林300mg嚼服,氯吡格雷300600mg,受体阻断剂,ACEI,阿托伐他汀首日4080mg后20mgQD维持,尽早急诊冠脉造影,RCA远端完全堵塞,于RCA远端植入2.75*18mm DES支架后RCA远端血流恢复,CAG+PCI,术后长期二级预防,提问,答,疑,